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INTRODUCCIÓN
La comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan comunicó, a finales de diciembre de 2019, 27 casos de neumonía de etiología desconocida, siendo 7 casos graves. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas informaron que esos casos se asociaban a un nuevo virus de la familia Coronaviridae (SARS-CoV-2 o COVID-19). Los casos de neumonía por este virus cada vez eran más numerosos y se fueron extendiendo por diferentes países. Por este motivo, y frente a una situación de emergencia sanitaria, el 11 de marzo la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia mundial1.
Con fecha de 28 de abril de 2020 se notificaron en España 210.773 casos confirmados con el test diagnóstico por PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa), 23.822 (11,3%) fallecidos y 102.548 (48,6%) curados. Los casos que precisaron ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) fueron 10.364 (4,9%), siendo 659 en la Comunidad Valenciana; cuarta Comunidad Autónoma con mayor número de ingresos en UCI, por detrás de Madrid, Cataluña y Andalucía2. En nuestra Área Sanitaria (311.000 habitantes) ingresaron 27 pacientes en UCI3.
En el paciente crítico, aspectos multifactoriales son clave para su abordaje nutricional y sabemos que estancias prolongadas en la UCI se asocian con una mayor morbi-mortalidad4; siendo nuestro objetivo principal evitar la desnutrición y la reducción de masa y funcionalidad del músculo esquelético. Esto puede ocasionar pérdida en la calidad de vida de los pacientes, incluso durante tiempo después de su estancia en las UCI5. El manejo integral de estos pacientes es imprescindible para conseguir su recuperación.
Para unificar criterios de actuación a este nivel, las sociedades Europea (ESPEN)6 y Americana (ASPEN)7 de Nutrición Clínica han elaborado guías de manejo nutricional en pacientes con neumonía por COVID-19. Los principios clave que han desarrollado son:
Inicio del soporte nutricional
Se recomienda iniciar nutrición enteral (NE) en las primeras 24-48 horas de ingreso en UCI. La nutrición parenteral (NP) será una alternativa cuando el paciente no tolere NE o ésta sea insuficiente para alcanzar los requerimientos calóricos específicos en cada paciente.
Vía y método de administración
La primera opción para administrar la NE es por sonda nasogástrica (SNG). En caso de intolerancia, se empleará la vía postpilórica. Se prefiere la administración en infusión continua a la administración en bolus.
Fórmulas de NE, dosis y progresión hasta alcanzar objetivos
Iniciar NE hiperproteica-hipercalórica con fibra a dosis bajas (tróficas) e ir progresando hasta alcanzar dosis completas durante la primera semana (objetivo mínimo de 20 kcal/kg/día). En pacientes con intolerancia gastrointestinal, se debe suspender la NE y considerar el uso de NP; tras la inefectividad de procinéticos.
Situación del paciente y tratamiento concomitante
Si el paciente presenta hipoxemia mantenida y es necesario colocarlo en posición de decúbito prono, no hay contraindicación en la administración de NE. Además, en estos pacientes suelen ser necesarias técnicas de ventilación mecánica y sedación. Uno de los fármacos que se utilizan para ello es el propofol, cuyo contenido en lípidos debe considerarse a la hora de instaurar el soporte nutricional (SN).
A parte de las recomendaciones anteriormente descritas, hay que tener presente el protocolo de tratamiento farmacológico desarrollado a nivel nacional y local para la neumonía por COVID-19. La base del tratamiento para la infección vírica fue hidroxicloroquina8 asociada a ritonavir/lopinavir9. Como segunda línea de tratamiento en pacientes con criterios de neumonía grave se utilizaron fármacos dirigidos en cada una de las fases de la enfermedad, que pueden influir en las decisiones a tomar durante el abordaje nutricional. Dos de los fármacos utilizados son interferón-β (IF-β1b)10 y tocilizumab11. Estos pueden ocasionar como reacción adversa trastornos del metabolismo y de la nutrición12,13. Otro fármaco es remdesivir, actualmente en ensayo clínico y con escasos resultados publicados, por lo que sería conveniente evaluar sus efectos a nivel metabólico14.
Es clave analizar parámetros analíticos que se alteran en casos de infección, pudiendo influir en las actuaciones nutricionales. Uno de ellos es la proteína C reactiva (PCR) que se eleva de forma rápida durante el proceso inflamatorio asociado a diversas situaciones clínicas y que tiene un valor pronóstico clave en pacientes críticos15. Otro de los parámetros son los niveles de linfocitos, que disminuyen en procesos infecciosos y son un indicativo de gravedad de la neumonía por COVID-1916. Además son un marcador de estado nutricional, junto con niveles de proteínas y albúmina, formando parte de varias herramientas de cribado y seguimiento nutricional (CONUT)17.
El objetivo principal de este trabajo es evaluar las actuaciones a nivel nutricional llevadas a cabo en los pacientes ingresados en la UCI de nuestra Área de Salud con diagnóstico de neumonía por COVID-19 y determinar la adherencia a las recomendaciones específicas de las guías clínicas de las sociedades Europea (ESPEN) y Americana (ASPEN) de Nutrición Clínica publicadas en 2020.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo observacional llevado a cabo desde el 01 de marzo al 30 de abril de 2020 en nuestro Departamento de Salud.
Los programas informáticos utilizados para obtener los datos de pacientes fueron IntelliSpace Critical Care and Anesthesia (ICCA®), Kabisoft® y OrionClinic®.
Las variables fueron:
- Criterios poblacionales: edad, género, peso y talla. A partir del peso y talla registrados se calcularon los requerimientos energéticos totales con la ecuación de Harris-Benedict; utilizando el factor de estrés de paciente crítico.
- Criterios de estancia hospitalaria: días desde el ingreso en el hospital hasta el ingreso en UCI, días de estancia en UCI, pacientes que continúan ingresados en UCI, los dados de alta, y los éxitus, al término del estudio.
- Criterios analíticos relacionados con el SN e infección por COVID-19 al ingreso y al alta/éxitus: proteínas totales, albúmina, linfocitos, PCR y triglicéridos (TG).
- Criterios farmacológicos: tratamientos que pueden influir en el estado nutricional (IF-β1b, remdesivir y tocilizumab).
- Criterios de gravedad: pacientes intubados, en posición decúbito prono y/o tratados con propofol y las kcal que aporta.
- Criterios de soporte nutrición enteral (NE): días de administración, características de la composición, uso de procinéticos y vía de administración de NE.
- Criterios de soporte nutricional parenteral (NP): días de administración, volumen de la nutrición y características de su composición (aportes calórico-proteicos y de macro/micronutrientes).
RESULTADOS
27 pacientes fueron ingresados en UCI con diagnóstico de neumonía COVID-19. De ellos 20 recibieron soporte nutricional, siendo seleccionados para el estudio.
La media de edad de los pacientes fue de 62 años (R: 23-79, DE: ±13,2), siendo 5 de ellos menores de 60 años. Un 65% eran hombres. En cuanto al peso y talla se obtuvo una media de 82 kg (R: 50-100, DE: ±17,1), 180 cm (R: 160-180, DE: ±7,8) y un IMC de 20,5 kg/m2 (R: 22-37,1 DE: ±16,8). Los requerimientos energéticos calculados para los pacientes menores de 60 años fueron 1.800 kcal/día y 1.535 kcal/día para los mayores de 60 años.
Se obtuvo una media de 2,5 días (R: 0-19, DE: ±4,5) de hospitalización en planta previo al ingreso en UCI y una estancia en UCI de 17 días (R: 3-26, DE: ±6,9). Al término del estudio, el 15% de los pacientes fueron alta hospitalaria, el 35% permanecen ingresados en sala de hospitalización y el 50% fueron éxitus.
En cuanto a los criterios analíticos se obtuvieron los resultados que se muestran en la tabla 1.
Tabla 1. Valores analíticos medios en pacientes con neumonía por COVID-19 al ingreso, alta y éxitus en UCI
Los tratamientos en segunda línea dirigidos para la infección por COVID-19 susceptibles de influir en el estado nutricional utilizados son: IF-β1b en el 40% de nuestros pacientes (pauta de 250 mcg/48 horas), remdesivir en el 10% (pauta de 200 mg/día el primer día seguido de 100 mg/día durante 9 días) y tocilizumab en un 30% (pautas de 400 mg dosis única u 800 mg seguidos de 400 mg a las 48 horas). En los pacientes tratados con remdesivir se produjo un aumento de TG de 120 mg/dl desde el ingreso en el hospital hasta el alta/éxitus y en los que recibieron tocilizumamb de 154,5 mg/dl. Con el resto de tratamientos, el aumento de TG fue de 35 mg/dl.
Todos los pacientes fueron intubados durante su ingreso en UCI, para iniciar terapia de ventilación mecánica. El 75% de ellos requirió posición de decúbito prono debido a situaciones de hipoxemia mantenida.
El 100% de pacientes recibieron tratamiento con propofol en infusión continua como parte del tratamiento de sedación, con un aporte medio de 152 kcal/día (R: 43-290, DE: ±83,4).
Un 70% de pacientes precisaron NE + NP y un 30% exclusivamente NE.
El soporte con NE, se administró a todos los pacientes durante una media de 13 días (R: 4-30, DE: ±6,4) por SNG, en infusión continua. En el 45% fue necesario el tratamiento con procinéticos para una mejor tolerancia de la nutrición.
La composición de las fórmulas que se emplearon fueron: en un 5% normocalórica-hiperproteica, en otro 5% normocalórica-normoproteica, en un 15% inmunonutrición hipercalórica (ácidos grasos ω-3) y en un 75% hipercalórica-hiperproteica; siendo un 89% de estas fórmulas con fibra. Se observó una buena adherencia a las recomendaciones de las guías clínicas ESPEN y ASPEN descritas.
La NE aportó 1.045 kcal/día de media (R: 240-2270, DE: ±269,3), siguiendo directrices de las guías clínicas. En los pacientes con NP complementaria a la NE, esta última suponía un aporte medio de 933 kcal/día; mientras que la NE exclusiva supuso un aporte de 1.400 kcal/día.
El soporte con NP, se administró durante 7 días de media (R: 2-18, DE: ±4,1) por vía central en todos los pacientes, con aportes de 1.195 kcal/día (R: 750-1800, DE: ±361,6) y un volumen de 1.340 ml (R: 550-1900, DE: ±404,3).
En un 64% de los pacientes se inició NP por intolerancia a la NE. En este escenario, la NP exclusiva aportaba 1.500 kcal/día. En un 36% de los casos se inició NP complementaria aportando 814 kcal/día de media.
En todos los pacientes se administraron NP con una composición hiperproteica-hipocalórica con las siguientes cantidades de macronutrientes medios/día: 11,8 g de nitrógeno (73,8 g de proteínas), 135 g de glucosa y 45,5 g de lípidos. Todas las nutriciones se suplementaron con polivitaminas y oligoelementos. Estas características están en concordancia con las recomendaciones de las guías ESPEN y ASPEN descritas.
DISCUSIÓN
En nuestro Departamento de Salud el 14% de pacientes ingresados con neumonía por COVID-19 requirieron su ingreso en UCI; un porcentaje menor a la media de España en pacientes entre 60-69 años a fecha de 30 de abril, que era del 32,1%2.
Con respecto a los resultados analíticos, ya conocemos que la linfopenia y el aumento de la PCR están estrechamente relacionados con la severidad de la infección por Coronavirus16. Esta característica se confirma en nuestra serie de pacientes, produciéndose una mejoría de la linfopenia y un descenso de los niveles de PCR, durante el proceso de resolución de la enfermedad.
Todos los pacientes fueron tratados con hidroxicloroquina (400 mg/12 horas día 1 seguidos de 200 mg/12 horas) y ritonavir/lopinavir (200 mg/12 horas). Aunque conocemos el efecto anorexígeno de la hidroxicloroquina y movilizador de grasas de ritonavir/lopinavir, no fue posible valorar diferencias que afectaran al estado nutricional de nuestra serie de pacientes.
Atendiendo a la evolución clínica, a 8 pacientes se les administró IF-β1b pero no se apreciaron variaciones en los criterios analíticos seleccionados en este estudio. En los pacientes tratados con remdesivir, se ha detectado aumento en los niveles de triglicéridos. Los datos actuales de seguridad de este fármaco destacan hipotensión infusional y alteraciones gastrointestinales como efectos adversos más característicos; pero no hacen referencia a ningún tipo de alteraciones metabólicas18. Puesto que es un fármaco en fase de investigación clínica, son necesarios estudios más amplios para asociar el aumento de triglicéridos al tratamiento con remdesivir. En los casos tratados con tocilizumab también se han incrementado los niveles de triglicéridos durante el ingreso en UCI. Este es uno de los efectos adversos a nivel metabólico del fármaco, asociado a su mecanismo de acción inhibitorio de la interleuquina-619.
Antes de iniciar SN hay que considerar que los pacientes críticos requieran pronación si presentan hipoxemia mantenida. Esto no supone ninguna contraindicación para el inicio de la NE, tal como se refleja en las guías clínicas, pero podría ocasionar una peor tolerancia. La pronación en nuestros pacientes coincide generalmente con una disminución de los aportes de NE e inicio de NP. Además, se deben tener en cuenta las calorías no nutricionales aportadas por la medicación empleada en pacientes críticos. El propofol es una fuente de aporte de este tipo de calorías, debido a la presencia de lípidos en su formulación20. Por este motivo, se calcularon las kcal aportadas por el propofol en nuestra serie de pacientes con seguimiento de los niveles de TG a posteriori.
En cuanto al SN, uno de los puntos clave en las guías ASPEN y ESPEN es su inicio durante el primer/segundo día de ingreso en UCI. En consonancia, se introdujo la NE de forma precoz en el manejo de estos pacientes y la NP se inició en aquellos que presentaron intolerancia a la NE o para conseguir requerimientos óptimos.
La indicación de incrementar los aportes de proteínas (1,3 g/kg/día) como una prioridad en el SN en casos de neumonía por COVID-1921, se ha visto reflejada en nuestra serie de pacientes al administrarse nutriciones enterales y parenterales con una composición hiperproteica. Sin embargo, no se alcanzan los aportes recomendados de proteínas/kg/día, produciéndose en las analíticas un aumento de los niveles de proteínas totales tras el ingreso en la UCI, pero sin superar el límite inferior del rango de referencia.
La evidencia disponible indica que los aportes de energía deberían ser mayores que en pacientes no críticos. Para evitar casos de sobrealimentación o de desnutrición se recomiendan entre 20-30 kcal/kg/día21. En nuestra serie de pacientes se alcanzaron los requerimientos mínimos recomendados por las guías clínicas con la administración de nutrición mixta (NE+NP). Sin embargo esto no se consiguió en aquellos que se empleó NE o NP de forma exclusiva, debido a dos limitaciones: la intolerancia que ocasiona la NE cuando se administra a volúmenes elevados y la formulación de la NP con volúmenes reducidos para conseguir un balance neutro de fluidos, necesario en este tipo de pacientes.
Las directrices específicas sobre NE de las guías ESPEN y ASPEN indican como primera opción, considerar la administración por SNG en infusión continua para reducir la exposición del personal sanitario; y seleccionar fórmulas con fibra para una mejor tolerancia gastrointestinal. La pauta recomendada de administración se llevó a cabo en todos nuestros pacientes, al no presentar contraindicaciones; y la recomendación de emplear fórmulas con fibra se siguió en la mayoría de los casos.
Las recomendaciones concretas para la NP están enfocadas a la suplementación con polivitaminas y oligoelementos, ya que en los pacientes con neumonía por COVID-19 esto se ha relacionado con mejores resultados en el proceso infeccioso y mejor respuesta inmunológica22.
Tomando como referencia la evidencia disponible, hay que tener en cuenta las limitaciones de nuestro estudio. La principal es la de ser un estudio retrospectivo de un número reducido de pacientes. Creímos conveniente realizarlo, con el fin de contribuir a la obtención de resultados a todos los niveles de tratamiento de la enfermedad y establecer así recomendaciones específicas. Como esta patología está causada por un virus de etiología desconocida hasta ahora, ha sido necesario realizar actuaciones similares a las establecidas en enfermedades causadas por virus de la misma familia, como el SARS o el MERS. También consideramos clave tener la posibilidad de realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para detectar posibles complicaciones y secuelas a nivel nutricional, entre otras.
CONCLUSIÓN
Atendiendo a los resultados obtenidos en el presente estudio parece confirmarse que la utilización de NE precoz de alta densidad calórico-proteica y la suplementación con NP para alcanzar objetivos energético-proteicos estimados es una opción efectiva.
Es altamente probable que en la mayoría de pacientes críticos con COVID-19 (>70%) requieran soporte nutricional, siendo este una parte del proceso integral del tratamiento de la enfermedad.
Las actuaciones nutricionales realizadas en la práctica coinciden con las guías específicas de ESPEN y ASPEN debiendo adaptarse a cada hospital la traslación de la experiencia.
