REVISIÓN

 

Costes asociados a la desnutrición previa a la enfermedad y la desnutrición relacionada con la enfermedad en ancianos: una revisión sistemática

Cost associated with malnutrition prior to disease and disease-related malnutrition in the elderly: a systematic review

 

 

Isabel Pardo-García^1,2, Elisa Amo-Saus¹, Ana Pilar Martínez Valero² y Francisco Escribano-Sotos^1,2

¹Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales. Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM). Campus Universitario. Albacete.
²Centro de Estudios Sociosanitarios. Universidad de Castilla-La Mancha. Cuenca

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la desnutrición es un problema de salud que afecta en un elevado porcentaje al colectivo de ancianos, ya que los cambios físicos y psicosociales propios de esta etapa de la vida favorecen la aparición de la misma. Además, la población anciana presenta una elevada prevalencia en enfermedades crónicas y patologías agudas que pueden afectar negativamente al estado nutricional, provocando desnutrición relacionada con la enfermedad.
Objetivo: el propósito de esta revisión sistemática fue analizar el coste económico relacionado con la desnutrición en personas mayores y si existen diferencias entre los costes de la desnutrición previa a la enfermedad y la desnutrición relacionada con la enfermedad.
Método: se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Web of Science y Scopus, para el periodo comprendido entre 2000 y 2016.
Resultados: se encontraron un total de 1.001 artículos y, utilizando los criterios de inclusión, se seleccionaron 19. De ellos, once analizaron los costes de la desnutrición previa a la enfermedad; siete, los costes de la desnutrición relacionada con la enfermedad, y uno, ambas situaciones.
Conclusiones: la desnutrición en general incrementa el gasto sanitario debido al aumento de estancias hospitalarias, al mayor número de reingresos y a la mayor demanda de recursos sanitarios. Además, en los estudios analizados, la desnutrición previa a la enfermedad implicó mayores costes que la relacionada con la enfermedad, por lo que sería conveniente establecer políticas de cribado y prevención de la desnutrición en los ancianos.

Palabras clave: Malnutrición. Desnutrición asociada a la enfermedad. Ancianos. Costes. Suplementos nutricionales. Economía de la salud.

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ABSTRACT

Introduction: Malnutrition is a health problem which affects a high percentage of old people since the physical and psychosocial changes common to this period of life favor it in this group. In addition, aging population has a high prevalence of chronic illnesses and acute pathologies which can affect their nutritional state negatively, leading to malnutrition related to illness.
Objective: The aim of this systematic revision was to analyze the economic costs related to malnutrition in old people and to discover whether there were differences between economic costs of pre-existing malnutrition prior to illness and malnutrition because of disease.
Method: A bibliographic search was carried out in the databases of Pubmed, Web of Science and Scopus, for the period between 2000 and 2016.
Results: A total of 1,001 articles were found and 19 were selected using inclusion criteria. Of these, eleven analyzed the costs of pre-existing malnutrition prior to illness, seven analyzed the costs of malnutrition related to illness and one, both situations.
Conclusions: In general, malnutrition increased health costs as a result of hospital admissions, greater number of readmissions and greater demand on health resources. Moreover, in the studies analyzed, pre-existing malnutrition prior to illness implied greater costs than those related to the actual illness; therefore, it would be convenient to establish selection and preventive policies on malnutrition in old people.

Key words: Malnutrition. Disease-associated malnutrition. Elderly. Costs. Nutritional supplements. Health economics.

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Introducción

La desnutrición es un problema de salud que puede tener su origen en la falta de ingesta o en la existencia de otra enfermedad, ya sea aguda o crónica (1,2).

Los ancianos son un colectivo de riesgo de desnutrición debido a los cambios propios de esta etapa de la vida. Estos cambios en la vejez pueden ser físicos, psicológicos y sociales. Entre los cambios físicos se encuentran la disminución del metabolismo basal, de la magra y grasa, provocada en gran parte por el sedentarismo; la disminución del gusto y del olfato, por lo que las comidas se vuelven menos apetecibles; el descenso de las secreciones gástricas, que provoca intolerancia a las grasas y dificulta la absorción de algunos nutrientes como el hierro, el ácido fólico y la vitaminas del grupo B; además de los problemas de masticación y deglución, que dificultan la alimentación. En cuanto a los cambios psicosociales, la deprivación sensorial de la vista y el oído obstaculizan las relaciones sociales y algunas actividades básicas de la vida diaria, por lo que pueden afectar a la disminución de la movilidad y/o impedir realizar la compra o cocinar. En general, estos cambios pueden ocasionar un estado nutricional deficiente en el momento de la hospitalización o episodio agudo, lo que denominamos desnutrición previa a la enfermedad (DPE).

Por otro lado, las personas mayores suelen presentar una elevada prevalencia de enfermedades crónicas como diabetes, dislipemias, hipertensión arterial y obesidad. Junto a estas enfermedades, los ancianos también afrontan, a veces, patologías psiquiátricas, polimedicación (que interfiere en la absorción y metabolismo de algunos nutrientes), iatrogénica medicamentosa y hospitalización, en la cual se establecen ayunos para pruebas diagnósticas y dietas inadecuadas. Todas estas patologías influyen negativamente en el estado nutricional una vez hospitalizado el anciano o después de un episodio agudo, lo que denominamos desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE).

Tanto la desnutrición asociada a los cambios propios del envejecimiento como la relacionada con la existencia previa de enfermedades tienen diferentes consecuencias en términos de salud y económicas. Con respecto a la salud, favorecen la depresión del sistema inmunitario, con lo que aumenta el riesgo de infecciones. Además, influyen en la recuperación de las enfermedades, alargándolas, y por último, disminuyen el consumo de alimentos por pérdida de apetito. Todo ello contribuye a una peor calidad de vida de los ancianos desnutridos y a un aumento de la morbilidad (2). Desde el punto de vista económico, la desnutrición se relaciona con un aumento del uso de los recursos sanitarios, ya que está asociada con una mayor utilización de las consultas de Atención Primaria, retraso en la recuperación de las enfermedades, incremento del tiempo de la estancia hospitalaria, aumento del porcentaje de reingresos y aumento de la morbilidad y mortalidad (1).

Las cifras de la población anciana están aumentando. En España, de acuerdo con los datos publicados en 2016 por el Instituto Nacional de Estadística (3), hay más de 8,6 millones de personas mayores de 65 años, que suponen el 18,7% de la población total, y se estima que el porcentaje aumentará hasta el 25,6% en 2031. Las personas mayores de 65 años son el grupo poblacional que presenta más riesgo de desnutrición. En 2012, según las conclusiones del IX Foro de Debate SENPE, presentaban desnutrición el 50% de los ancianos institucionalizados en residencias de ancianos y entre el 5 y el 8% de los ancianos que vivían en domicilio. En cuanto a los ancianos hospitalizados, presentaban desnutrición el 44% de los ingresados por patología médica y un 65% de los ingresados por patología quirúrgica (4). Sin embargo, su repercusión en la actividad hospitalaria no está bien cuantificada (5). Además, según el estudio Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociados en España (PREDyCES), de los ancianos hospitalizados con más de 70 años presentaban desnutrición el 37%, que son aproximadamente 693.562 ancianos (1).

En los países de la Unión Europea (UE), cerca de 20 millones de personas estaban afectadas por la desnutrición relacionada con la enfermedad, con un coste para los gobiernos de la UE de hasta 120 mil millones de euros al año en 2009 (6). Así pues, tanto en términos de impacto en la salud de los pacientes como en el aumento del consumo o uso de servicios sanitarios, la desnutrición supone un problema para la sociedad e implica un aumento de los costes sanitarios.

Por ello, la valoración del estado nutricional es relevante en la medida en que la detección de los ancianos con riesgo de desnutrición permitiría actuar antes de que la desnutrición esté instaurada, reduciendo sus consecuencias y mejorando el estado de salud de los ancianos, así como su calidad de vida en general (7). No hay consenso en el método utilizado para valorar la desnutrición, de forma que se utiliza una herramienta diferente en cada ámbito (1,8-10).

Se han realizado revisiones previas acerca de los costes asociados a la desnutrición (11-13) pero no se han encontrado revisiones que consideren las diferencias que existen entre los costes de la DPE y la DRE. El objetivo de esta revisión sistemática es analizar el gasto sanitario relacionado con la desnutrición en personas mayores y en los tres ámbitos asistenciales (hospital, residencia de ancianos y personas que viven en sus hogares), así como las diferencias entre los costes asociados a la DPE y la DRE.

 

Método

Para realizar esta revisión sistemática se siguieron los criterios establecidos por la declaración PRISMA. La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo a lo largo del mes de diciembre de 2016 para el periodo comprendido entre 2000 y 2016 tanto en inglés como en español. Se consultaron las siguientes bases de datos: Pubmed, Web of Science y Scopus. La estrategia de búsqueda incluyó los siguientes términos en inglés: cost, malnutrition, desnutrition, undernutrition, malnourished, elderly. Además, se amplió con los siguientes términos en español: coste, malnutrición, desnutrición, malnutrido y anciano.

Tras la primera búsqueda se encontraron 1.001 artículos. Después de eliminar los duplicados, quedaron 828 artículos. Fueron evaluados 114 resúmenes. A continuación, se excluyeron los que no cumplían con los criterios de inclusión (artículos publicados entre 2000 y 2016, que la media de edad fuera superior a los 50 años y que hiciera referencia a costes asociados a la desnutrición) y se analizó el texto completo de 54 artículos. Finalmente, fueron seleccionados 19 artículos para la revisión (Fig. 1).

 

 

Los artículos se clasificaron en dos tipos de estudio dependiendo del momento en que se detecta la desnutrición en el anciano:

- Desnutrición previa a la enfermedad (DPE): si esta viene provocada por problemas relacionados con el envejecimiento, como pérdida de apetito, problemas de disfagia, problemas dentales, problemas gástricos, impedimentos para cocinar dietas variadas, etc., y se les detecta un estado nutricional deficiente cuando son valorados en la admisión hospitalaria, en residencias de ancianos o en centros de Atención Primaria ante un episodio agudo.

- Desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE): si la desnutrición se detecta al alta hospitalaria del anciano o después de pasar un proceso patológico en su domicilio o en residencias de mayores. También se incluyen pacientes con enfermedades crónicas si están relacionadas con el deterioro del estado nutricional.

En todos ellos se analizaron las siguientes dimensiones: el tipo de estudio, los países donde se realizaron los estudios, el ámbito donde se recogieron los datos (hospitales, residencias de ancianos o sus hogares), la edad de los pacientes, el método de valoración nutricional usado y, por último, el coste relacionado con el estado nutricional, diferenciando por duración media del ingreso hospitalario, desnutridos y no desnutridos y suplementos. Con el fin de homogeneizar los costes en los diferentes países se utilizó el CCEMG-EPPI-Centre Cost Converter Tool para convertir los distintos tipos de monedas a euros.

 

Resultados

Los artículos seleccionados para esta revisión fueron 19. Estos se analizaron según el tipo de desnutrición. De ellos, once estudiaron la DPE (1,14-24) y siete, la DRE (8-10,25-28). Solo un trabajo analizó ambas situaciones (1) (Fig. 2). Las tablas I y II muestran los resultados de DPE y DRE, respectivamente.

 

 

Entre los distintos tipos de estudio, dos fueron estudios prospectivos observacionales (14,28), otro fue transversal y observacional (15), mientras que los demás se clasificaron entre análisis coste-efectividad (8,10,17,18,25,27), estudio de casos y controles (1,9,16,19,21,26) y estudios de cohortes (20,22-24).

Los países donde se realizaron las investigaciones fueron: Croacia (25), Países Bajos (8,9,16,18,26), Irlanda (10), España (1,24,28), Reino Unido (14,17,21,27), Estados Unidos (15), Suecia (19), Singapur (20), Francia (22) y Brasil (23). La mayoría de los estudios fueron realizados en Europa y tan solo tres en Estados Unidos, Brasil y Singapur.

Los ámbitos en los que se realizaron los estudios fueron el hospital (1,9,14,15,20,23-25,28), residencias de mayores (18,19) y ancianos que viven en sus hogares o comunidad (17,26). En dos estudios se compararon los tres ámbitos asistenciales (8,27) y cuatro estudios consideraron solo dos de los tres ámbitos (10,16,21,22) (Fig. 3).

La edad de las personas que formaban las muestras era en su mayoría superior a 65 años (10,16-21,25-28), hubo siete artículos en los que la media de edad era mayor de 50 años (8,9,14,17,20,23,24) y uno en el que el 50% de la muestra del estudio eran mayores de 65 años (1).

En cuanto a los métodos de valoración nutricional, los artículos seleccionados usaron Mini Nutritional Assessment (MNA) (9,19,22), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (10,14,27,28), métodos ad-hoc (8,18), parámetros antropométricos (24), Valoración Global Subjetiva (VGS) (20,23) y Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002) (1). También hubo artículos que no referían método de valoración pues la muestra se componía de pacientes con diagnóstico de desnutrición (8,15-17,21,26) (Fig. 3).

Los trabajos que analizaron el coste relacionado con el estado nutricional se agruparon en tres tipos para un mejor análisis: tres analizaron los costes de la malnutrición considerando el total de la muestra (8,10,27); nueve analizaron el coste por paciente y estancia hospitalaria, diferenciando entre normonutridos y desnutridos (1,14,15,17,18,20,24,25); y seis, el coste por paciente e intervención (9,16,19,21,22,26) (Fig. 3).

Los estudios que analizan el coste de la desnutrición considerando el total de la muestra concluyeron que un mal estado nutricional incrementa el gasto sanitario. Los resultados del coste de la desnutrición variaron desde el 2,1% del gasto total en salud en Países Bajos (8) hasta el 10% en Irlanda (10) y Reino Unido (27).

La duración de la estancia hospitalaria en los pacientes desnutridos superó entre 2,3 y 7,7 días a la de los pacientes normonutridos.

También el 47,3% de los estudios analizaron la diferencia del coste por paciente desnutrido y estancia hospitalaria en comparación con sujetos con un estado nutricional óptimo. Los resultados (Fig. 4) muestran que para los pacientes desnutridos el coste se incrementa hasta en un 200% en el caso de Estados Unidos (15).

 

 

Además, el coste del uso de suplementos nutricionales en el tratamiento de la desnutrición fue analizado en cinco artículos (9,16,21,22,26). Dos de ellos encontraron que el gasto por el tratamiento con suplementos nutricionales compensó económicamente con menos tiempo de hospitalización, mejora en el estado nutricional y menor gasto sanitario (22,26). Sin embargo, el resto de los estudios no encontraron que el uso de suplementos nutricionales contribuyera a la disminución del gasto sanitario derivado de la mejora del estado nutricional (9,16,21) (Tabla III).

 

 

Discusión

La desnutrición es un problema de salud que empeora la calidad de vida e incrementa los gastos de la asistencia sanitaria. Esta revisión sistemática ha analizado los costes asociados a la DPE y a la DRE. El interés por el coste sanitario en la desnutrición está aumentando; por ello, diferenciar ambos tipos de desnutrición ayuda a establecer una estrategia de prevención o un tratamiento adecuado cuando la desnutrición ya está instaurada.

Las revisiones sistemáticas previas sobre costes de la malnutrición solo incluyeron países del continente europeo (11-13), mientras que esta revisión consideró el ámbito mundial (15,20,23). En ambos casos los estudios confirmaron que la desnutrición aumenta el gasto sanitario en general, por paciente y/o intervención.

Según De Ulibarri (29), la edad es un factor a tener en cuenta en el análisis de la desnutrición, ya que a medida que aumenta la edad de los pacientes, aumenta el riesgo de desnutrición, por lo que en este trabajo se han seleccionado aquellos artículos cuya muestra incluye a pacientes de más de 50 años.

En cuanto a los métodos de valoración sobre el estado nutricional del paciente, la revisión bibliográfica realizada concluye que no existe consenso, tal y como se refleja en otros trabajos (7,29,30).

La mayoría de los artículos seleccionados abordaron la DPE (1,14-24), que es la causa de complicaciones cuando se desarrollan otras enfermedades, y cómo la DRE contribuye al empeoramiento del estado nutricional (1,8-10,25-28). En ambos tipos de desnutrición, su existencia supuso que la percepción de la calidad de vida de los ancianos desnutridos fuera negativa, considerándolo como una cuestión importante en sus vidas y una mayor demanda de recursos sanitarios al producirse un empeoramiento en la salud.

Estudios previos (29,31) concluyeron que cuando los pacientes presentan desnutrición, la duración media de la estancia hospitalaria aumenta, coincidiendo con los resultados de este trabajo. No obstante, existen diferencias entre la DPE y la DRE. En algunos casos, la DPE supuso triplicar la estancia media de los pacientes hospitalizados (14).

Los ancianos que presentaron desnutrición tuvieron un incremento de los ingresos hospitalarios, así como de la duración de las estancias hospitalarias; se alargó el tiempo de recuperación de las intervenciones quirúrgicas; la rehabilitación al alta fue más lenta que en el caso de un paciente normonutrido, y hubo más reingresos después del alta (2,33), lo que se tradujo en mayores costes sanitarios.

Según Olveira y cols. (32), el uso de suplementos nutricionales fue coste-efectivo en ancianos malnutridos hospitalizados, al igual que en los estudios realizados en Francia (22) y Países Bajos (26). Estos estudios también establecieron que su uso puede ser efectivo en el ámbito ambulatorio y que el uso de estos suplementos puede influir en menos reingresos y estancias hospitalarias más cortas, resultado similar al obtenido en Estados Unidos (33).

En esta revisión se observó que en la DPE los costes son superiores a los originados en la DRE, resultado coincidente con el estudio realizado en Portugal (32). En este sentido, es importante diferenciar ambos tipos de desnutrición y establecer políticas destinadas a su prevención. Goates y cols. (33) señalaron la necesidad de que los gobiernos se involucren y tomen decisiones en el ámbito de los cuidados de la salud, dada su repercusión en el coste sanitario. En su estudio, Lorefält y cols. (19) concluyeron que la educación en alimentación mejoró los problemas de desnutrición. Así pues, se puede indicar que las políticas de prevención y/o intervención precoz en el ámbito de la nutrición contribuyen a disminuir los costes sanitarios, tal y como mostraron estudios realizados en España (29), Estados Unidos (33) y China (34).

Este trabajo tiene algunas limitaciones. Por un lado, los estudios incluidos utilizan diferentes métodos de valoración del estado nutricional, lo que puede suponer diferencias a la hora de analizar los costes y diseñar la intervención. Por otro lado, aunque todos los estudios concluyen que la desnutrición supone un incremento general de los costes sanitarios y que se han homogeneizado a euros, es cierto que los países tienen diferentes niveles de renta, distintos sistemas sanitarios y siguen dietas diferentes, por lo que las diferencias también pueden explicarse, en parte, por estos motivos.

En conclusión, los estudios analizados muestran que la DPE tiene costes superiores a la DRE, por lo que es relevante la detección precoz de la desnutrición para prevenir sus consecuencias tanto en términos de coste económico como de salud. En este sentido, existen diferentes procedimientos para detectar y valorar la desnutrición, pero dado que no hay uno universalmente aceptado, sería conveniente disponer de un test rápido, barato y sencillo de utilizar por los profesionales en el diagnóstico de la desnutrición. Además, su uso en Atención Primaria permitiría indicar pautas de mejora en la alimentación en los colectivos de riesgo y así evitar costes adicionales.

 

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Dirección para correspondencia:
Elisa Amo Saus.
Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales.
Universidad de Castilla-La Mancha (UCLM).
Avda. España s/n, Campus Universitario.
02071 Albacete.
e-mail: elisa.amo@uclm.es

Recibido: 21/02/2017
Aceptado: 08/04/2017