Cuidadores profesionales a domicilio en el marco de una crisis de los cuidados

El aumento de la esperanza de vida, la prevalencia de enfermedades de carácter crónico y cambios socio-culturales como la lógica incorporación de la mujer, tradicionalmente dedicada a las tareas de cuidado en los países mediterráneos, implican el aumento exponencial de las tareas de atención a personas dependientes. Algunos autores han denominado a esta situación como una “Crisis de los cuidados” (^{Jagger, 2017}). Estos hechos plantean un gran desafío a los sistemas socio-sanitarios de algunos países. Debido a la creciente necesidad de cuidados han proliferado las cuidadoras asistentes, muchas de ellas a domicilio, en algunos casos organizadas por los servicios sociales de los ayuntamientos, pero en otras ocasiones por empresas privadas. En la mayoría de los casos estas mujeres cuidadoras disfrutan de un nivel formativo bajo y en ocasiones ya han tenido experiencia como cuidadoras familiares. De hecho, la asistencia a domicilio de personas de edad avanzada o con enfermedad crónica se ha convertido en uno de los nichos laborales, como mujeres migrantes con bajo nivel educativo y sin experiencia laboral previa, especialmente tras la crisis económica que asoló Europa. ^{Hewko et al. (2015}) definen como marginal a este contexto laboral demostrando que son las cuidadoras a domicilio las peor pagadas, las que trabajan menos horas oficialmente y las que obtienen menos beneficio de su trabajo, incluso en comparación con otras profesionales de la salud. Por lo tanto, no es extraño que las catalogue como un ejemplo de empleo precario.

La creciente presencia de estas cuidadoras profesionales en domicilios, residencias o centros hospitalarios no se corresponde con la importancia que se les otorga ya que hasta cierto punto son invisibles, al tiempo que ubicuas en la realidad, tanto para la comunidad científica como para los responsables políticos (^{Hewko., et al. 2015}). Por ejemplo, en el Reino Unido se estima la existencia de hasta 1.5 millones de cuidadoras o asistentes de cuidados en contraposición al medio millón de enfermeros/as titulados/as que trabajan en los distintos dispositivos (^{Schneider, 2017}). En España, en el año 2007 la mitad de las personas que reciben cuidados profesionales los recibía en casa, teniendo en cuenta que la mayoría de los cuidados son informales y la existencia de una gran bolsa de trabajo en negro, sin lugar a dudas el hogar es el contexto de cuidado más frecuente (^{Comisión Europea, 2009})

Cuidadoras y salud

Está claramente establecido que la mayoría de las personas dedicadas a los cuidados de familiares son mujeres (^{IMSERSO, 2005}) y que padecen peor salud. Muestran mayor número de síntomas de ansiedad y depresión, diversos síntomas somáticos como dolores de espalda, y mayor prevalencia de algunas enfermedades crónicas (^{Colombo, Llena-Nozal, Mercier & Tjadens, 2011}; ^{Saavedra, Bascón, Arias, Calderón y Mora, 2013}). La poca literatura existente indica que las cuidadoras asistentes padecen de mayores riesgos de burnout que sus contrapartes más profesionalizadas, enfermeras, aun trabajando en el mismo contexto (^{Gerhard, 2000}). De hecho, se ha encontrado que el burnout sufrido por estas mujeres cuidadoras a domicilio es especialmente alto pudiendo conllevar a medio o largo plazo importantes problemas de salud. Por ejemplo, ^{Fujiwara, Tsukishima, Tsutsumi, Kawakami and Kishi (2003}) encontraron en una muestra de cuidadores profesionales a domicilio en Japón que los conflictos interpersonales con clientes y familiares estaban significativamente relacionados con el cansancio emocional y la despersonalización de la escala de burnout MBI. Estos conflictos no son tan frecuentes o no con la misma intensidad en cuidadoras que trabajan en residencias o centros sanitarios sin un contacto directo y continuo con familiares.

Intervenciones formativas para cuidadoras

Unos de los aspectos más relevantes en la escasa literatura existentes sobre las cuidadoras asistentes profesionales (tanto a domicilio como en residencias y recursos socio-sanitarios) es la necesidad de formación. Debido al escaso nivel educativo de la mayoría de las mujeres cuidadoras es esencial un diseño óptimo de la formación y el estudio de la eficacia de la misma. No sólo por el aumento de la calidad y la continuidad de los cuidados, sino como prevención del estrés y de los problemas de salud que el trabajo emocional intrínseco a estas tareas puede conllevar (^{Bayley, Scales, Lloyd, Scheider, & Jones, 2015}; ^{Fujiwara et al., 2003}). La heterogeneidad de las cuidadoras a domicilio en cuanto a su encuadre administrativo (servicios sociales de administraciones públicas, entidades privadas, trabajo no declarado, etc.) hace extremadamente difícil el diseño de programas formativos a los que las cuidadoras puedan acceder. Por ello, no es extraño que ^{Hewko., et al. (2015}) en su amplia revisión de la literatura, afirmen que no hallaron ningún estudio que describa un programa de formación de cuidadoras profesionales asistentes a domicilio.

Se realizó una revisión actualizada de la literatura de los últimos tres años en la base de datos de Web of Science sobre el tema de los cursos de capacitación existentes o intervenciones psicosociales para cuidadoras profesionales en domicilios. De un total de 145 artículos, solo una muestra final de 13 artículos se correspondía con nuestros objetivos.

Según los estudios analizados, hay dos problemas principales asociados con las cuidadoras profesionales en domicilios. En primer lugar, existe una gran variabilidad en los niveles educativos, una inadecuada capacitación de acuerdo con las demandas del lugar de trabajo y las intervenciones educativas realizadas han sido ad hoc (^{Karacsony, Chang, Johnson, Good y Edenborough, 2018}). El hecho de que muchas de las cuidadoras trabajen sin recibir capacitación (^{Craftman, Grundberg y Westerboth, 2018}) a menudo se debe a las condiciones del lugar de trabajo, como los bajos salarios y la presión del tiempo (^{Wilberforce et al., 2017}; ^{Estabrooks, Squires, Carleton, Cummings, y Norton, 2015}), así como la falta de programas de capacitación estandarizados que den acceso a dichos trabajos, como ocurre con los proveedores de atención no regulados en Canadá (^{Kelly, y Bourgeault, 2015}). Y en segundo lugar, estos profesionales sufren de agotamiento. La reevaluación positiva, una estrategia de regulación cognitiva de la emoción, se asoció significativamente con la despersonalización, y la menor duración del sueño se asoció con una despersonalización significativamente mayor (^{Bamonti et al., 2019}).

Todos estos problemas mencionados anteriormente son importantes porque disminuyen la salud de las cuidadoras, el mantenimiento de los puestos de trabajo, la satisfacción laboral y la calidad de la atención (^{Ravenswood, Douglas, & Haar, 2018}; ^{George, Hale, & Angelo, 2017}; ^{Zhang, Punnett, & Nannini, 2017}; ^{Estabrooks et al., 2015}). Por estas razones, es necesario crear programas educativos e intervenciones para reducir las estrategias de afrontamiento disfuncionales, aprender prácticas saludables de sueño, aumentar la autoeficacia (^{Coates y Fossey, 2019}) y mejorar la comunicación (George et al., 2017). ^{Islam, Baker, Huxley, Russell y Dennis (2017}) resaltan la importancia de la capacitación sobre demencia en hogares asistenciales, a fin de reducir el estrés en los profesionales, especialmente en residencias y hogares asistenciales.

La solución propuesta por el Ministry of Training, Colleges and Universities of Canada para la falta de estandarización del programa educativo que da acceso a estos trabajos incluyó grupos focales para concretar las demandas de los profesionales y la creación de un grupo de trabajo técnico (^{Kelly, & Bourgeault, 2015}). Sin embargo, ninguno de los estudios encontrados lleva a cabo o propone un programa de intervención específico para cuidadoras profesionales a domicilio en particular. Con respecto a los programas de intervención efectivos, encontramos uno sobre la mejora del compromiso del personal residente de hogares de ancianos (^{Hartmann et al., 2018}), el Reablement service, un enfoque centrado en la persona que fortalece la identidad profesional de las cuidadoras y que alienta y enseña a las personas mayores cómo cuidarse a sí mismos (^{Hjelle, Skutle, Alvsvag y Forland, 2018}). Como podemos ver, ninguno de estos está dirigido especialmente a mejorar las estrategias de afrontamiento del estrés para prevenir el agotamiento en cuidadoras a domicilio y no hay programas dirigidos a la adquisición de conocimientos básicos sobre el envejecimiento y la demencia, por lo que proponemos el programa de intervención que presentamos en este trabajo.

Por lo tanto, es necesario buscar información de programas de capacitación similares dirigidos a otras poblaciones. Existen programas de capacitación dirigidos al personal de casas hogares o residencias para personas con demencia que podrían proporcionarnos alguna información sobre cómo diseñar programas de capacitación para las cuidadoras profesionales a domicilio. Según una revisión sistemática (^{Spector, Revolta y Orrell, 2016}), los principales objetivos de estas intervenciones centradas en las profesionales son la comunicación, el manejo de conductas desafiantes, los enfoques centrados en la persona, la mejora del estado de ánimo y la calidad de vida de los usuarios, así como la ampliación de conocimiento y el cambio de actitudes de las profesionales. Estas intervenciones mejoraron claramente el conocimiento; sin embargo, el estrés y el burnout no parecieron mejorar de manera significativa (Spector et al., 2016). Por otro lado, existe evidencia parcial de la efectividad de cursos de control de estrés en cuidadoras familiares (^{Losada et al., 2006}; ^{Ruiz-Robledillo & Moya-Albiol, 2015}; ^{Saavedra, et al., 2013}). El objetivo de estos cursos o talleres es dotar a las cuidadoras familiares de estrategias y recursos para afrontar el estrés que las tareas de cuidado conllevan. Entre otros resultados, se ha encontrado que talleres de control que incluyen técnicas cognitivo-conductuales reducen sintomatología ansioso-depresiva y reduce pensamientos disfuncionales sobre los cuidados, que indirectamente inciden en el estado de salud de las cuidadoras. La reducción de las creencias disfuncionales sobre los cuidados es especialmente importante en culturas mediterráneas o latinas donde el “familiarismo” es dominante ((^{Losada et al., 2006}).

Dada la falta de estudios que describan y evalúen los programas de capacitación para cuidadoras profesionales en domicilios (^{Schneider, 2017}) y la vulnerabilidad en términos de salud y estrés de esta población, el objetivo del presente estudio es analizar el impacto de un curso de entrenamiento sobre salud, burnout y las creencias irracionales mediante un diseño pre-post test. Además, los siguientes objetivos pueden considerarse secundarios: en primer lugar, describir la organización de un curso centrado en la comunicación, el manejo del estrés y en conocimientos básicos sobre el envejecimiento y la demencia para cuidadoras profesionales en domicilios; en segundo lugar, proporcionar datos descriptivos sobre la salud, burnout y las creencias irracionales sobre las tareas de cuidado de los participantes y explorar las asociaciones entre estas tres variables.

Participantes

En la Tabla 1 se describen la información sociodemográfica básica de los participantes del estudio.

En el curso que se evalúa en este trabajo participaron 29 mujeres con una edad media de 47.32 años (sd. 9.7) y una media de años cuidando profesionalmente de 8.35 años (sd, 6.2). El 82.76 % de las mujeres estaban casadas o vivían en pareja, mientras el 17.24 % estaban solteras. Todas las mujeres eran españolas, excepto una que era romaní. El 65.5% habían cursado estudios obligatorios completos o incompletos, un 20.7 % habían cursado alguna formación profesional, el 6.9% habían cursado enseñanza media no obligatoria y sólo el 6.9 % estudios universitarios. Solo cinco mujeres afirman disponer de alguna formación académica específicamente sanitaria (auxiliar de clínica, técnica en nutrición, etc.) La gran mayoría de las mujeres refieren que sus pacientes sufren distintos procesos demenciales (Alzheimer, Parkinson, Síndrome Huntington, etc.), también describen a personas ancianas con graves dificultades físicas y en algunos casos menores con retrasos madurativos. El 75.9 % de las mujeres (22) no estaban cuidando a un familiar al tiempo que trabajaban como cuidadoras a domicilio y siete de las participantes cuidaban en casa a un familiar. No se encontraron diferencias significativas entre las cuidadoras familiares y no familiares con respecto a la edad, los años de experiencia profesional y el nivel de educación. Las mujeres que trabajaban como cuidadoras profesionales en la ciudad de Gines y que se ofrecieron como voluntarias el anunciar el primer curso fueron incluidas en el estudio. Las que no tenían experiencia laboral como cuidadoras profesionales en los últimos seis meses fueron excluidas de la investigación.

Tabla 1.  Variables Socio-demográficas. 

Casi la totalidad de las mujeres afirman que esperaban del curso un aumento de sus conocimientos y de su formación profesional. Seis empleadas van más allá de los aspectos puramente teóricos o técnicos y esperan del curso entender cómo se sienten los usuarios, mejoras sus habilidades en el trato a los pacientes o, por ejemplo, compartir sus experiencias con otras compañeras.

Cada participante leyó una hoja informativa que describía los objetivos del estudio. Al rellenar el cuestionario, daban su consentimiento para participar. La participación fue voluntaria y los investigadores garantizaron la confidencialidad. El Ayuntamiento de Gines fue informado del proyecto de investigación y los profesionales encargados de las participantes (empleadas) crearon una comisión y aprobaron el protocolo de investigación de acuerdo con los requisitos éticos.

Instrumentos

A parte de un cuestionario con información socio-demográfica se emplearon la versión de 28 ítems del Cuestionario General de Salud (GH-28) (^{Goldberg y Williams, 1996}), el Cuestionario de Pensamientos Disfuncionales sobre Cuidados (CPD) (^{Losada et al., 2006}) y el Inventario de Burnout de ^{Maslach para Profesionales de la Salud (MBI-HSS) (Maslach, Jackson y Leiter, 1996}).

El GHQ es un cuestionario ampliamente utilizado en investigación epidemiológica desde hace décadas y que ha demostrado su fiabilidad y validez en numerosas poblaciones en el mundo en el análisis de salud psicosocial. El GHQ-28 (^{Goldberg & Williams, 1996}) está compuesto por 28 ítems con una escala Likert de 4 puntos y presenta cuatro factores: síntomas somáticos, ansiedad, funcionamiento social y depresión. Por ejemplo, el quinto ítem es la pregunta "¿has tenido dolores de cabeza?" Mayor puntuación se interpreta como peor estado de salud psicosocial. Se utilizó la versión española del GHQ-28 (^{Lobo, Pérez-Echevarría, & Artal, 1986}). Obtuvimos la siguiente consistencia interna: la puntuación total del GHQ-28 mostró un alfa de Cronbach de .842; la escala de síntomas somáticos, .706; la escala de ansiedad, .879; la escala de funcionamiento social, .664; y la escala de depresión, .952.

El CPD ha sido diseñado para estudiar los pensamientos disfuncionales sobre cuidados. Dispone de dos factores, entrega-aislamiento y autoexigencia-responsabilidad, así como de una puntuación total. El CPD (^{Losada et al., 2006}) consiste en un cuestionario de 22 ítems con una escala de acuerdo tipo Likert de 5 puntos. Los ítems consisten en creencias sociales sobre el cuidado y los participantes deben responder de acuerdo con su nivel de acuerdo con estas creencias sociales. Por ejemplo: "Sólo las personas más cercanas a un miembro de la familia enfermo saben cómo cuidarlas realmente bien". Aunque es una prueba relativamente joven ha demostrado una validez y fiabilidad aceptable. Al igual que el GHQ, mayor puntuación se interpreta como mayor número de pensamientos disfuncionales. El alfa de Cronbach de la puntuación total obtenida en nuestro estudio fue de .921. La consistencia interna de los dos factores también es alta: .907 para autoexigencia-responsabilidad y .769 para entrega-aislamiento.

El MBI-HSS (^{Maslach, Jackson & Leiter, 1996}) es un cuestionario de 22 elementos compuesto por tres factores: agotamiento emocional, despersonalización y realización profesional. Por ejemplo, el segundo ítem del MBI-HSS dice "Me siento cansado al final de la jornada laboral". La versión con la medida de frecuencia, que se usó para este estudio, tiene una escala Likert de 7 puntos que va de 0 ("Nunca") a 6 ("Todos los días"). El MBI-HSS es el cuestionario de referencia para el estudio del burnout en trabajadores de la salud. Su adaptación al español ha sido ampliamente utilizada en diferentes contextos de salud con buenos resultados (^{Gil-Monte y Peiró, 1997}). En nuestro estudio, en el primer factor obtuvimos un alfa de Cronbach de .881; en el segundo factor, una consistencia insuficiente de .437; y en el último factor, de .778.

Procedimiento y contexto

El curso se llevó a cabo en la localidad de Gines (11.000 habitantes), en la provincia de Sevilla (Andalucía, España). Previamente a la celebración del curso se celebraron varias reuniones entre responsables del ayuntamiento de la localidad del cual dependían las cuidadoras y la Universidad de Sevilla. El curso se definió como una intervención psico-educativa con los siguientes objetivos: adquisición de conocimientos relacionados con las tareas de cuidado y promoción del bienestar físico y psicológico mediante la adquisición de herramientas de control del estrés. Se publicitó la celebración del curso entre las empleadas cuidadoras a domicilio que prestaban servicios en el Ayuntamiento de Gines y se aceptaron en la primera edición del curso las primeras solicitudes.

La intervención fue diseñada por el primer y segundo autores de este estudio después de varias entrevistas con profesionales de los servicios sociales en la ciudad de Gines. Se realizó una revisión sistemática de la literatura sobre intervenciones psicosociales con cuidadoras profesionales a domicilio. Debido a la falta de estudios que evaluasen las intervenciones específicamente con cuidadoras a domicilio, la intervención se basó en programas dirigidos a poblaciones similares. Por ejemplo, los programas de intervención con cuidadores de personas con trastornos del espectro del autismo (^{Ruiz-Robledillo & Moya-Albiol, 2015}) o programas para mejorar el bienestar psicológico entre cuidadores familiares de personas con demencia (^{Losada, Montorio y Márquez, 2006}; ^{Saavedra, et al., 2013}). Como podemos ver en la Tabla 2, de acuerdo con las actividades realizadas, el programa puede considerarse una intervención cognitivo-conductual. En este sentido, el núcleo de la intervención se centra en discutir creencias irracionales, en las habilidades de comunicación y en las estrategias para afrontar el estrés.

Las dos ediciones del programa de intervención duraron 13 sesiones, de 2 horas cada una, una vez a la semana (ver Tabla 2). Esta intervención podría clasificarse como un programa de formación de alta intensidad según ^{Spector et al. (2016}). La primera edición comenzó el 17 de enero de 2017 hasta el 11 de abril y es la que se evalúa en este trabajo. La segunda edición de la intervención, fuera de lo previamente planificado, se llevó a cabo por la petición especial del ayuntamiento de Gines y de las cuidadoras que se quedaron fuera de la primera edición. En la implementación del programa participaron un profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad de Sevilla, una psicóloga becada por el ministerio de Educación, Cultura y Deporte, dos psicólogas de los Servicios Sociales del ayuntamiento de Gines y una Trabajadora Social de la misma institución.

Tabla 2.  Contenidos de las sesiones. 

Diseño y análisis de los datos

En primer lugar, se identificaron casos positivos en el GHQ con un punto de corte de 4/5, lo que sugiere que los participantes están en riesgo de sufrir un trastorno psicológico. Se exploraron en el pretest las asociaciones entre las tres variables salud (GHQ), creencias irracionales de cuidado (CPD) y burnout (MBI), así como las puntuaciones en la edad, por medio de la correlación de Spearman. También se hallaron los porcentajes de niveles altos de burnout de acuerdo con los puntos de corte normalizados en España del MBI (^{Gil-Monte y Peiró, 2000}).

Se utilizó un diseño pre test-post test para explorar la efectividad de la intervención en las participantes. Se consideraron variables dependientes los resultados en los cuestionarios del GHQ, CPD y MBI. Se ejecutó una ANOVA de medidas repetidas, cuando las pruebas de homogeneidad y el test M de Box lo permitieron. Se introdujo como contraste intra-sujetos las diferencias entre el pre y el postest y como contraste entre-sujetos las diferencias entre el grupo de cuidadoras profesionales que también cuidaban a familiares y aquellas que solo eran cuidadoras profesionales. Cuando los requisitos estadísticos para utilizar esta prueba no se cumplieron empleamos el test de Wilconox para las diferencias intra-sujetos y la prueba no paramétrica U de Mann Whitney para las diferencias entre-sujetos. Como medida del tamaño de efecto utilizaremos Eta cuadrado para la ANOVA de medidas repetidas y para las pruebas no paramétricas la r de ^Rosenthal recomendada por ^{Wasserstein & Lazar (2016}) y que se expresa de la siguiente manera: r = z/. Para interpretar los tamaños de efectos utilizaremos las recomendaciones de ^{Cohen (1988}). Se utilizó la versión 22 del paquete estadístico SPSS.

Asociación entre Salud (GHQ28), pensamientos disfuncionales (CPD), burnout (MBI) y otras variables sociodemográficas

Se calcularon los casos clínicos en el pretest de acuerdo con el punto de corte 4/5 en el GHQ28 obteniendo tres casos clínicos (10.33 %), de los cuales dos correspondieron a mujeres que también eran cuidadoras familiares. Aunque la diferencia no resultó significativa usando una prueba de χ², el tamaño de efecto fue mediano (χ² = 3.402, p = .065, V = .369). El porcentaje de niveles altos de burnout de acuerdo con los puntos de corte normalizados en España del MBI (^{Gil-Monte y Peiró, 2000}) fueron para el factor de cansancio emocional 3.1 %, despersonalización 16.6 % y baja realización personal 12.5 %. En ningún factor se hallaron diferencias significativas entre las empleadas que también eran cuidadoras familiares y las que no. Los tamaños de efectos fueron pequeños o muy pequeños.

En la Tabla 3 se puede observar que las puntuaciones del primer factor del GHQ (somatizaciones) correlacionaron significativamente con el primer factor del CPD (responsabilidad) y con la puntuación total del CPD. Además, correlacionaron positivamente con los factores 1 y 2 del MBI-HSS, cansancio emocional y despersonalización. Sin embargo, el primer factor del GHQ correlacionó negativamente con el factor de realización personal del MBI-HSS. La intensidad de la correlación en los tres casos fue media o alta, teniendo en cuenta el número reducido de sujetos. Por lo tanto, a mayor puntuación de GHQF1 (peor salud), mayor puntuación en el CPD (mayor número de creencias irracionales) y menor puntuación en el factor realización personal del MBI (menos realización personal). El segundo factor del GHQ (ansiedad) también correlacionó significativamente y con fuerza con el factor 1 del MBI (cansancio emocional). El factor 3 del GHQ (funcionamiento social) correlacionó positivamente con la edad. El cuarto factor del GHQ (depresión) correlacionó positivamente con el cansancio emocional y negativamente con la realización personal en el MBI. Obtuvieron respectivamente .409 y -.406. Correlaciones fuertes para el número de sujetos participantes. La escala total del GHQ correlaciona con la misma intensidad con los factores 1 y 3 del MBI.

Tabla 3.  Correlaciones de Spearman entre estado de salud psicosocial (GHQ28), creencias irracionales de cuidado (CPD) y burnout (MBI). 

Diferencias pretest-posttest

En la Tabla 4 se observan las diferencias entre las medias del pretest y el postest de las variables analizadas. También se muestran los resultados del test M de Box que permitieron o impidieron el uso de una ANOVA de medida repetidas.

Tabla 4.  Medias GHQ, CPD y MBI en el pre y el posttest y contrastes intragrupo (pre-post) mediante ANOVA y Test de Wilconox.  

Solo se hallaron dos efectos directos entre las medidas antes y después de la intervención. En ambos casos relacionados con los pensamientos disfuncionales de cuidado (CPD). En concreto tras la intervención disminuyeron la escala total del CPD y el factor 2 (autoexigencia-responsabilidad) con un tamaño de efecto usando la r de Rosenthal .59 para la escala total y η2 = .403, respectivamente. No se observó ningún otro efecto significativo intragrupo en las variables analizadas. Tampoco se hallaron diferencias significativas entresujetos (grupo de empleadas también cuidadoras familiares y grupo de cuidadoras que solo eran profesionales).

En la Figura 1 se puede observar la única interacción significativa obtenida en los análisis. En concreto se observa que mientras la puntuación del factor 3 del GHQ (funcionamiento social) disminuye drásticamente (mejora la salud) en las empleadas que también eran cuidadoras familiares tras la intervención, las cuidadoras solo profesionales aumentan ligeramente su puntuación. Esta interacción resulta significativa con una F _(1,29) = 5.88, p = .022, η = .079. El tamaño de efecto en este caso puede considerarse como medio alto. Aunque la falta de efectos principales sugiere que no hay un empeoramiento significativo de la salud en la submuestra de las cuidadoras no familiares, se ejecutó una prueba t de muestras emparejadas para verificarlo. El resultado de este análisis no fue significativo t ₍₂₁₎ = -1.262, p = .26.

Figura 1.  Interacción significativa (p<.05) entre las variables intervención (pre-post) y cuidadora familiar (sí/no). 

Limitaciones

Aunque se intentó, fue imposible crear un grupo de lista de espera que sirviera como control. Verificamos que las condiciones de trabajo de las mujeres no hubieran cambiado significativamente entre el pre-test y el post-test, pero sin un grupo control no podemos descartar que parte de los cambios detectados puedan ser debido a variables extrañas. Por otra parte, todas las pruebas fueron de auto-informe y la consistencia interna del factor de despersonalización del MBI era insuficiente.

Algunos estudios han encontrado un sesgo en la versión en española del Cuestionario de salud general (GHQ12) cuando la muestra está formada por personas tanto nativas como inmigrantes (^{Benítez, van de Vijver y Padilla, 2017}). Aunque tenemos que considerar esta advertencia, en nuestro caso utilizamos la versión extendida de GHQ28 y nuestra muestra fue muy uniforme en términos culturales. Por lo tanto, este sesgo, en caso de que exista, sería muy pequeño. Todos los instrumentos utilizados en nuestro estudio fueron autoadministrados. Por lo tanto, en estudios futuros, el uso de ciertas técnicas cualitativas, como las entrevistas, sería conveniente para evitar el sesgo de un solo método.

En nuestro estudio no controlamos el número de horas de cuidado familiar para mujeres que tenían responsabilidades familiares al mismo tiempo. Esto puede explicar por qué no hemos logrado diferencias significativas entre las mujeres utilizando el criterio de una probabilidad inferior a .05, aunque encontramos un efecto de tamaño notable. El curso se llevó a cabo tras terminar la jornada laboral, por lo cual en algunos casos el cansancio se hizo evidente. Lo lógico es incluir la formación dentro de la jornada laboral, no obstante, comprendemos las dificultades de tipo organizativo y económico para que esto sea posible.

Debido a nuestra pequeña muestra, el poder estadístico de nuestro diseño es limitado. En otras palabras, asumimos la existencia de un nivel importante de error de tipo II y no se pudieron detectar algunas diferencias significativas con efecto de tamaño bajo y medio. Sin embargo, este hecho significa que nuestras intervenciones podrían ser incluso más efectivas de lo que muestran los resultados. En este sentido, nuestra intervención debe considerarse una prueba piloto y debemos aumentar la muestra en evaluaciones futuras.

Obviamente, nuestra muestra no era representativa de toda la población de cuidadoras, ya que agrupa a una muestra de cuidadoras de nacionalidad española y con empleo formal, directa o indirectamente, en una administración pública. Tampoco se pueden descartar efectos de deseabilidad social, especialmente de los resultados del MBI, ya que el curso y la evaluación tuvieron lugar en las instalaciones del municipio, la administración responsable de los puestos de trabajo de los participantes.