CARTAS AL DIRECTOR

Fibrilación ventricular durante la administración intravenosa de fenitoína

Sr. Director: 

La fenitoína es un fármaco de primera línea en el tratamiento de la epilepsia (1-4). Su administración intravenosa puede producir efectos cardiovasculares adversos como hipotensión, bradicardia, alteraciones del ritmo (1-7) y mio carditis por hipersensibilidad (2). La fibrilación ventricular relacionada con la administración de fenitoína es muy rara (8). Presentamos un caso. 

Mujer de 37 años con retraso mental y epilepsia en tratamiento con fenitoína 100 mg/12 horas y tioridazina. La familia consultó por síncope y relajación de esfinteres. En urgencias se objetivaron varias crisis epilépticas parciales de miembro superior derecho con posterior generalización. Ingresa en la unidad de cuidados intensivos. Exploración: TA 120/60 mmHg, frecuencia cardíaca 83 I/min, comatosa, no obedece órdenes, localiza dolor, resistencia a la apertura ocular, mala higiene personal, auscultación cardiopulmonar y abdomen sin alteraciones. Al ingreso hemograma y bioquímica (incluidos calcio y magnesio) normales. Gasometría basal: pH 7,49; pCO₂ 29,5 mmHg; PO₂ 74 mmHg; HCO₃ 22,9. ECG: ritmo sinusal a 70 I/min; QTc 0,32 segundos; alteraciones difusas de la repolarización. Radiografía tórax: normal. Se administra 1 gr de fenitoína en 500 ml de suero salino a 8 mg/min, cediendo las crisis epilépticas. Cuando se habían infundido 900 mg de fenitoína, se evidenciaba fibrilación ventricular (Fig. 1a) que revertía a ritmo sinusal tras choque eléctrico de 200 julios. Se suspendía la fenitoína, pese a ello presentaba extrasistolia ventricular multifocal frecuente y cinco episodios de fibrilación-flutter ventricular (Fig. 1b) en las siguientes 4 horas. Los niveles de fenitoína tras suspender su perfusión eran 11,4 llg/ml. La paciente fue dada de alta hospitalaria con fenitoína 100 mg/12h y topiramato 25 mg/12h. 

La administración intravenosa de fenitoína es efectiva en las crisis epilépticas repetidas, deteniendo el status epiléptico en más del 50% de casos, siendo su tratamiento de elección combinada con benzodiacepinas (3,5,7). También es un antiarrítmico clase IB, ha sido usada en el tratamiento de arritmias ventriculares tras infarto miocárdico, fibrilación auricular paroxística y arritmias ventriculares causadas por digital (1,6,8-10). 

La toxicidad de la fenitoína depende de la vía de administración, la duración de la exposición y dosis (2-5,7). La seguridad de la fenitoína intravenosa ha sido cuestionada por dos razones. Primero, su administración se ha asociado con graves complicaciones como parada cardiorrespiratoria (1,3,6). Segundo, la fenitoína es muy liposoluble, pero poco hidrosoluble (4,7). Esto último condiciona, por un lado que la fenitoína sea muy inestable en muchos diluyentes (dextrosa, salino normal o Ringer lactato) pudiendo cristalizar y precipitar (4,7); además la solución intavenoa contiene propilen glicol, etanol e hidróxido sódico (2,3,7). La fenitoína intravenosa se asocia con un 25% de complicaciones (3), que pueden dividirse en locales y sistémicas. Las primeras son dolor, flebitis y daño tisular en el sitio de infusión; son las más frecuentes y pueden disminuirse con el uso de soluciones menos concentradas (< 6,7 mg/ml) y catéteres adecuados. Las complicaciones sistémicas pueden ser neurológicas (ataxia, confusión, diplopía, vértigo, etc.), cardiovasculares y gastrointestinales (náusea, vómitos) (3,4). 

Las complicaciones cardiovasculares de la fenitoína intravenosa son más frecuentes cuando se administra a velocidad > 50 mg/minuto, en mayores de 50 años y si existe enfermedad cardiaca previa. No obstante, también se han descrito en pacientes jóvenes y sanos como la nuestra, así como con velocidades de infusión < 50 mg/minuto (2-5). La hipotensión representa un 28-50% y las arritmias cardiacas un 2% (5), siendo las más frecuentes los latidos ectópicos, la bradicardia y el bloqueo auriculoventricular completo (1). La evolución de estos pacientes es favorable tras suspender o disminuir la velocidad de infusión (1,3,5), pero se han descrito casos mortales en pacientes con intoxicación digitálica (6,8), enfermedad pulmonar severa (2), alteraciones metabólicas o anormalidades de la conducción ventricular (1). 

Las complicaciones cardiovasculares de la fenitoína pueden ser debidas a la fenitoína en sí o a su diluyente, el propilenglicol (2,5). Este último se ha sugerido produce estimulación vagal y efecto depresor miocárdico directo, cuyo resultado es hipotensión y arritmias cardíacas (2,9). Los efectos electrofisiológicos de la fenitoína y la lidocaína son similares (10), pues ambos son antiarrítmicos clase IB. Las acciones que la fenitoína ejerce sobre las fibras atriales y de Purkinje dependen de su concentración, la concentración de potasio extracelular y de las condiciones electrofisiológicas de las fibras cardíacas (8). Asi cuando las concentraciones de potasio y fenitoína son bajas puede aumentar el potencial de reposo de membrana, la velocidad máxima de fase 0 y la amplitud del potencial de acción de las fibras auriculares y de Purkinje; esto es mas pronunciado con exposición al frío, trauma mecánico o concentraciones tóxicas de digital. La eficacia de fenitoína en arritmias por toxicidad digitálica puede deberse a su acción depresora del simpático eferente. Los efectos de la fenitoína en los nodos sinoauricular y auriculoventricular (NAV) en el corazón in situ son variables, debiendo usarse con precaución en pacientes con NAV enfermo y en arritmias ventriculares en presencia de flutter o fibrilación auricular. La fenitoína no afecta significativamente a la conducción del sistema de His-Purkinje (1,9, l0), aunque debe usarse con cautela en pacientes con alteraciones de la conducción intraventricular o bloqueo de rama completo. 

En conclusión, la administración de fenitoína intravenosa debe realizarse con monitorización electrocardiográfica aún en jóvenes sin patologia cardiovascular, ya que pueden producirse arritmias cardíacas graves como la fibrilación-flutter ventricular. 

V. E. Merlo González, F. Árbol Linde, J. Rodríguez*, P. López Onega 

Sección de Medicina Intensiva. *Servicio de Medicina Interna. Hospital "Nuestra Señora del Prado".
Talavera de la Reina. Toledo 

1. Randazzo DN7 Ciccone A, Schweitzer P, Winters SL. Complete atrioventricular block with ventricular asystole following infusion of intravenous phenytoin. J Electrocardiol 1995; 28: 157-9. 

2. Hitotsumatsu T, Iwaki T, Fukui M, Tateishi J. Toxic myocardial damage due to intravenous phenytoin administration. Histopathology 1995; 26: 479-80. 

3. Earnest MP, Marx JA, Drury LR. Complications of intravenous phenytoin for acute treatment of seizures. JAMA 1983; 249: 762-5. 

4. Rall TW, Schleifer LS. Drogas efectivas para el tratamiento de la epilepsia. En: Goodman A, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Madrid: Medica Panamericana; 1986p 432-55. 

5. Lowenstein DH, Alldredge BK. Status epilepticus. N Engl J Med 1998; 338: 970-6. 

6. Zoneraich S, Zoneraich O, Siegel J. Sudden death following intravenous sodium diphenylhydantoin. Am Heart J 1976; 91375-7. 

7. Payne TA, Bleck TP. Status epilepticus. Crit Care Clin 1997; 13: 17-38. 

8. Gellerman GL, Martínez Ch. Fatal ventricular fibrillation following intravenous sodium diphenylhydantoin therapy. JAMA 1967; 200:337-8. 

9. Wit AL, Rosen MR, Hoffman BF. Electrophysiology and pharmacology of cardiac arrhythmias. Vlll. Cardiac effect of diphenylhydantoin. Am Heart J 1975: 90: 397-404. 

10. Bigger JT, HoffmanF. Drogas antiarrítmicas. En: Goodman A, Goodman LS, Rall TW, Murad F, eds. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Medica Panamericana; Madrid, 1986; 713-46.