Introducción

La nocardiosis es una infección aguda o crónica, frecuentemente diseminada, supurativa o granulomatosa, causada por varios microorganismos del género Nocardia, que afecta principalmente a pacientes inmunodeprimidos. El cuadro típico se presenta en forma de neumonía, pero también son comunes las infecciones de piel y del sistema nervioso central. La mortalidad asociada es elevada, oscila entre el 14% y el 40%, y aumenta hasta el 60-100% en los casos con diseminación al sistema nervioso central.

La nocardiosis pulmonar sigue siendo una entidad de diagnóstico difícil por su inespecificidad clínica y radiológica. El diagnóstico se establece a partir de la identificación de las especies de Nocardia en los tejidos o en cultivos de muestras obtenidas de las lesiones. La elección del tratamiento debe basarse en el antibiograma.

Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) es el antimicrobiano de elección para tratar la nocardiosis pulmonar. Otros agentes antimicrobianos con actividad son amikacina, imipenem, meropenem, ceftriaxona, cefotaxima, minociclina, levofloxacino, linezolid, tigeciclina y amoxicilina/ácido clavulánico. La duración del tratamiento generalmente se prolonga de 6 a 12 meses para minimizar el riesgo de recaída¹.

Tedizolid es una oxazolidinona con actividad frente a microorganismos grampositivos, indicado en infecciones de piel y partes blandas con dosis única diaria de 200 mg por vía oral o intravenosa durante 6 días^2,3. La experiencia de tedizolid en el tratamiento de la nocardiosis pulmonar es anecdótica pero prometedora, debido a la buena actividad in vitro⁴ y a la elevada biodisponibilidad oral, a pesar de la escasa evidencia en tratamientos prolongados.

Nuestro objetivo es describir la eficacia y seguridad del tratamiento prolongado con tedizolid en un caso de nocardiosis pulmonar.

Descripción del caso

Mujer de 47 años, en tratamiento con un agonista β2 adrenérgico en combinación con un corticoide inhalado por enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin otros antecedentes de interés y función renal normal. La paciente había retornado de Venezuela, donde presentó clínica de al menos 10 meses de evolución de tos con expectoración hemoptoica escasa, astenia y pérdida de al menos 10 kg de peso, acompañada de sensación disneica con ejercicios moderados. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax, donde se observó una lesión cavitada y abscesificada en el lóbulo inferior izquierdo, sugestiva de patología infecciosa, adenopatías hiliomediastínicas pequeñas, homogéneas, probablemente inflamatorias y granulomas calcificados y no calcificados en el lóbulo superior derecho. Se realizó la biopsia, que descartó neoplasia y solo confirmó componente inflamatorio agudo, por lo que se asumió el diagnóstico de nocardiosis pulmonar no filiada. Se decidió iniciar tratamiento ambulatorio con TMP/ SMX en marzo de 2018, que se suspendió el 21 de abril tras presentar una erupción cutánea eritematosa generalizada, no pruriginosa ni dolorosa, así como ictericia cutánea y ocular y coluria.

Ingresó en nuestro hospital el 8 de mayo por hepatotoxicidad por TMP/ SMX y persistencia de la lesión pulmonar. Al no conseguir aislar y determinar la especie de Nocardia, se decidió iniciar cobertura antibiótica con imipenem y amikacina. Tras la administración de amikacina se manifestó una erupción cutánea y se sustituyó por linezolid 600 mg/12 h. La paciente pasó a seguimiento por Hospitalización a domicilio el 23 de mayo con infusores de imipenem, linezolid oral y su tratamiento inhalado habitual. El 15 de junio presentó anemia, trombocitopenia y neutropenia, por lo que se decidió mantener imipenem y suspender linezolid hasta la recuperación de las alteraciones hematológicas.

El 24 de julio se reinició linezolid con dosis reducida de 600 mg diarios, presentando a la semana nuevas alteraciones, por lo que se volvió a suspender. La paciente continuó en tratamiento con imipenem en monoterapia hasta el día 23 de agosto, cuando se decidió cambiar a tedizolid 200 mg/24 h por vía oral. La paciente refirió buena tolerancia a tedizolid y ningún efecto adverso. Las posteriores analíticas realizadas mostraron una recuperación paulatina de las alteraciones hematológicas hasta alcanzar valores normales.

A los dos meses desde el inicio del tratamiento con tedizolid (seis meses de tratamiento total), la paciente se encontraba asintomática desde el punto de vista respiratorio y con valores hematológicos en rango (Figura 1). En la última TC realizada se observó mejoría radiográfica, con una lesión de aspecto cicatricial, sin contenido líquido ni signos de abscesificación.

Figura 1. Variación temporal del recuento de células sanguíneas y el tratamiento con oxazolidinonas. 

Discusión

Se describe un caso de utilización con éxito de tedizolid durante dos meses para el tratamiento de nocardiosis pulmonar, ante las limitadas opciones terapéuticas después de descartar las alternativas de elección por desarrollo de toxicidad.

Las oxazolidinonas son una alternativa interesante por su buena actividad in vitro frente a la mayoría de las especies de Nocardia y su amplia biodisponibilidad por vía oral. Existe experiencia clínica limitada de la utilización de linezolid, pero su potencial está restringido por el desarrollo de mielotoxicidad en tratamientos de larga duración⁵. Tedizolid muestra una actividad in vitro similar o superior a linezolid frente a Nocardia spp.⁴, aunque la experiencia de su uso en nocardiosis es anecdótica. Matin et al. publicaron un caso clínico del tratamiento con éxito de un paciente con nocardiosis cerebral que completó tratamiento durante seis meses con tedizolid asociado a TMP/SMX sin desarrollar toxicidad hematológica⁶.

La mielosupresión puede ser el aspecto limitante del tratamiento prolongado con tedizolid. En los estudios pivotales, que limitan la duración a seis días^2,3, la incidencia de alteraciones hematológicas comparada con la de linezolid, expresada en porcentaje de pacientes con recuento por debajo del límite de normalidad durante el periodo de tratamiento, fueron trombocitopenia (6,4% versus 12,5%; p = 0,0016), neutropenia (1,9% versus 3,3%; p > 0,5) y anemia (28,9% versus 31,3%; p > 0,5)⁷. Más recientemente, el Registro de Efectos Adversos de la Food and Drug Administration recoge una incidencia similar de trombocitopenia entre linezolid y tedizolid⁸.

No existen estudios sobre la eficacia y seguridad de tedizolid en tratamientos prolongados y la experiencia se limita a muy pocos casos clínicos descritos. Una serie de 24 pacientes que recibieron tedizolid para infecciones por micobacterias durante una mediana de 101 días (rango 15-369 días) registró como efectos adversos 5/24 neuropatía periférica, 3/24 rigidez muscular asociada a metoclopramida, sugestiva de toxicidad por serotonina, y 1/24 trombocitopenia, anemia y leucopenia⁹. Un caso clínico recoge el tratamiento durante 18 meses con tedizolid para el tratamiento de una infección recurrente por Staphylococcus aureus sin alteraciones hematológicas¹⁰.

Este caso aporta la experiencia de uso de tedizolid en el tratamiento de un paciente con nocardiosis con eficacia y ausencia de mielotoxicidad.