CARTAS AL DIRECTOR

ERCP asistida por laparoscopia. Aspectos técnicos

Laparoscopy-assisted ERCP. Technical aspects

Palabras clave: Laparoscopia. Coledocolitiasis. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Key words: Laparoscopy. Choledocholithiasis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography.

Sr. Editor:

Cuando Itaru Oi y cols. (1), en 1970, comenzaron a utilizar la ERCP e hicieron la primera colangiografía con un fibroduodenos-copio introducido por la boca para acceder a la papila de Vater, probablemente no imaginaban que, unas pocas décadas más tarde, mediante el desarrollo de la laparoscopia, otros abordajes podrían utilizarse para realizar este procedimiento.

En pacientes con cirugía de la obesidad mórbida, en los que se ha realizado un bypass biliopancreático, con o sin gastrectomía, y en aquellos que tienen una gastroenterostomía por estenosis pilórica, no es posible realizar la ERCP de forma convencional en caso de que presenten patología biliopancreática.

Con el advenimiento de la laparoscopia no es necesario que la anatomía del tracto digestivo superior esté intacta.

Presentamos el caso de dos pacientes con enfermedad grave del tracto biliar que requirieron la realización de ERCP pero tenían sendas cirugías de la obesidad mórbida que impedían el acceso a la papila de Vater a través de la boca, y que fueron resueltas con éxito mediante la asistencia laparoscópica.

Caso clínico 1

Mujer de 58 años a la que se le practicó una derivación biliopancreática preservando el estómago distal, por vía laparoscópica, en abril de 2007 por obesidad mórbida. La paciente fue ingresada en el hospital por dolor en epigastrio y en hipocondrio derecho, fiebre e ictericia. La ecografía y el escáner abdominales mostraron dilatación de la vía biliar intrahepática y del conducto biliar común, con un colédoco de 15 mm Ø, y un cálculo en su interior de 10 mm Ø. El acceso endoscópico a la papila de Vater no era posible debido a la cirugía previa.

Ante ello intentamos realizar una ERCP asistida por laparoscopia para tratar la coledocolitiasis (Fig. 1). El cirujano colocó un trocar de 15 mm en la curvatura mayor del estómago excluido. Se utilizó un duodenoscopio terapéutico (TJF 145, Olympus, Tokio, Japan) con un diámetro externo de 12 mm, desinfectado previamente con glutaraldehído al 2%. El endoscopista avanzó el duodenoscopio a través de la gastrostomía hacia la papila mayor. Se consiguió la canulación profunda de la vía biliar principal mediante un esfinterótomo de uso habitual (FSOMNI, Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA). El colangiograma demostró una vía biliar intra- y extrahepática dilatadas, y la presencia de un cálculo de unos 8 mm en el colédoco. Se realizó una esfinterotomía biliar, lo que produjo la descompresión del árbol biliar. Posteriormente, los cálculos fueron extraídos mediante un globo de Fogarty de 12-15-mm Ø (Extractor Rx. 12- or 15-mm Retrieval Balloon, Boston Scientific, Boston, MA, USA).

Caso clínico 2

Varón de 35 años, intervenido en 2001 de obesidad mórbida (técnica de Scopinaro) mediante laparotomía. En mayo de 2011 fue ingresado en el hospital por colangitis aguda grave, con fiebre de 38,5 ^oC, ictericia e intenso dolor en epigastrio e hipocondrio derecho. La ecografía y la tomografía computada demostraron una coledocolitiasis múltiple.

Debido a la gastrectomía previa, realizamos una ERCP asistida por laparoscopia. A través de un trocar de 15 mm Ø, colocado por el cirujano directamente a nivel del ángulo de Treitz, se avanzó un gastroscopio convencional (Olympus GIF-Q165 videogastroscopio, de 9 mm Ø) hasta llegar a la papila de Vater. El conducto biliar principal fue canulado de forma selectiva y profunda. El colédoco estaba dilatado, con un calibre de 15 mm Ø, y estaba completamente ocupado por múltiples defectos de repleción, el más distal de unos 10 mm Ø (Fig. 2). Realizamos una esfinterotomía biliar en sentido inverso, utilizando un papilotomo de Soehendra para Billroth II (Cook, PTG-20-6-BII-NG). Finalmente, empleando un globo de Fogarty de 12-15 mm Ø (Boston Scientific; Extractor Retrieval), se extrajeron entre 10 y 12 cálculos amarillentos y redondeados, semejantes a las habas de soja (Fig. 3).

Discusión

Gracias al desarrollo actual de la laparoscopia, en aquellos casos en los que se requiere realizar una ERCP pero no se puede llevar a cabo por vía oral, debido a que al paciente se le ha realizado cirugía bariátrica, en dependencia del tipo de cirugía realizada, se puede plantear un abordaje transgástrico (2-6) o a través del yeyuno (7,8), como en nuestros respectivos casos, con un elevado nivel de seguridad y eficacia.

En el primer caso es necesario utilizar un duodenoscopio. En el segundo, puede emplearse un gastroscopio de primera intención. Si este no es útil, debido a que la canulación del conducto biliar no es posible, o es muy dificultosa, se puede cambiar a un duodenoscopio. Por ello, durante la laparoscopia, siempre es deseable utilizar un trocar de gran calibre, de 15 mm Ø, que permita el paso de cualquier instrumento a su través. En caso de canular habiendo empleado el gastroscopio, la esfinterotomía debe realizarse con un esfinterótomo para Billroth II, con las implicaciones técnicas que ello conlleva. Y, por supuesto, es muy importante que exista una buena colaboración y relación entre cirujanos y endoscopistas.

Juan J. Sebastián Domingo, Mara Charro Calvillo, Mónica Navarro Dourdil, Isabel Aured de la Serna,
Rafael Uribarrena Amézaga, Tomás Cabrera Chaves y Gloria Ceña Lázaro
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Royo Villanova. Zaragoza

Bibliografía

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