INTRODUCCIÓN

La reabsorción severa del maxilar en pacientes totalmente edéntulos en ocasiones imposibilita la colocación de implantes endoóseos estándares para rehabilitar la ausencia de dientes. A pesar del desarrollo de nuevas técnicas de regeneración ósea, injertos, biomateriales y membranas, los tiempos de estos tratamientos son muy largos y tienen una alta morbilidad. Los implantes cigomáticos aparecieron¹ para solventar en parte este tipo de atrofias tan severas y permitiendo en muchos casos hacer carga inmediata. Sin embargo, es un tratamiento no exento de complicaciones² que en muchas ocasiones son difíciles de solucionar.

Para este tipo de atrofias tan severas se patentaron en 1938 en Suecia los implantes subperiósticos, aunque no fueron publicados por primera vez hasta 1943³. Los diseños y los materiales de aquellos primeros implantes distan mucho de los actuales⁴. Hoy en día el mundo de la odontología y la cirugía oral y maxilofacial se encuentra en constante evolución, gracias en gran parte a la revolución digital. Los avances en imagen médica⁵ y la tecnología CadCam⁶ han permitido crear nuevos protocolos de diseño y fabricación de implantes personalizados para la regeneración de estos maxilares atróficos. Estos implantes se ajustan a la estructura ósea de cada paciente, definiendo las áreas de anclaje donde el hueso es de mejor calidad, y permitiendo unir de manera totalmente pasiva una rehabilitación dental fija a las conexiones de esta estructura con una óptima distribución de la carga protésica⁷. Aunque este tipo de implantes subperiósticos han tenido excelentes resultados a lo largo de estos últimos años, no están exentos de complicaciones⁸,⁹,¹⁰.

El objetivo de nuestro trabajo es reportar las principales complicaciones en nuestra serie de casos y describir los cambios en el diseño de los implantes para minimizar dichas complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseñamos un estudio de seguimiento retrospectivo de pacientes con atrofia severa del maxilar superior (grado VI de Cadwood y Howell) y atrofia maxilar con presencia de reborde alveolar residual (grado IV y V de Cadwood y Howell) tratados en 2 centros privados con un implante subperióstico customizado en los años 2021 y 2022. Recogimos información clínica según un cuestionario de recogida de datos a los 6 meses mínimo de la cirugía de la colocación del implante subperióstico.

El estudio ha sido realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975 (revisada en el año 2000) y aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla). Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar en el estudio.

Las variables cualitativas son descritas en porcentajes y las cuantitativas mediante la media y la desviación estándar.

Todos los pacientes fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico (autor, co-autor 1 y 2) y planificados por el mismo equipo de ingenieros de Avinent con el programa de diseño 3-Matic Medical (v15.0). Todos los implantes fueron fabricados en una aleación de titanio sinterizado Grado V (aleación Ti6AI4V) con un grosor de 0,8 mm mediante Impresora M290 del fabricante EOS. La fijación del implante se realizó con tornillos autoperforantes de 1,9 mm de diámetro y entre 4 y 7 mm de longitud. En los casos en los que había reborde alveolar residual se utilizó una guía de corte de poliamida de 2 mm de grosor que se fijó al hueso con los mismos tornillos de fijación descritos anteriormente.

Los transepiteliales usados fueron de la marca Avinent, modelo uniblock para rehabilitaciones múltiples. La altura de los mismos osciló entre 1 mm y los 3 mm dependiendo de la profundidad de la conexión respecto a la encía.

RESULTADOS

Obtuvimos un grupo de 15 pacientes, 12 mujeres (80 %) y 3 hombres (20 %), con una media de edad de 66,5 (DE: 3,90). Todos los pacientes fueron portadores de prótesis completa removible en maxilar superior. Los grados de atrofia de nuestro grupo de pacientes según la clasificación de Cadwood Howell fueron: 8 pacientes (55,33 %) grado IV, 5 pacientes (33,33 %) grado V y 2 pacientes (13,33 %) grado VI. Los 8 primeros pacientes del estudio fueron tratados mediante la colocación de un implante único en maxilar superior acompañado de colgajo de bola adiposa de Bichat. Los 7 restantes (46,66 %) fueron tratados con dos implantes, uno a cada lado del maxilar, previa ostectomía mediante guía de corte y sin colgajo de bola adiposa de Bichat. La anestesia utilizada en las cirugías fue general en 2 pacientes (13,33 %), local y sedación en 7 pacientes (46,66 %) y local en 6 pacientes (40 %). En 5 pacientes (33,33 %) tuvimos complicaciones postoperatorias menores (3 pacientes presentaron exposición parcial del implante en la zona vestibular, uno hizo un absceso que precisó drenaje con anestesia local y en un paciente tuvimos que retirar un tornillo por aflojamiento y desplazamiento a tejidos blandos del mismo); fueron rehabilitados de forma provisional con una prótesis atornillada a las 48 horas de la cirugía y sustituida a los 3 meses por una prótesis definitiva (4 fueron de metal-cerámica y 11 de metal-resina) (Tabla I).

Tabla I. Descripción de resultados y población del estudio. 

DISCUSIÓN

La Regeneración Ósea Guiada (ROG) es una técnica exitosa y fiable utilizada para tratar defectos óseos en pacientes sometidos a cirugía ortopédica y cirugía craneomaxilofacial¹¹. Teniendo en cuenta la amplia variedad de técnicas y materiales de ROG que existen actualmente, los clínicos pueden tratar de manera predecible defectos óseos grandes causados por traumatismos, infecciones o tumores, así como atrofias óseas horizontales y verticales, creando formas de cresta alveolar apropiadas para la colocación ideal de implantes endoóseos en el campo maxilofacial¹¹,¹²,¹³.

En grandes defectos de los maxilares, la reconstrucción mediante técnica de encofrado con láminas de hueso autólogo que describieron el Khoury y cols.¹⁴ es una alternativa a las membranas. Esta técnica sin embargo requiere de una zona donante del propio paciente y solo es posible en caso de persistencia de reborde alveolar residual¹⁴.

En los casos en los que no existe en el maxilar nada de reborde alveolar residual el tratamiento de elección para rehabilitaciones fijas han sido clásicamente los implantes cigomáticos¹. Los resultados de esta técnica están ampliamente descritos en la literatura y aunque resulta un tratamiento predecible y con excelentes resultados no está exento de complicaciones. Las principales complicaciones son las relacionadas con el seno maxilar y la infección de los tejidos blandos intraorales, fundamentalmente en las zonas alrededor de los implantes². Además, en los casos en los que no hay hueso alveolar requiere la colocación de 4 implantes cigomáticos, dos a cada lado, con lo que es necesario un tamaño mínimo en el hueso cigomático-malar que permita posicionar tridimensionalmente los implantes para poder fijar a ellos una prótesis¹⁵.

El desarrollo de la técnica digital, junto con la fabricación aditiva y la impresión 3D10 han abierto nuevas vías y han permitido desarrollar estructuras personalizadas que suponen una alternativa a los implantes endoóseos en este tipo de pacientes. Estas estructuras, llamadas implantes subperiósticos personalizados (ISP), van adaptadas a la anatomía del hueso del paciente, por lo que evita tener que someterse previamente a complicadas y largas técnicas de regeneración. Además, las conexiones protésicas están incluidas en el mismo diseño de la malla, lo que las hace una alternativa a las rehabilitaciones implantosoportadas consiguiendo que el paciente lleve una prótesis fija completamente funcional con un manejo dental similar a las prótesis implantosoportadas convencionales¹⁰,¹⁶,¹⁷,¹⁸.

A pesar de los buenos resultados descritos en la literatura, con porcentajes de éxito en torno al 95 %15, este tipo de implantes no están libres de complicaciones⁸,⁹. Para Schou y cols. la inflamación es la principal complicación, y aunque suele ser de fácil tratamiento según este autor, cada episodio inflamatorio causa una pérdida de hueso alrededor del implante que cuando se repite en el tiempo puede causar la exposición del mismo a boca y en algunos casos acabar con la retirada del implante¹⁹.

Para otros autores la exposición del implante es la principal complicación⁹,²⁰, produciéndose hasta en un 29,5 % de los casos en alguna de las publicaciones²⁰. En nuestra serie de casos la exposición del implante también ha sido la principal complicación. Si analizamos los casos de nuestra serie con exposiciones del implante subperióstico, todas se producen en la zona vestibular, en la unión del implante con el cilindro que soporta la conexión protésica. Además coincide en todos, la persistencia de reborde alveolar en la zona de la exposición, son los pacientes con atrofia grado IV y V en la clasificación de Cadwood y Howell. En los primeros ocho casos independientemente del tipo de atrofia colocábamos el implante subperióstico sobre el hueso, tuviera o no reborde alveolar residual. Para minimizar el riesgo de exposición usamos en estos 8 casos un colgajo de bola adiposa de Bichat, tal y como describen otros autores⁷. Nos dimos cuenta de que las exposiciones del implante estaban relacionadas con los casos de atrofia grado IV y V en las zonas donde persistía reborde alveolar residual y que el colgajo de bola de Bichat no había ayudado a evitar esta complicación. Sin embargo, aquellos casos en los que el implante está colocado totalmente en hueso basal (atrofias grado VI) esta complicación no se ha producido. Rinaldi y cols.²¹ describieron el uso de dos guías de corte en los casos en los que persiste reborde alveolar. Una guía de corte horizontal y otra vertical que simula la reabsorción fisiológica del hueso alveolar de tal forma que el implante se sitúa en hueso basal. Esta modificación va en la línea de lo publicado por Claffey y cols.⁹, que encontraron mejores resultados en su estudio en conejos cuando colocaban el implante en un lecho previamente tallado en el hueso. Teniendo en cuenta a estos autores, decidimos usar en los 7 casos siguientes una guía de corte. La nuestra, a diferencia de la de Rinaldi y cols.²¹, no elimina de forma completa el hueso alveolar, ya que la osteotomía se realiza en la zona donde se situará el implante, dejando que el resto de hueso sirva de soporte biológico de los tejidos blandos y de esta forma nos proteja el implante de la exposición. Otra diferencia importante respecto a lo publicado por Rinaldi y cols.²¹ es el uso de una sola férula; con ella podemos hacer las osteotomías verticales y también las horizontales, de tal forma que el corte en el hueso nos deja un defecto oblicuo que nos permite eliminar cualquier codo del implante de la zona vestibular. La guía de corte se fabrica en poliamida, con un grosor de 2 mm y se fija con al menos un tornillo a cada lado del maxilar para asegurar su inmovilidad (Figura 1A). Se realizan las osteotomías según el diseño de la guía (Figura 1B) y una vez retirada se procede a la colocación del implante que se ha diseñado a medida del defecto generado por la férula (Figura 2).

Figura 1. A: guía de corte en poliamida. B: osteotomía con bisturí piezoeléctrico. 

Figura 2. Adaptación del remanente alveolar al implante subperióstico. 

Además del uso de la guía de corte oblicua en los 7 últimos casos, decidimos colocar un implante a cada lado del maxilar en vez de una única estructura, evitando la presencia de titanio en la zona anterior del maxilar, que es la zona donde más frecuentemente persiste algo de reborde alveolar y, por tanto, la localización de la mayoría de las exposiciones del implante en los 8 primeros casos. Después de esta modificación, unida al uso de la guía de corte, no hemos tenido en los 7 casos restantes ninguna exposición del ISP. Coincidimos así con el diseño en dos implantes para el maxilar de Mommaerts¹⁶, que además de la ventaja de evitar la premaxila nos facilita mucho la inserción del implante, sobre todo en aquellos casos en los que necesitamos alargar la estructura hasta el hueso malar para conseguir una fijación lo más estable posible del implante.

En cuanto al número de tornillos de fijación y su localización no hemos encontrado uniformidad de criterios en la literatura. Cérea y cols.¹⁰ fijaron sus implantes con varios tornillos por la zona vestibular y palatina, extendiéndose a la zona del rafe medio del paladar para darle más estabilidad. Nazarian²², sin embargo, usó solo un tornillo a cada lado en la zona vestibular y después cubrió la estructura con hidroxiapatita bovina buscando osteointegración del implante. En nuestra serie, a diferencia de Mommaerts¹⁶,¹⁷, todos los implantes están fijados en la zona palatina (Figura 3). Coincidimos así con Cérea y cols.¹⁰ en la idoneidad de fijar los implantes por vestíbulo y palatino, aunque no creemos que sea necesario alargar la estructura hasta el rafe medio. Consideramos que el paladar es una zona de bajo riesgo de exposición del implante al tener una fibromucosa muy gruesa y, por tanto, la colocación de tornillos en esa zona aporta una mejor fijación del implante con bajo riesgo de complicaciones. Además, en los casos en los que debido a alguna exposición del implante por la zona vestibular hubiera que cortar la estructura para eliminar esa zona expuesta, la fijación palatina nos asegura la unión del cilindro de la conexión protésica al resto del implante, con lo que seguiría siendo una conexión funcional, a diferencia de lo publicado por Mommaerts que diseñó su implante con unas zonas en cada conexión preparadas para ser cortadas en caso de exposición¹⁶.

Figura 3. Fijación palatina. 

No hemos encontrado en la literatura ninguna referencia al uso de transepiteliales en la rehabilitación protésica de los implantes subperiósticos. Consideramos que las conexiones de los implantes subperiósticos deben permitirnos trabajar con transepiteliales a la hora de la rehabilitación protésica por varios motivos: en primer lugar, nos permite un mejor manejo de los tejidos blandos periconexión, ya que en función del tipo y grosor de la encía podremos colocar la altura y ancha de transepitelial más adecuada. Tal y como describieron Schou y cols.¹⁹, la inflamación es la principal complicación y esta puede desembocar en la exposición del implante. Consideramos que la zona de más riesgo de inflamación por impactación de comida es la de la conexión a la prótesis, por tanto un adecuado manejo de esa zona con los transepiteliales es fundamental, y aunque el diseño customizado nos permite situar nuestra conexión de forma ideal, no solo respecto al hueso sino también respecto a los tejidos blandos, el comportamiento de estos los primeros meses desde la cirugía es variable y puede llevarnos a error en los casos en los que se produce un cambio de anchura importante en esa zona cuando vamos a realizar la prótesis definitiva. Si en estos casos tenemos la posibilidad de cambiar la altura de nuestra conexión protésica mediante el uso de transepiteliales (Figura 4), el resultado será mucho mejor. En segundo lugar, el uso de transepiteliales sobre las conexiones de los implantes nos aporta seguridad en los casos de fractura del tornillo protésico dentro de la conexión, ya que ante esta eventual complicación bastaría con la sustitución del transepitelial para solucionar el problema.

Figura 4. Uso de transepiteliales. 

Por último, somos conscientes de las limitaciones de nuestro estudio. En primer lugar, el tamaño muestral es limitado y no permite realizar un análisis estadístico que permita comparar diferentes variables como el tipo de ISP colocado, el uso o no de la guía de corte o la utilización o no del colgajo de bola de Bichat. En segundo lugar, el seguimiento mínimo es corto y no permite un adecuado análisis del comportamiento del ISP a medio y largo plazo. Y en tercer lugar, sería conveniente un estudio de seguimiento prospectivo de los casos para poder adoptar más y mejores conclusiones acerca de la idoneidad de este tipo de tratamientos en las atrofias severas del maxilar.

CONCLUSIONES

A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, consideramos que el uso de ISP en pacientes con atrofia severa del maxilar es un tratamiento predecible y con excelentes resultados. La exposición es la principal complicación en nuestra serie de casos y creemos que algunas modificaciones en el diseño minimizan mucho el riesgo de que aparezca. El uso de una guía de corte para hacer osteotomías oblicuas que nos permitan colocar el implante dentro del marco óseo ha sido clave para evitar las exposiciones. Consideramos también que evitar la premaxila con un diseño en dos implantes individuales y el uso de transepiteliales para la rehabilitación protésica, son detalles a tener en cuenta en la planificación de los casos. Somos conscientes de la necesidad de ampliar la muestra y el tiempo de seguimiento para consolidar nuestras conclusiones.