CARTAS AL EDITOR

Isquemia intestinal de origen venoso consecuencia de la mutación G20210A del gen de la protrombina

Venous intestinal ischemia due to G20210A mutation of prothrombin gene

Palabras clave: Isquemia intestinal. Mutación protrombina. Estados procoagulantes.

Key words: Intestinal ischemia. Prothrombin mutation. Procoagulant conditions.

Sr. Editor:

La isquemia intestinal venosa es un cuadro relativamente raro. En un 80 % de casos se detecta algún factor predisponente, que puede ser pasajero como el cáncer o la inmovilización, o permanente como los estados congénitos de hipercoagulabilidad, entre los cuales los más relacionados con el cuadro son el factor V de Leyden, la mutación G20210A de la protrombina y la C677T de la enzima metiltetrahidrato reductasa.

Caso clínico

Mujer de 59 años que presentaba como único antecedente una intervención por colecistitis aguda en cuyo postoperatorio desarrolló un tromboembolismo pulmonar que precisó anticoagulación. Tras el correspondiente estudio se descubrió que la paciente era portadora en heterocigosis del polimorfismo G20210A de la protrombina.

La paciente acude a nuestro hospital meses más tarde por dolor abdominal de 4 días de evolución y vómitos. Se había retirado la anticoagulación 40 días antes. Se encontraba hemodinámicamente estable, con abdomen intensamente doloroso de forma difusa pero sin signos de irritación peritoneal.

La analítica puso de manifiesto una acidosis metabólica compensada. Se realizó angio-TC abdominal que objetivó un trombo que ocluía las venas ileocólica y mesentérica superior, originando congestión, engrosamiento y neumatosis de las asas de yeyuno.

Se indicó laparotomía media encontrando necrosis de yeyuno desde 25 cm del ángulo de Treitz (Fig. 1) hasta dos metros antes de la válvula ileocecal. Se realizó resección masiva del intestino afecto y anastomosis término-terminal.

La evolución fue satisfactoria, siendo alta al 8^o día, con anticoagulación oral.

Discusión

El polimorfismo G20210A de la protrombina es una trasposición de guanina en posición 20210 (cromosoma 11p11-q12), por adenosina, elevando los niveles de protrombina plasmáticos.

Su prevalencia se estima entre un 0,7 y 6,5 % (1). Es más frecuente en personas de raza blanca del sur de Europa (2). No hay diferencias en cuanto a sexo.

La mutación aumenta prácticamente tres veces el riesgo de sufrir una trombosis venosa profunda y está presente en el 40 % de casos de trombosis esplenoportal (3).

Lucio Amitrano encontró en su serie que tres de cada cuatro casos se debían a algún estado de hipercoagulabilidad, entre los cuales la mutación G20210A de la protrombina era responsable del 25 % de los casos.

La mortalidad se estima en torno al 27 % (4). El gold standard para el diagnóstico es la TC abdominal con contraste intravenoso.

El 50 % de pacientes diagnosticados de isquemia venosa mesentérica precisan intervención, en los cuales se realiza algún tipo de resección intestinal en la mayoría de los casos (5). Salvo contraindicaciones, todos los pacientes deben recibir anticoagulación.

Hay autores (6,7) que defienden una segunda exploración quirúrgica en aquellos pacientes donde hay dudas sobre la viabilidad intestinal. Es útil para identificar casos donde no se ha resecado en la primera intervención y es necesario hacerlo o bien para comprobar si la anastomosis conformada es viable.

Creemos adecuado resaltar la importancia de la anticoagulación en pacientes sin contraindicaciones para prevenir eventos trombóticos, incluso de por vida.

José Andrés García-Marín, Ramón Lirón-Ruiz,
Jose Antonio Torralba Martínez, Juan Gervasio Martín-Lorenzo
y José Luis Aguayo-Albasini
Servicio de Cirugía General y Digestiva.
Hospital Universitario Morales Meseguer. Murcia

Bibliografía

1. Souto JC, Coll I, Llobet D, del Río E, Oliver A, Mateo J, et al. The prothrombin 20210A allele is the most prevalent genetic risk factor for venous thromboembolism in the Spanish population. Thromb Haemost 1998;80:336-9.         [ Links ]

2. Muñoz S, Cubo P, González Castillo J, Nuevo JA, García Lamberechts EJ, Sanz A. Superior mesenteric venous thrombosis: A retrospective study of thirteen cases Rev Esp Enferm Dig 2004;96:385-90,390-4.         [ Links ]

3. Frutos Bernal MD, Fernández Hernández JA, Carrasco Prats M, Soria Cogollos T, Luján Mompeán JA, Hernández Agüera Q, et al. Trombosis venosa portoesplenomesaraica secundaria a mutación del gen de la protrombina. Gastroenterol Hepatol 2005;28:329-32.         [ Links ]

4. Zivelin A, Rosenberg N, Faier S, Kornbrot N, Peretz H, Mannhalter C, et al. A single genetic origin for the common prothrombotic G20210A polymorphism in the prothrombin gene. Blood 1998;92:1119-24.         [ Links ]

5. Amitrano L, Brancaccio V, Guadasciona MA, Margaglione M, Iannaccone L, D'Andrea G, et al. High prevalence of thrombophilic genotypes in patients with acute mesenteric vein thrombosis. Am J Gastroenterol 2001;96:146-9.         [ Links ]

6. Margaglione M, D'Andrea G, Colaizzo G, Del Popolo A, Brancaccio V, Ciampa A, et al. Coexistence of factor V Leiden and factor II G20210 mutations and recurrent venous thromboembolism. Thromb Haemost 1999;82:1583-7.         [ Links ]

7. Lindblad B, Hakansson HO. The rationale for "second-look operation" in mesenteric vessel occlusion with uncertain intestinal viability at primary surgery. Acta Chir Scand 1987;153:531-3.         [ Links ]