Cartas al Director

Evaluación del cumplimiento de dos protocolos del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, por el Servicio de Medicina Interna y la Unidad de Neumología

Sr. Director:

La realización de protocolos para el tratamiento y seguimiento de procesos clínicos prevalentes, tiene ventajas dado que permite encuadrar la actuación médica disminuyendo la variabilidad, reduciendo los errores y permitiendo de este modo una mejor defensa legal si las circunstancias lo requirieran, pero también tienen inconvenientes como la indudable pérdida de tiempo que condiciona su cumplimiento dado que a veces son difíciles o laboriosos en su aplicación; además frecuentemente existe una falta de consenso en su elaboración, dado que no están diseñados por todos los profesionales implicados en la patología protocolizada. A menudo la difusión de los mismos es escasa y ni tan siquiera algunos miembros de los servicios implicados los conocen. Otro teórico inconveniente es que algunos facultativos pueden considerarlo como una cierta imposición a la libre práctica médica por parte de los órganos de gobierno, además no existe ninguna recompensa por su correcto cumplimiento ni penalización alguna por su incumplimiento y finalmente en la mayoría de los casos ni siquiera se evalúa su adecuada aplicación, por lo que no hay datos concretos que nos permitan apoyar su práctica habitual.

Hay diversas patologías muy prevalentes en el ámbito hospitalario que están protocolizadas incluso en ocasiones por varios servicios a la vez que pueden tratar a los pacientes afectos del citado proceso y diseñan protocolos habitualmente diferentes.

Por parte de la comisión de infección hospitalaria, profilaxis y política antibiótica de nuestro centro, se decidió evaluar el cumplimiento del protocolo de neumonía adquirida en la comunidad, en los casos que precisaban ingreso en el hospital, al tratarse de neumonías graves, realizado por los Servicios de Medicina Interna y de Neumología y que tenían aceptados, los citados protocolos no eran idénticos, aunque evidentemente eran muy semejantes en esta patología en la que habitualmente no andamos escasos de protocolos y guías clínicas (1-4).

Los criterios para definir neumonía grave y factores de riesgo de etiología no habitual eran los mismos en los dos protocolos y seguían las recomendaciones generales sobre esta patología.

El protocolo de Neumología recomendaba en los casos de neumonía grave, sin riesgo para etiología no habitual, ceftriaxona a dosis de 2 gramos día por vía intravenosa y en los casos de sospecha de existencia de Legionella pneumophila se asociaba además claritromicina a dosis de 500 miligramos cada 12 horas por vía oral o intravenosa. En los casos de neumonía grave y sospecha de etiología no habitual, el tratamiento consistía en la asociación de ceftriaxona y claritromicina a las mismas dosis que las referidas anteriormente.

El protocolo de Medicina Interna recomendaba en los casos de Neumonía grave sin la existencia de factores de riesgo para una etiología no habitual, tratamiento con ceftriaxona a dosis de 2 gramos al día o cefotaxima a dosis de 1 gramo cada 6 horas, asociadas a claritromicina a dosis de 500 miligramos cada 12 horas. Como segunda opción, pero también válida aceptaba el tratamiento con levofloxacino a dosis de 500 miligramos cada 12 ó 24 horas. En los casos de neumonía grave y sospecha de etiología no habitual recomendaba como primera opción un tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima, siempre asociados a un macrólido y como segunda opción, y también válida levofloxacino a las dosis referidas anteriormente. En los casos de sospecha de aspiración recomendaba realizar tratamiento con levofloxacino asociado a clindamicina a dosis de 600 miligramos cada 6 horas o piperacilina/ tazobactan en monoterapia a dosis de 4 gramos cada 8 horas y como segunda opción la asociación de ceftriaxona o cefotaxima junto a claritromicina y clindamicina.

Se evaluó el cumplimiento del protocolo de tratamiento de 45 neumonías graves en adultos, se consideraron tratamientos correctos siguiendo el protocolo de Neumología 6 casos (13%) y respecto al tratamiento recomendado por Medicina Interna, cumplían 20 casos (44%).

Analizando el porqué de este escaso cumplimiento, podemos decir que Neumología en el protocolo diseñado no contemplaba el tratamiento con quinolonas en los casos de neumonías graves, siendo sin embargo uno de los antibióticos más utilizados por dicho servicio. La conclusión que se puede extrapolar de esta información es que el protocolo se debería haber actualizado, incluyendo el levofloxacino como opción válida, dado que es una práctica adecuada.

Ambos servicios no aceptaban en sus protocolos la utilización de amoxicilina/ácido clavulánico, como primera o segunda opción para el tratamiento de las neumonías graves, sin embargo era uno de los antibióticos más utilizados por ambos servicios, incluso en los casos en lo que no existía sospecha de aspiración pulmonar, situación esta en la que debería haberse considerado dicho tratamiento como una opción válida.

Las conclusiones de nuestro estudio demuestran una vez más que el cumplimiento de los protocolos por parte de los servicios implicados es muy escaso. Otros aspectos a considerar, son que al tratarse de un hospital del grupo 2 no existen guardias exclusivas de Neumología y de Medicina Interna y por lo tanto los ingresos los podían efectuar otros especialistas que indicaban el tratamiento que les parecía conveniente y luego si la evolución había sido favorable, no resulta frecuente que se proceda a un cambio de tratamiento en los casos en los que la terapia inicial fuera aceptable, aunque no estuviera incluida en los protocolos del servicio, lo que afectaba a la mayoría de los casos analizados.

F. Marcos Sánchez, J. Celdrán Gil¹, A. Biurrún Larralde², F. Árbol Linde³, C. Iranzu Aperte⁴, L. Caballero Sánchez-Robles⁵

Servicios de Medicina Interna, ¹Neumología, ²Medicina Preventiva y Coordinadora de Calidad, ³Cuidados Intensivos,
⁴Farmacia Hospitalaria y ⁵Microbiología. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina, Toledo

 

1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol 1997; 33: 240-246.

2. Barlett JG, Mundy LM. Community-acquired pneumoniae. N Engl J Med 1995; 333: 1618-1624.

3. British Thoracic Society Guideline for the management of community-acquired pneumoniae in adults admitted to hospital. Br J Hosp Med 1993; 49: 346-350.

4. American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-1426.