TRABAJOS ORIGINALES

 

Octreótido de acción prolongada (LAR) en el tratamiento de hemorragia digestiva por lesiones vasculares: estudio de coste-eficiencia

Octreotide long-active release in the treatment of gastrointestinal bleeding due to vascular malformations: Cost-effectiveness study

 

 

Katerina Klímová¹, Camilo Padilla Suárez¹, Álvaro Giménez Manzorro², José Antonio Pajares Díaz¹, Gerardo Clemente Ricote¹ y Ana Hernando Alonso¹

Servicios de ¹Aparato Digestivo y ²Farmacia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la hemorragia digestiva por lesiones vasculares (HDLV) deteriora la calidad de vida de los pacientes y requiere el consumo de una importante cantidad de recursos.
Objetivo: analizar la coste-eficiencia de octreótido de depósito (OCT-LAR) en el tratamiento de hemorragia gastrointestinal por lesiones vasculares.
Material y métodos: estudio retrospectivo, incluyendo a 19 pacientes que fueron tratados con inyecciones mensuales de OCT-LAR entre los años 2008-2013. Se revisaron los requerimientos transfusionales, niveles de hemoglobina, necesidad de ingreso hospitalario y posibles efectos secundarios en el año previo y posterior al inicio del tratamiento, se analizó la coste-eficiencia.
Resultados: tras el inicio de OCT-LAR observamos respuesta completa en 7 pacientes (36,8 %), parcial en otros 7 pacientes (36,8 %) y 5 pacientes (26,3 %) siguieron precisando ingresos, trasfusiones de hemoderivados y/o tratamiento endoscópico.
Observamos disminución significativa de los días de ingreso al año, antes y después de tratamiento (22,79 vs. 2,01 días, p < 0,0001) y del número de concentrados de hematíes transfundidos (11,19 vs. 2,55 concentrados de hematíes por paciente/año, p = 0,002). La media de hemoglobina mejoró de 6,95 a 10,62 g/dl (p < 0,0001). Observamos una reducción del 61,5 % del coste entre los dos periodos (de 36.072,35 € a 13.867,57 € por paciente/año, p = 0,01). No se observaron efectos secundarios asociados al tratamiento.
Conclusión: en conclusión, OCT-LAR parecer ser un tratamiento farmacológico coste-eficiente y seguro para la hemorragia digestiva secundaria a malformaciones vasculares, especialmente en pacientes no subsidiaros de tratamiento endoscópico o quirúrgico.

Palabras clave: Octreótido LAR. Angiodisplasia. Hemorragia gastrointestinal. Coste-eficiencia.

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ABSTRACT

Introduction: Gastrointestinal hemorrhage due to vascular malformations has a negative impact on patients' quality of life and consumes an important quantity of resources.
Objective: Analyze the cost-effectiveness of long-active releasing octreotide (OCT-LAR) in the treatment of gastrointestinal haemorrhage secondary to vascular malformations.
Material and methods: Retrospective study, including 19 pacients that were treated with mensual injections of OCT-LAR between 2008-2013. The number of blood transfusions, hemoglobin levels, hospital admissions and possible side effects during the year before treatment and the year after the start of the treatment were assessed, and cost-effectiveness was analyzed.
Results: After the beginning of the treatment with OCT-LAR, complete response was observed in 7 patients (36.8 %), partial response in 7 patients (36.8 %) and 5 patients (26.3 %) continued to require admissions, blood transfusions and/or endoscopic treatment. We observed significant reduction in the length of admission per year (in days) before and after the start of the treatment (22.79 versus 2.01 days, p < 0.0001) as well as in the number of blood transfusions administered (11.19 versus 2.55 blood transfusions per year, p = 0.002). The mean haemoglobin levels increased from 6.9 g/dl to 10.62 g/dl (p < 0.0001). We observed reduction of costs of 61.5 % between the two periods (from 36,072.35 € to 13,867.57 € per patient and year, p = 0.01). No side effects related to treatment were described.
Conclusion: In conclusion, OCT-LAR seems to be a cost-efficient and safe pharmacological treatment of gastrointestinal haemorrhage secondary to vascular malformations, mainly in patients in whom endoscopic or surgical treatment is contraindicated.

Key words: Octreotide LAR. Angiodysplasia. Gastrointestinal bleeding. Cost-effectiveness.

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Introducción

La hemorragia digestiva por lesiones vasculares (HDLV) representa un problema clínico relevante que deteriora significativamente la calidad de vida de los pacientes afectados ya que con frecuencia requieren diversas intervenciones terapéuticas que conllevan a un alto costo sanitario (1).

No se conoce completamente la historia natural de la HDLV aunque en varios estudios se han descrito que algunos factores como la hipoxia y su efecto sobre factores de crecimiento endoteliales influyen en su fisiopatología y que podrían ser diana terapéutica en el futuro (2-4).

La endoscopia digestiva constituye el método de primera elección tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Coagulación con argón plasma es la técnica terapéutica habitual, con resultados aceptables pero con una alta tasa de resangrado, lo que conlleva numerosas sesiones de tratamiento (4). Muchos de los pacientes afectados por HDLV presentan importante comorbilidad asociada con un consecuente riesgo para la realización de procedimientos invasivos. En este tipo de pacientes se ha intentado el tratamiento médico con octreótido y octreótido LAR (OCT-LAR) como terapia de mantenimiento con resultados prometedores (5-7).

El objetivo del presente estudio es evaluar el efecto a medio plazo y la coste-eficiencia de OCT-LAR en el tratamiento de HDLV en nuestro centro. Hasta donde conocemos no extiste un estudio previo que evalúe el impacto económico de este fármaco.

 

Material y métodos

Nuestro hospital es un centro de tercer nivel que atiende un área de 638.000 pacientes; el servicio de Aparato Digestivo consta de tres secciones: gastroenterología, hepatología y endoscopia. Los pacientes con HDLV en nuestro centro son valorados y tratados en la consulta de gastroenterología y/o de endoscopia.

Realizamos un estudio retrospectivo, en el que incluimos a todos los pacientes con HDLV que fueron tratados con inyecciones mensuales de OCT-LAR entre enero de 2008 y diciembre de 2013 en nuestro centro, en total 24 pacientes en el momento de iniciar el estudio.

Pacientes

La valoración clínica y la indicación del inicio del tratamiento con octreótido LAR (OCT-LAR) de cada paciente la realizó el médico responsable en la consulta. Al ser una indicación fuera de ficha ténica se sigue un protocolo en que el paciente debe cumplir al menos alguno de los siguientes criterios:

- Hemorragia digestiva crónica con altos requerimientos transfusionales (más de 4 transfusiones/año) o ingresos hospitalarios repetidos (más de dos ingresos al año o más de 10 días de ingreso al año).

- Presencia de importante comorbilidad que dificulte la realización de intervención quirúrgica o tratamientos endoscópicos repetidos (ASA III o superior).

- Tratamiento endoscópico con resultado ineficaz tras al menos 3 intentos, persistiendo los mismos requerimientos transfusionales o de ingreso.

- Múltiples lesiones de difícil acceso endoscópico que producen hemorragia digestiva y que precisan de ingresos hospitalarios o transfusiones de hemoderivados.

Inicialmente encontramos 24 pacientes que cumplían estos criterios. De estos enfermos, 5 fueron excluidos del estudio: 3 de ellos por haber fallecido por causas diferentes a hemorragia digestiva a los pocos meses del inicio del tratamiento y los 2 restantes por haber iniciado recientemente el fármaco (2 y 3 meses respectivamente) lo que no permitía valorar su respuesta (Fig. 1).

 

 

Para la valoración del efecto recogimos las variables durante el periodo de un año previo y posterior al inicio del fármaco, excluyendo el tiempo de estudio hasta el diagnóstico.

Fuentes de datos

En nuestro centro el tratamiento con OCT-LAR para esta indicación requiere su prescripción como uso compasivo por lo que todos los tratamientos se dispensan en la farmacia del hospital. Hemos buscado en los registros del Servicio de Farmacia a todos las pacientes a quienes se ha pautado el fármaco en el periodo del estudio para esta indicación.

Se revisaron las historias clínicas (en formato electrónico o en el archivo del hospital) con los antecedentes de los pacientes, su comorbilidad relevante, medicación antiagregante o anticoagulante concomitante, niveles de hemoglobina, necesidad de transfusión de hemoderivados, administración de suplementos de hierro o eritropoyetina subcutánea, número de endoscopias digestivas y tratamientos endoscópicos, necesidad de ingreso hospitalario por motivos de hemorragia digestiva alta y días de ingreso al año.

En nuestro centro se facturan los servicios sanitarios mediante el sistema de codificación de grupo de diagnóstico relacionado (GDR): a cada ingreso hospitalario o asistencia ambulatoria o de urgencias se le asigna un código numérico basado en el diagnóstico final según el CIE-10. Cada código posee un valor monetario asignado por las autoridades sanitarias de la comunidad autónoma. Igualmente, dependiendo de la duración y número de los servicios prestados, a cada código se asigna una unidad, que reperesenta el número de veces que puede cobrarse el valor codificado para llegar al valor final facturado. Para la recogida de los costes de nuestro estudio se contactó con la sección de codificación del archivo central y se recopilaron los códigos y las unidades de cada asistencia de los pacientes mediante el programa HCIS. La equivalencia en euros se ha calculado según el Boletín Oficial de la Comunidad de Madrid 215, del 10 de septiembre de 2013, donde se expone la equivalencia monetaria de cada código. Para los servicios no codificados (como las endoscopias digestivas) se asignó un coste medio a las panendoscopias orales, colonoscopias y estudio con cápsula endoscópica según los datos proporcionados por la sección de cobros de nuestro hospital. El servicio de farmacia proporcionó el precio de compra que tienen las diferentes presentaciones del fármaco para nuestro centro.

Los costes recogidos incluyen el año previo al inicio del fármaco y el año posterior. Se han excluido del análisis los costes derivados de los ingresos y estudios hasta el diagnóstico final para evitar sobreestimar el efecto del fármaco en los costes posteriores. Dentro del coste de los ingresos se incluyó el valor de los tratamientos administrados en los periodos de estancia, así como los medicamentos de administración hospitalaria (darbepoetina alfa y hierro endovenoso), así como los demás tratamientos, pruebas y procedimientos derivados. En nuestro centro no disponemos de Hospital de Día para este tipo de pacientes, por lo que para la realización de transfusiones y terapia con hierro deben acudir al Servicio de Urgencias.

Definiciones

El diagnóstico de lesiones vasculares de tracto digestivo (angiodisplasias o "estómago en sandía") fue establecido mediante estudio endoscópico (endoscopia digestiva alta, baja, enteroscopia o cápsula endoscópica) que fue realizado en los pacientes, acompañado o no de pruebas de imagen relevantes (por ejemplo, tomografía computarizada con contraste intravenoso).

Terapia realizada

En nuestro centro el tratamiento de la HDLV con OCT-LAR se realiza según un protocolo desarrollado conjuntamente por el servicio de Aparato Digestivo y de Farmacia, siempre en el formato de uso compasivo y habiendo descartado otras posibilidades terapéuticas en pacientes que cumplan los criterios previamente descritos. Se inicia a dosis de 10 mg en inyección intramuscular mensual y se reevalúa respuesta al menos cada 3 meses. La dosis fue aumentada en función de la respuesta clínica a 20 o 30 mcg mensuales. En algunos casos se inició directamente a dosis de 20 mcg o 30 mcg cada mes por indicación del médico prescriptor. Una vez inicado el tratamiento se mantiene de forma indefinida en caso de presentar buena respuesta.

Medidas de eficacia

Tras el inicio del tratamiento, se revisaron en periodos trimestrales los requerimientos transfusionales, niveles de hemoglobina, necesidad de ingreso hospitalario con días de ingreso, visitas al Servicio de Urgencias, necesidad de estudio o tratamieto endoscópico adicional y posibles efectos secundarios. Los criterios de respuesta se definieron así:

- Respuesta completa (RC): ausencia de requerimientos transfusionales, ingresos o tratamiento endoscópico con cifras de hemoglobina mayores de 9,5 g/dl.

- Respuesta parcial (RP): disminución de al menos un 50 % en los requerimientos transfusionales, los días de ingreso al año y la dosis anual de hierro, manteniendo una cifra media de hemoglobina > 9,5 g/dl en el año posterior al inicio de OCT-LAR.

- Ausencia de respuesta (AR): todos los pacientes que no cumplían criterios de respuesta completa o parcial.

Análisis de subgrupos

Se analizaron diferentes subgrupos dentro de nuestra cohorte, sin embargo no se pudieron incluir en el presente estudio por el bajo número de pacientes en cada subgrupo, lo que limita la solidez de los resultados obtenidos.

Análisis estadístico

Se realizó análisis estadístico con el programa SPSS versión 21.0 (IBM SPSS Statistics, Chicago, IL). La normalidad se valoró mediante el test de Shapiro-Wilk para muestras pequeñas. Las variables continuas se expresaron como media, mediana, intervalo de confianza de 95 % y rango, y se compararon mediante t de Student en caso de confirmarse la distribución normal, y mediante pruebas no paramétricas (prueba de Wilcoxon para muestras apareadas) en caso de distribución no normal. Se realizaron comparaciones entre el año anterior y posterior al inicio del tratamiento. Un valor p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Aspectos éticos

La recogida de datos se realizó de acuerdo con estándares éticos de nuestro centro.

 

Resultados

Se incluyeron 19 pacientes en el estudio, 17 varones y 2 mujeres, con edad media de 74,11 años (rango 62-87, DE 6.86). Todos los pacientes tenían comorbilidad importante, que a su vez limitaba estudio o tratamiento endoscópico exhaustivo: catorce pacientes enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, valvulopatía, arritmia tipo fibrilación auricular o flutter, prótesis valvulares, ictus), tres pacientes presentaban enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tres pacientes cirrosis hepática avanzada con hipertensión portal, y tres pacientes presentaban además insuficiencia renal crónica.

En cuanto a la medicación concomitante, un total de catorce pacientes tomaba un anticoagulante oral y/o un antiagregante: siete pacientes recibían simultáneamente medicación anticoagulante y antiagregante, cinco pacientes estaban antiagregados y dos anticoagulados con dicumarínicos.

Los 19 pacientes presentaban anemia de difícil control, once de ellos referían hemorragia evidente, con exteriorización en forma de melenas en siete de ellos, y en forma de hematoquecia en cuatro casos. Salvo un paciente con comorbilidad cardiológica y pulmonar importante, en todos los casos se llevó a cabo una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia. Además, en 15 pacientes se realizó estudio endoscópico de intestino delgado mediante cápsula endoscópica (15 enfermos) y/o enteroscopia (2 enfermos).

El estudio endoscópico reveló lesiones angiodisplásicas en 16 pacientes; los tres enfermos con cirrosis hepática presentaban gastropatía hipertensiva, dos de ellos además lesiones tipo "estómago en sandía", y en un paciente con comorbilidad grave no se realizó estudio endoscópico. Diez pacientes presentaban angiodisplasias en el intestino delgado, tres en colon derecho, y tres tenían lesiones simultáneas a nivel de intestino delgado y colon. Ningún paciente presentó afectación cutánea ni historia previa o familiar de trastornos hemorrágicos. Quince pacientes recibieron tratamiento endoscópico previo, con un promedio de 2,46 sesiones (rango 1-8; DE 2,02), siendo la fulguración con argón el método de elección en todos los casos, sin complicaciones relevantes. Sin embargo la tasa de efectividad fue muy baja y en todos los casos se presentó recidiva del sangrado, con una media de 38,4 días (rango 3-96 días) tras su realización, sin que este tratamiento redujera la necesidad de ingresos hospitalarios o requerimiento de transfusión de hemoderivados. La intervención quirúrgica había sido contraindicada por edad y/o comorbilidad asociada.

Los datos de cada paciente se resumen en la tabla I.

El tiempo medio desde el diagnóstico hasta inicio de tratamiento con octreótido fue de 25,42 meses (rango 11-48 meses; DE 17,34). En cuanto al tratamiento de la anemia encontramos una reducción estadísticamente significativa en la dosis acumulada anual de suplementos de hierro, sumando tanto vía oral como intravenosa en los dos periodos (408,5 g al año vs. 203,6 g al año de media por paciente; p = 0,002), si bien en el periodo previo al inicio de OCT-LAR 18 pacientes requirieron tratamiento con hierro (15 pacientes oral e intravenoso y 3 pacientes oral) y en el posterior 15 pacientes mantenían la suplementación (7 pacientes oral e intravenoso y 8 pacientes oral). De la misma forma vimos una reducción de la necesidad de tratamiento con darbepoetina alfa semanal. En el periodo previo seis pacientes recibieron tratamiento con una dosis acumulada de 396,7 mcg al año por paciente, mientras en el periodo posterior se continúo dicho tratamiento en 3 pacientes con una dosis acumulada de 156,7 mcg al año por paciente (p = 0,013). La hemoglobina media, dosis media de suplementos de hierro al año (tanto oral como intravenoso), la dosis media de darbepoetina alfa al año, la media de días de ingreso al año y la media de concentrados de hematíes transfundidos en los dos periodos se exponen en las figuras 2, 3 y 4.

Doce pacientes iniciaron tratamiento con la dosis de 10 mcg de OCT-LAR, de administración intramuscular; de ellos, tres aumentaron la dosis a 20 mcg mensuales, seis enfermos empezaron con la dosis de 20 mcg y un paciente (número 19) directamente con 30 mcg de OCT-LAR mensuales. El tiempo medio de duración de tratamiento fue de 26,32 meses. Once pacientes recibieron tratamiento por un tiempo superior a 24 meses con periodos de entre 4-8 meses de suspensión del fármaco.

Comparamos el año previo al inicio del tratamiento y el año posterior al mismo en cada paciente, considerando el año previo y el año posterior al inicio del fármaco. De los 19 pacientes incluidos en el análisis se continúo el tratamiento con la dosis inicial en trece de ellos durante una media de 18,8 meses (rango 11-26). En tres enfermos hubo que aumentar la dosis de 10 a 20 mcg tras un tiempo medio de 7,5 meses (rango 4,5-12 meses) por persistencia de anemia y necesidad de trasfusiones (pacientes 6, 7 y 11) y en otros tres pacientes se suspendió el tratamiento al no encontrar respuesta favorable a los 17, 19 y 22 meses de tratamiento (pacientes 7, 16 y 18). Cabe destacar que estos tres pacientes eran cirróticos con hipertensión portal.

Se observó una respuesta completa en 7 casos (36,8 %), y respuesta parcial en otros 7 pacientes (36,8 %). El resto de los pacientes (5/19; 26,32 %) precisó el mismo o mayor número de transfusiones de hemoderivados, suplementación de hierro o darbepoetina alfa y/o tratamiento endoscópico e ingreso hospitalario relacionado con hemorragia tras el inicio del tratamiento. Todos los pacientes con respuesta completa o parcial presentaban angiodisplasias. Tres de los cinco pacientes que no respondieron al tratamiento tenían cirrosis con lesiones asociadas a hipertensión portal asociando ectasias vasculares antrales gástricas en dos casos. Dada la falta de respuesta, tratamiento con OCT-LAR se suspendió en estos tres casos.

Al analizar el subgrupo de pacientes que recibían tratamiento anticoagulante y/o agreagante frente a los que no lo recibían, no se observaron diferencias significativas en cuanto a necesidad de reingreso, transfusión de hemoderivados ni número de los mismos.

Antes del inicio de OCT-LAR, 13 pacientes se sometieron a tratamiento endoscópico con una media de 2,46 sesiones por paciente; de ellos, sólo 5 lo necesitaron tras recibir el fármaco con una media de 1,2 sesiones, todos ellos en el grupo de ausencia de respuesta (pacientes 7, 11, 15, 16 y 18).

Al comparar los tres grupos de respuesta al tratamiento no encontramos diferencias estadísticamente significativas en el periodo previo al inicio de OCT-LAR entre la hemoglobina media, los días de ingreso, los requerimientos transfusionales o el coste directamente relacionado con HDLV. En el periodo posterior al inicio del fármaco encontramos diferencias significativas entre el grupo de RC y el grupo de RP en el número de concentrados de hematíes transfundidos (0 y 1,13; p = 0,005) la dosis acumulada de hierro (27,8 g y 180,6 g; p = 0,003) y días de ingreso (0 y 11,8; p = 0,048); y al comparar el grupo de RP con el grupo de AR en concentrados de hematíes transfundidos (1,13 y 7,8; p = 0,003), días de ingreso (5,4 y 11,8; p = 0,048), dosis de hierro acumulada (180,6 y 480; p = 0,002) y coste anual (11.269 € y 23.742 €; p = 0,002). La comparación de los tres grupos se muestra con detalle en la figura 5.

No se observaron efectos secundarios asociados al tratamiento; solo en un paciente se diagnosticó colelitiasis asintomática durante el tratamiento aunque se desconoce si la presentaba al inicio del mismo.

La media anual del coste del tratamiento previo al inicio de OCT-LAR fue 36.072,34 € por paciente (rango de 1.610,49 € a 122.840,50 €, DE 35.975,52 €) y en el periodo posterior fue de 13.867,57 € por paciente (rango 7.371,96 € a 36.891,64 €, DE 4.453,02 €), incluido el coste del fármaco que en nuestro medio es de 614,33 € por dosis en la presentación de 10 µg, 820,15 € por dosis en la presentación de 20 µg y 1.025,97 € por dosis en la presentación de 30 µg. En la tabla II se resumen los costes de los ingresos, las visitas a urgencias y los tratamientos endoscópicos antes y después del tratamiento.

 

 

Con lo anterior calculamos una reducción del 61,5 % de la media de coste entre los dos periodos (de 36.072,35 € a 13.867,57 € por paciente/año, p = 0,01). El parámetro que implica mayor gasto fue el ingreso hospitalario, que representó el 95 % en el periodo previo al inicio del tratamiento y el 88 % del coste en el periodo posterior. Al analizarlo individualmente, en 15 pacientes se observó una reducción del gasto tras el inicio del fármaco mientras que cinco pacientes mantuvieron un coste similar o superior al previo. De estos últimos, dos presentaban angiodisplasias con requerimientos transfusionales pero no de ingresos hospitalarios y con escasa respuesta clínica inicial habiendo sido necesario el ajuste de dosis de OCT-LAR. Los otros 2 pacientes eran cirróticos con hipertensión portal; en ellos no solo se observó un aumento del coste, sino que no se evidenció una clara mejoría en los parámetros valorados. El tercer paciente cirrótico incluido en nuestro estudio no presentó una mejoría importante de las variables clínicas, sin embargo si se observó una reducción del coste del tratamiento entre los dos periodos (paciente 7).

 

Discusión

Los pacientes con anemia crónica secundaria a HDLV representan un reto diagnóstico y terapéutico para el gastroenterólogo, ya que con mucha frecuencia asocian comorbilidad relevante que dificulta la realización de procedimientos invasivos y asocia una mayor repercusión de la anemia que deriva en mayor consumo de recursos para su tratamiento (4,6).

Hemos realizado un estudio retrospectivo en un único centro incluyendo a todos los pacientes que han recibido OCT-LAR con esta indicación. Hemos excluido del análisis a los pacientes con menos de tres meses de tratamiento al considerar que no había tiempo suficiente para valorar su efecto, ya que en nuestro centro se inicia directamente la administración intramuscular sin realizar un periodo previo de tratamiento endovenoso.

Se trató de recolectar un grupo de control entre los pacientes con sangrado digestivo y anemia crónica en el mismo periodo del estudio. Sin embargo, en nuestro centro sólo se inicia el fármaco cuando se considera que el tratamiento endoscópico ha fracasado o no es posible por otras causas. En el caso de nuestros pacientes fue por riesgo asociado a comorbilidad importante. De esta forma, no fue posible encontrar un grupo de control con similares características basales, en el que la realización de repetidos tratamientos endoscópicos y/o quirúrgicos estuviera contraindicada. No obstante, en todos los enfermos incluidos en el estudio pasó un tiempo mínimo de 14 semanas desde el último procedimiento endoscópico hasta el inicio del tratamiento, lo que disminuiría la posible sobrevaloración de los costes previos.

De la misma manera otro factor que podría influir en la evolución de esta patología es la dosis de terapia antiagregante o anticoagulante tan frecuentemente indicada en este tipo de pacientes. Antes de considerar el inicio de OCT-LAR, en todos los pacientes fue revalorada en conjunto con Cardiología y/o Neurología la necesidad de continuar con antiagregación/anticoagulación, ajustándose la dosis o suspendiéndose el tratamiento en los casos que no fuera estrictamente necesario. En nuestra serie dicho ajuste se realizó previamente al periodo del estudio. Tampoco ocurrieron cambios en las dosis de antiagregantes o en los rangos de INR en aquellos pacientes que recibían tratamiento con dicumarínicos.

Nuestros resultados muestran una aceptable eficacia en el tratamiento de la HDLV, con una respuesta parcial y total del 36,8 % en cada grupo con un fallo completo en 26,3 %. En la literatura hay pocos trabajos que estudien prospectivamente este tipo de tratamientos. Un meta-análisis de tres estudios prospectivos que incluían un total de 62 pacientes publicado por Brown y cols. (8) mostró una tasa global de respuesta (completa o parcial) del 76 % (IC 95 % 0,64-0,85), similar a la documentada en nuestro estudio.

Junquera y cols. (9) estudiaron a 32 pacientes que recibieron octreótido subcutáneo a dosis de 50 mcg cada 12 horas por 1-2 años y los compararon con una cohorte de 38 pacientes que recibieron placebo, en su trabajo el 23 % de los pacientes presentó fracaso terapéutico. Más recientemente Nardone y cols. (10) han publicado un estudio retrospectivo que incluye a 98 pacientes con sangrado por angiodisplasias. Sus resultados son superponibles a nuestro estudio con una respuesta completa en el 40,9 %, recidiva en 32,6 % y ausencia de respuesta en 26,5 % de los casos. En otro estudio español realizado por Molina-Infante y cols. (11) en 11 pacientes con importante comorbilidad y edad avanzada se encontró una tasa de respuesta completa del 18 % aunque con una reducción significativa de los requerimientos transfusionales y los días de ingreso hospitalario tras el inicio del tratamiento.

Las dosis de OCT-LAR son variables y no están bien definidas en la literatura; se suelen usar dosis entre 10 y 30 mcg mensuales, aunque la mayoría de los estudios están realizados con dosis de 20 mcg al mes. La mayoría de nuestros pacientes han recibido 10 mcg mensuales. Desconocemos si una dosificación mayor hubiera producido un mayor beneficio clínico, pues no hemos encontrado estudios que comparen las diferentes dosis del fármaco.

El tratamiento presenta mínimos efectos adversos (colelitiasis, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea o alteraciones de la glucemia en diabéticos) (12). En nuestra serie no observamos efectos adversos relevantes, salvo un caso de colelitiasis asintomática, que no pudimos asegurar relacionada con el fármaco. Al ser retrospectiva la recogida de datos es posible que no hayamos registrado efectos secundarios menores que no estén registrados en la historia de los pacientes.

En el momento actual no está claro durante cuánto tiempo hay que mantener el tratamiento. En la mayoría de estudios disponibles se ha mantenido entre 1 y 2 años y al suspender el tratamiento se observó persistencia de su efecto durante al menos 1 año (9). En nuestros pacientes la media de tratamiento con OCT-LAR fue de 26,3 meses (rango 6-84 meses; DE 17,8). Los cuatro enfermos que llevaban más de 24 meses de tratamiento presentaron excelente tolerancia con respuesta mantenida y frecuentes recidivas previas, motivo por el que se decidió continuar de momento sin cambios. En tres pacientes fue suspendido el tratamiento por ausencia total de respuesta, y otros dos que requirieron aumento de dosis están actualmente en seguimiento, con evolución favorable.

En nuestro estudio observamos que el tratamiento con OCT-LAR parece ser coste-eficiente y una buena alternativa en pacientes con comorbilidad asociada, produciendo una reducción significativa en el coste total del tratamiento como consecuencia de la disminución en el número de ingresos, visitas al Servicio de Urgencias, tratamiento con suplementos de hierro, darbepoetina y transfusiones. No existe, hasta donde sabemos, otro estudio que haya evaluado este aspecto de la terapia y, dado el elevado precio del fármaco, consideramos necesario evaluar este aspecto de cara a limitar su utilización con criterios más estrictos. Tras los resultados del presente trabajo consideramos que nuestros criterios de inicio de OCT-LAR son recomendables para una buena práctica clínica.

Cabe destacar que la reducción del coste no se observó en los pacientes que antes del inicio del fármaco no necesitaban transfusiones ni ingresos frecuentes ni, especialmente, en casos de cirróticos con hipertensión portal, aunque por el reducido número de pacientes incluidos en nuestro estudio no es posible sacar conclusiones definitivas.

En estudios previos se han descrito buenos resultados del OCT-LAR en el tratamiento ectasia vascular antral gástrica (EVAG) en pacientes con cirrosis (9,13). Nardone y cols. (14) incluyeron a 3 pacientes cirróticos con hipertensión portal con EVAG tratados con octreótido, logrando respuesta completa en uno de ellos y con reducción de los requerimientos de transfusiones en los 2 años posteriores. Como alternativa al tratamiento con OCT-LAR, en este tipo de pacientes se ha utilizado la talidomida. Los datos en la literatura son escasos, basados en casos aislados o series de casos donde también ha demostrado eficacia en términos de disminución de requerimientos transfusionales (e incluso en capacidad para desaparición de las lesiones endoscópicas) (15,16). En nuestro centro sólo hemos pautado el fármaco a un paciente con esta indicación siendo necesario suspenderlo precozmente por efectos secundarios.

Como ya hemos mencionado, la limitación principal de nuestro estudio es su carácter retrospectivo, su realización en un único centro y con un número relativamente pequeño de pacientes. No obstante, nuestros resultados son muy similares a otros estudios publicados, aportando además información sobre la eficacia económica del tratamiento.

Como conclusión, OCT-LAR parece ser un tratamiento eficiente en el tratamiento de la hemorragia digestiva por lesiones vasculares, sobre todo en pacientes con comorbilidad relevante que contraindica otras opciones terapéuticas. A pesar de su relativamente alto precio, en nuestro estudio describimos una disminución significativa de los costes asistenciales totales en los pacientes que presentaron respuesta clínica. Son necesarios estudios prospectivos y multicéntricos de mejor calidad que confirmen nuetros resultados con OCT-LAR en estos pacientes.

 

 

Dirección para correspondencia:
Katerina Klímová
Servicio de Aparato Digestivo
Hospital General Universitario Gregorio Marañón
C/ Doctor Esquerdo, 46. 28007 Madrid
e-mail: katerina_klimova@yahoo.com

Recibido: 03-06-2014
Aceptado: 10-11-2014

 

Bibliografía

1. Jackson CS, Gerson LB. Management of gastrointestinal angiodysplastic lesions (GIADs): A systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2014;109:474-83.         [ Links ]

2. Gerber HP, Condorelli F, Park J, Ferrara N. Differential transcriptional regulation of the two vascular endothelial growth factor receptor genes. Flt-1, but not Flk-1/KDR is upregulated by hypoxia. J Biol Chem 1997;272:23659-67.         [ Links ]

3. Marti HH, Risau W. Systemic hypoxia changes the organspecific distribution of vascular endothelial growth factor and its receptors. Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:15809-14.         [ Links ]

4. Junquera F, Saperas E, de Torres I, Vidal MT, Malagelada JR. Increased expression of angiogenic factors in human colonic angiodysplasia. Am J Gastroenterol 1999;94:1070-6.         [ Links ]

5. Regula J, Wronska E, Pachlewski J. Vascular lesions of the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008;22:313-28.         [ Links ]

6. Gunian D, Sharma V, Rana SS, Bhasin DK. Small bowell bleeding: A systematic review. Gastroenterol Rep 2014;2:1-14.         [ Links ]

7. Junquera F, Feu F, Papo M, Videla S, Armengol JR, Bordas JM, et al. A multicenter, randomized, clinical trial of hormonal therapy in the prevention of rebleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Gastroenterology 2001;121:1073-9.         [ Links ]

8. Brown C, Subramanian V, Wilcox CM, Peter S. Somatostatin analogues in the treatment of recurrent bleeding from gastrointestinal vascular malformations: An overview and systematic review of prospective observational studies. Dig Dis Sci 2010;55:2129-34.         [ Links ]

9. Junquera F, Saperas E, Videla S, Feu F, Vilaseca F, Armengol JR, et al. Long-Term efficacy of Octreotide in the prevention of recurrent bleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Am J Gastroenterol 2007;102:254-60.         [ Links ]

10. Nardone G, Compare D, Scarpignato C, Rocco A. Long acting release-octreotide as "rescue" therapy to control angiodysplasia bleeding: A retrospective study of 98 cases. Dig Liver Dis 2014;46:688-94.         [ Links ]

11. Molina Infante J, Pérez Gallardo B, Hernández Alonso M, Mateos Rodríguez JM, Dueñas Sadornil C, Fernández Bermejo M. Octreotide long acting release for severe obscure gastrointestinal haemorrhage in elderly patients with serious comorbidities. Med Clin (Barc) 2009;133:667-70.         [ Links ]

12. Bornschein J, Drozdov I, Malfertheiner P. Octreotide LAR: Safety and tolerability issues. Expert Opin Drug Saf 2009;8:755-68.         [ Links ]

13. Patwardhan VR, Cardenas A. Review article: The management of portal hypertensive gastropathy and gastric antral vascular ectasia in cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 2014;40:354-62.         [ Links ]

14. Nardone G, Rocco A, Balzano T, Budillon G. The efficacy of octreotide therapy in chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment Pharmacol Ther 1999;13:1429-36.         [ Links ]

15. Ge ZZ, Chen HM, Gao YJ, Liu WZ, Xu CH, Tan HH, et al. Efficacy of thalidomide for refractory gastrointestinal bleeding from vascular malformation. Gastroenterology 2011;14:1629-37.         [ Links ]

16. Bauditz J, Lochs H. Angiogenesis and vascular malformations: Antiangiogenic drugs for treatment of gastrointestinal bleeding. World J Gastroenterol 2007;13:5979-84.         [ Links ]