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INTRODUCCIÓN
Hablar del proceso demográfico de envejecimiento mundial no es ya una novedad, y tampoco que España es uno de los países con mayor proporción de población envejecida1, con un 18,4% de personas de 65 o más años y una esperanza de vida, tanto en hombres como en mujeres, entre las más altas de la Unión Europea y del mundo2,3. También son conocidos los factores que han contribuido a este proceso: la fuerte caída de la fecundidad, el retraso en la edad de maternidad, la migración y la crisis económica, factores todos ellos que han provocado una inversión demográfica y un sobreenvejecimiento de las cohortes de edad más avanzada4.
Esta mayor expectativa de vida está dando lugar a un cambio en el patrón de salud-enfermedad, caracterizado ya por un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas, que generan altas tasas de fragilidad, polimedicación y dependencia4. La mayor prevalencia de personas mayores dependientes implica un mayor número de personas dedicadas a su cuidado; sin embargo, la verticalización que está sufriendo la estructura familiar en España, donde las familias son menos extensas y están compuestas por más generaciones viviendo a la vez, va a requerir de los poderes públicos no solo garantizar la suficiencia económica de los mayores a través de un adecuado sistema de pensiones, sino también favorecer el acceso equitativo a una mayor oferta de prestaciones sociosanitarias4,5,6.
El envejecimiento demográfico comporta también aspectos positivos, y es necesario reconocer el potencial productivo de las personas mayores como un rasgo que ha sido invisibilizado en la sociedad y que ha reforzado el edadismo y la existencia de estereotipos negativos7,8. La imagen que la sociedad tiene de los mayores produce sentimientos encontrados con dos caras: una de dependencia, enfermedad e incompetencia que lleva a la exclusión social, y otra de sabiduría y experiencia que favorece el desarrollo de programas de atención y protección4,7.
Por ello, desde la década de los 80 del pasado siglo, organizaciones internacionales como Naciones Unidas y la Organización Mundial de la Salud han incluido en su agenda la necesidad de potenciar una imagen de las personas mayores más acorde con las necesidades y demandas de este grupo etario, proponiendo estrategias dirigidas a un envejecimiento activo y saludable, en el que se debe incluir tanto a personas mayores sanas y activas como a personas dependientes y enfermas.
Las políticas y programas para el envejecimiento activo defienden tanto una perspectiva del ciclo vital como la solidaridad intergeneracional, y son el reflejo de que la sociedad del siglo xxi siente una preocupación especial por el tema de la vejez. Parece, por tanto, fundamental que, en este nuevo milenio, nuestra sociedad muestre actitudes que se correspondan con una sociedad altamente desarrollada y adopte cambios encaminados a la revalorización de las personas mayores4.
Para desarrollar este concepto de envejecimiento activo y saludable se necesita una actuación multidisciplinar e interdisciplinar. La enfermería, como disciplina responsable del cuidado de la salud de las personas, debe tener sin duda un papel clave en el desarrollo de las estrategias encaminadas a fomentar este concepto. Sin embargo, la bibliografía consultada no aporta una imagen clara del rol que debe ejercer la enfermera, ni cuáles son los desafíos que tiene la profesión ante un mundo que envejece. Por tanto, parece oportuno analizar la evidencia científica disponible sobre el rol de la enfermera en las políticas de envejecimiento activo y saludable, planteándose como objetivos de este trabajo:
Definir las áreas de responsabilidad enfermera en los programas de envejecimiento activo.
Describir la intervención de la enfermera como coordinadora de recursos sociosanitarios.
Métodos
Se ha realizado una revisión narrativa a partir de búsquedas bibliográficas en distintas bases de datos relacionadas con las Ciencias de la Salud, como PubMed, LILACS, CUIDEN, CINAHL y Biblioteca Cochrane, así como en los buscadores generales SciELO España y Dialnet Plus. En las bases de datos se ha usado el lenguaje controlado de los tesauros Medical Subject Headlines (MeSH) y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) empleando los términos: active aging/envejecimiento activo, healthy aging/envejecimiento saludable, nursing care/cuidado de enfermería, health resources/recursos en salud y health education/educación en salud. Además, con el objetivo de perfeccionar la búsqueda, se han utilizado operadores booleanos y los filtros: textos con resumen, idiomas español e inglés, fecha de publicación en los últimos 5 años y edad mayor de 65 años. En los buscadores generales se han empleado construcciones semánticas a partir de los descriptores citados y se establecieron como filtros la materia Ciencias de la Salud y fecha de publicación de 2014 a 2018.
Para el cribado de los documentos recuperados se contemplaron como criterios de inclusión que el título del artículo hiciera mención a los descriptores citados, que el contenido del resumen tuviera relación con la disciplina enfermera, y que el contenido del artículo se correlacionara con alguno de los objetivos de este trabajo. Como criterios de exclusión se plantearon población menor de 65 años y otros profesionales sanitarios. La figura 1 ilustra el proceso de selección de la información.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
Se recuperaron 772 artículos de los que fueron seleccionados 44 que cumplían los criterios de inclusión y exclusión (tabla 1). La revisión de los documentos generó dos categorías de análisis en relación con el rol de la enfermera en las políticas de envejecimiento activo y saludable: áreas de responsabilidad enfermera en los programas de envejecimiento activo y la intervención de la enfermera como coordinadora de recursos sociosanitarios.
Áreas de responsabilidad enfermera en los programas de envejecimiento activo
La bibliografía analizada evidencia que para que las personas mayores se mantengan activas, los sistemas sanitarios han de tener una perspectiva del ciclo vital completo, centrándose en la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y el acceso equitativo tanto en atención primaria como en los cuidados de larga duración9,10,11. Los programas de envejecimiento activo tienen que ir encauzados tanto a promover conductas orientadas a la salud como a prevenir y/o reeducar hábitos de vida no saludables, donde la enfermera tiene un papel clave a través de la estrategia del autocuidado y bajo la filosofía del cuidado humanizado, teniendo en cuenta todas las esferas que conforman al ser humano12,13. Estos programas ponen énfasis principalmente en los aspectos que se citan a continuación.
Actividad física
Distintos autores señalan la importancia de practicar actividad física con regularidad en la edad adulta, ya que contribuye a alcanzar una mayor independencia funcional11,13,14,15,16,17,18. La recomendación mundial consiste en realizar 30 minutos de actividad física moderada, cinco veces a la semana15,19 o 75 minutos semanales de actividad física intensa20.
Bouaziz et al.16, en una revisión sistemática en la que analizaron 87 estudios, evidenciaron que el entrenamiento aeróbico ha demostrado tener buenos resultados a nivel cardiorrespiratorio, en el control de la hipertensión arterial y los niveles de glucemia y sobre la plasticidad sináptica que está asociada con la memoria a largo plazo. No obstante, Bauman et al.17, también en una revisión sistemática, señalan que el beneficio del ejercicio aeróbico se obtiene una vez se haya entrenado la resistencia y la fuerza y masa musculares. El entrenamiento de la fuerza es el más apropiado para el tratamiento y la prevención de la sarcopenia18,19,21; sin embargo, queda limitado en personas mayores con insuficiencia cardíaca congestiva19. En el caso de mayores frágiles, autores como Bauman et al.17 y Lira Borges et al.22 recomiendan empezar por un entrenamiento de resistencia, bajo supervisión, en posición sentada; una vez que la persona consigue ponerse de pie, se pueden combinar ejercicios de resistencia con otros de equilibrio para evitar caídas y, por último, comenzar un entrenamiento aeróbico.
Otra de las recomendaciones que señala la bibliografía consultada está dirigida a la prevención de las caídas que, como es sabido, constituyen uno de los grandes síndromes geriátricos, y cuya incidencia en España en personas no institucionalizadas del 30-35%. Respecto a sus consecuencias psicológicas, destaca el síndrome poscaída21,23,24 para el que una intervención combinada de práctica de ejercicio y educación para la salud, en la que se traten aspectos de prevención, protección y seguridad, genera un efecto positivo23. La metodología recomendada para llevar a cabo estos programas apunta a realizar actividades grupales, flexibles, accesibles y a largo plazo24, así como a animar a los mayores a realizarse chequeos anuales de la vista puesto que el riesgo de caídas también puede verse incrementado por la pérdida de visión25.
Todos los programas de actividad física pueden ser llevados a cabo por la enfermera en el entorno comunitario, y para autores como Wolff et al.20, es necesario que los profesionales tengan en cuenta, a la hora de desarrollar estas intervenciones, que las personas mayores sin estereotipos negativos sobre la vejez adoptan más fácilmente estrategias que promocionen la salud.
Alimentación
Otro de los aspectos en el que inciden la mayoría de los programas dirigidos a fomentar un envejecimiento activo es la alimentación, ya que incluso las personas mayores no institucionalizadas y autónomas suelen presentar riesgo de malnutrición. La enfermera debe orientar al seguimiento de la dieta mediterránea, que se asocia a una reducción del riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares, neurodegenerativas y cáncer. Hasta la actualidad, la conocida pirámide de la alimentación ha sido la base para la educación nutricional; sin embargo, las necesidades de los adultos de mediana edad y de los mayores de 65 años no son las mismas; los requerimientos de energía disminuyen con la edad, y el aporte de proteínas, vitaminas y minerales debe permanecer igual o mejorar. En el estudio de Gille et al., la pirámide de la alimentación es considerada por un 71% de los mayores como una guía de nutrición, pero solo un 38% sigue sus recomendaciones. Por tanto, se ve la necesidad de desarrollar nuevos instrumentos que permitan dar información más detallada y completa de la alimentación en las diferentes fases de la vida26. Los autores Nebrera et al.10, Hernández et al.27 y Gille et al.26 proponen que, para facilitar la educación nutricional, la enfermera utilice estrategias que aporten información de manera sencilla y que se puedan aplicar a la práctica, tales como el asesoramiento individual, los programas de autogestión grupal y los talleres de alimentación; todas ellas dirigidas a orientar a las personas mayores hacia una correcta ingesta de nutrientes y a evitar la malnutrición.
Autores como Lira et al.22 y Wall et al.28 proponen que combinando la actividad física con el consumo proteico se evita la sarcopenia, ya que la ingesta de proteína cercana al momento de actividad física tiene un impacto sinérgico en las tasas de síntesis de proteína muscular. Una sesión de ejercicio puede elevar estas tasas hasta 48 horas y el sistema musculoesquelético conserva su sensibilidad inducida por el ejercicio a las propiedades anabólicas de los aminoácidos durante al menos 24 horas después de la actividad física. Por ello, se recomienda la ingesta diaria de 30-40 gramos de una proteína de alta calidad inmediatamente después de la actividad física y realizar entre 4 y 6 comidas pequeñas a intervalos regulares.
Por otra parte, muchos mayores presentan la llamada anorexia del envejecimiento. Esta falta de apetito puede reducir el consumo de alimentos, con lo que aumenta el riesgo de pérdida de peso y los déficits nutricionales. Por tanto, se hace imprescindible su detección con instrumentos como el cuestionario The Simplified Nutritional Appetite Questionnaire (SNAQ) capaz de predecir, con cuatro preguntas simples, pérdidas superiores al 5% de peso corporal durante 6 meses en personas mayores. Una vez identificada la causa, se debe tratar este problema con las siguientes recomendaciones: evitar la boca seca con sorbos regulares de agua, verificar que la dentadura postiza se ajuste cómodamente, mejorar el sabor de las comidas y animar a comer acompañado, recordar las pautas sobre higiene oral y hacer actividad física, recomendaciones todas ellas que puede dar la enfermera utilizando técnicas de comportamiento con recursos motivacionales, feedback, pactando metas y revisando la medicación que pudiera estar interfiriendo en el apetito26,29.
Salud mental
La mayoría de los programas destinados al envejecimiento activo presta una atención especial a la salud mental y, especialmente, a la depresión y al deterioro cognitivo, problemas cada vez más frecuentes en la población de personas mayores.
Dado el papel predominante de las enfermeras en la mayoría de los entornos de atención a la salud, son indispensables para identificar y cuidar la depresión en adultos mayores, ya que alrededor del 13,5% de los mayores que requieren atención domiciliaria experimentan depresión. Se recomienda usar el protocolo diseñado para enfermeras domiciliarias Depression CAREPATH, que se basa en identificar el problema, usando el nine-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9), además de estar en contacto permanente con el paciente para derivarle, si su situación lo precisara, a otro especialista, así como evaluar la eficacia y adherencia a la medicación prescrita, educar al paciente y su familia y motivarles para que estén activos y con buen humor30.
Nebrera et al.10, Leiton12 y Bertozzi et al.13 coinciden en afirmar que para mejorar la función cerebral y evitar el deterioro cognitivo relacionado con la pérdida de plasticidad, se debe ejercer una adecuada estimulación cerebral haciendo uso de un aprendizaje diario, probando experiencias sensoriales y haciendo ejercicios mentales como crucigramas o sudokus. Una intervención dirigida a mejorar el estado cognitivo y la memoria, así como la interacción social y el intercambio de conocimiento, es la “Narración de historias”. Los participantes han de elegir un tema sobre el que hablar, informarse sobre él y asimilarlo para, finalmente, exponerlo. Las exposiciones son grabadas para posteriormente hacer un feedback, ya que tras cada presentación se lanzan preguntas y se aportan consejos con los que mejorar la calidad de vida31. Otra intervención similar es el “Bingo de la salud”, en la que se reparten cartones numerados con imágenes relacionadas con temas de salud y a medida que van saliendo los números, se va hablando sobre la imagen correspondiente, haciendo reflexiones e intercambiando experiencias32.
Además, autores como Ilha et al.33 y Bertozzi et al.13 demuestran cómo el sueño-descanso tiene un papel importante en la memoria a largo plazo y cómo los ejercicios cognitivos y la actividad física incrementan la profundidad del sueño. Por ello, Nebrera et al.10 animan a proporcionar herramientas a las personas sobre cómo descansar de forma adecuada, siguiendo hábitos saludables y una rutina antes de acostarse.
Otras medidas no farmacológicas beneficiosas para la salud mental son la meditación y la musicoterapia que consiguen efectos a nivel cognitivo-emocional, psicofisiológico, espiritual y social13,34. La musicoterapia está indicada para la mejora cognitiva y la reducción de los síntomas de la demencia, y como tratamiento complementario para pacientes oncológicos y con enfermedad de Parkinson. Además, presenta buenos resultados en parámetros como la tensión arterial y no tiene complicaciones graves34.
Son también destacables las denominadas “intervenciones positivas” dirigidas a afrontar situaciones difíciles, modificando los pensamientos automáticos desadaptativos, reduciendo su efecto negativo y generando recursos emocionales que preserven el bienestar y prevengan la depresión35.
Relaciones sociales ocio
El ocio, el tiempo libre y el turismo son vitales para envejecer saludablemente. Un 41% de la población mayor de 65 años afirma que su actividad principal diaria está relacionada con el ocio, que tiene un papel tanto preventivo como terapéutico y genera bienestar físico y psíquico36,37,38,39.
Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación se han ido imponiendo en la sociedad como una forma de ocupar el tiempo de ocio y facilitar las relaciones sociales. Sin embargo, en España, el fenómeno conocido como “brecha digital” entre los mayores de 65 años dificulta, en parte, su adaptación a la nueva “sociedad tecnológica”36. No obstante, estas nuevas herramientas, así como las aplicaciones móviles sanitarias, de ocio y comunicación, pueden ayudarles a integrarse, a combatir la depresión, la ansiedad y la soledad, aumentando su autoestima e independencia. Por ello, la enfermera debe conocer y adaptar los productos tecnológicos, integrándolos en los programas de promoción de la salud36,40. Una de las propuestas de intervención usando estos medios ha sido la de Jenaro et al.40, con la que, a través del envío de mensajes de texto breves como, por ejemplo, “¡Viernes! Qué buen día para hacer ejercicio” se promocionaban de manera eficaz comportamientos saludables: los participantes fueron más conscientes de la importancia de controlar la dieta (57,7%), tomar fruta (53,8%), seguir una dieta equilibrada (46,2%), controlar el consumo de sal (34,6%), no abusar del alcohol (30,8%), hacer actividad física moderada (30,8%), controlar los niveles de glucosa (26%), reducir el sedentarismo y el control de la presión arterial y el colesterol (19,2%).
Dado que la soledad disminuye la salud y aumenta la mortalidad10,11,41, es primordial que la enfermera detecte estos casos, usando para ello escalas como UCLA Loneliness Scale y dJG Loneliness Scale, para posteriormente poder poner en marcha intervenciones de carácter psicosocial dirigidas a mejorar las habilidades sociales. Para aumentar el apoyo social pueden fomentarse las visitas domiciliarias, los talleres de voluntariado y la solidaridad intergeneracional10,11,33,37,41. Con el fin de conseguir una sociedad para todas las edades, se deben tener muy en cuenta los vínculos intergeneracionales, ya que reuniendo a personas de diferentes generaciones se mejorarían los sistemas de apoyo de la comunidad, la educación ambiental y la preservación de tradiciones culturales, y se conseguiría una reducción del aislamiento social, un aumento en la salud y bienestar de las personas mayores, así como una mejor autoestima y habilidades entre los jóvenes. Ejemplos de estos programas son: “Nos hacemos mayores”, con charlas para combatir los estereotipos, y actividades conjuntas entre mayores y jóvenes como “Recetario de cocina” o “Memoria del barrio”; “Vivir y Convivir”, donde jóvenes universitarios se alojan en el domicilio de una persona mayor haciéndoles compañía; “Huertos Urbanos intergeneracionales”, estableciendo vínculos entre vecinos y fomentando el ejercicio, entre otras estrategias42. Además, las oportunidades de interacción podrían aumentar con el uso de llamadas telefónicas, y la cognición social desadaptativa podría tratarse con terapia cognitiva conductual41.
Medicación y vacunación
La situación de la salud de los mayores es variable; en cualquier caso, gran parte de ellos siguen una prescripción farmacológica o incluso están polimedicados como consecuencia del gran número de enfermedades crónicas que sufren. Los fármacos pueden provocar efectos adversos (con una edad promedio de 81 años y un promedio de 15 medicamentos tomados diariamente, se encontraron aproximadamente 9 eventos adversos relacionados con la medicación por paciente43) e ingresos hospitalarios (en Estados Unidos, aproximadamente el 30% de las hospitalizaciones de adultos mayores se atribuyen a eventos adversos de medicamentos43); por ello, se hace imprescindible la revisión y actualización de todas las medicaciones de las personas mayores por parte de enfermería10,12,22,43,44. Es relevante conocer el término Deprescribing que hace referencia al proceso de interrumpir o disminuir la dosis de determinados fármacos que en un preciso momento no están aportando beneficios al paciente, así como el denominado STOP/START criterio, que prohíbe seguir tomando cierta medicación que provoca efectos adversos y que obliga a iniciar nueva medicación anteriormente omitida y ahora necesaria44.
En cuanto a la vacunación, las enfermeras deben garantizar que sus pacientes estén al día con su calendario de vacunación, además de asesorar sobre los beneficios que tiene vacunarse, qué vacunas existen y en qué momento hay que ponérselas45. Se debe asegurar las vacunas de la gripe, antineumocócica y tétanos-difteria11. Igualmente, podrían darse incentivos adicionales destinados a la promoción de la vacunación para mejorar la prevención, sobre todo en el periodo de vacunación contra la gripe45.
Intervención de la enfermera como coordinadora de recursos sociosanitarios
Atendiendo a la segunda categoría de análisis que responde al segundo objetivo definido en este trabajo, la enfermera tiene un importante rol como coordinadora de los recursos sociosanitarios y, en particular, las enfermeras comunitarias, que son elementos clave en el desarrollo de intervenciones promotoras de salud y de prevención de la enfermedad en todas las fases del ciclo vital46.
La principal estrategia de la enfermera comunitaria es la visita domiciliaria, que se considera el primer nivel de contacto entre la comunidad y el sistema de salud. Diversos autores confirman cómo con esta atención domiciliaria la persona mayor y su familia alcanzan un mejor autocuidado y mayor independencia47. También se realizan a nivel domiciliario programas de salud como Hospital in the Home y House Calls42,48. Hospital in the Home evita ingresos hospitalarios a personas mayores que necesitan cuidados dirigidos a exacerbaciones agudas de sus enfermedades crónicas, obteniendo atención enfermera, fisioterapéutica y de terapia ocupacional bien coordinada y disponible los 365 días del año y las 24 horas del día. Se ha comprobado la satisfacción de los pacientes (99%) y la reducción de la mortalidad, los reingresos y los costes con este tipo de programa; además, se ofrecen cuidados paliativos y de emergencias48. Por su parte, con House Calls un médico o un profesional de enfermería realiza visitas domiciliarias anuales a personas con enfermedades crónicas, donde se evalúa el estado de salud y, finalmente, el paciente recibe una carta con las recomendaciones que debe plantear a su centro de salud de referencia. Este programa está coordinado con atención primaria, atención especializada en caso de emergencia, y con múltiples servicios como los servicios sociales. Gracias a su aplicación, han disminuido los ingresos hospitalarios, las institucionalizaciones y han aumentado las visitas al centro de salud42.
Diversos autores como Song et al.49 y Alana et al.50 coinciden en que los centros para mayores, fundamentalmente dirigidos por enfermería, les permiten mantenerse activos y conectados a la comunidad, disponer de atención médica, fisioterapéutica y psicológica, compartir experiencias y apoyo, mejorando así su calidad de vida, por lo que se consideran los más adecuados para promocionar la salud.
Por otra parte, el estudio transversal de Björk et al.51 demuestra cómo las personas mayores institucionalizadas mejoran su calidad de vida gracias a su inclusión en actividades cotidianas y en programas de interacción con mascotas. Señalar la Escuela de Salud y Bienestar de SARquavitae que lleva a cabo talleres con el fin de dinamizar estos centros residenciales. Todas estas actividades les mantienen físicamente activos y socialmente conectados, mejorando su humor, y reduciendo su agitación y pasividad52.
CONCLUSIONES
En el año 2015, el Informe mundial de la OMS sobre el envejecimiento y la salud reflejaba la necesidad de transformar los sistemas de salud para pasar de los modelos curativos centrados en las enfermedades a una atención basada en el concepto de “Envejecimiento saludable”, entendido como el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez, por medio del fomento y mantenimiento de la capacidad intrínseca (capacidades físicas y mentales), o permitir que alguien con una disminución de la capacidad funcional logre hacer las cosas que crea importantes12.
En esta revisión narrativa se han encontrado distintos trabajos con información relevante en relación con los contenidos de los programas encaminados a orientar a la población de personas mayores hacia conductas saludables en cualquiera de las situaciones de salud en las que se encuentren. Estos programas, en los que la enfermera tiene un rol esencial como educadora, deben tratar de empoderar a las personas mayores para que contribuyan a la sociedad y sigan siendo miembros activos de sus comunidades durante el mayor tiempo posible, en función de su capacidad53.
Aunque se ha tratado de aportar información sobre un amplio abanico de intervenciones enfermeras dirigidas tanto a la promoción de la salud como a la prevención de la enfermedad, es necesario asumir como limitación de este trabajo la existencia de ruido documental que ha dificultado el proceso de cribado de los artículos, siendo también cuestionables los criterios de selección de la información establecidos. No obstante, los resultados obtenidos podrían servir como base para futuras investigaciones enfocadas a clarificar mejor la competencia enfermera en el proceso de envejecimiento activo y saludable. Como principales conclusiones se pueden destacar las siguientes:
La enfermera tiene un papel clave como educadora de la población mayor, fomentando la adopción de comportamientos saludables en distintas áreas: actividad física, alimentación, salud mental, ocio y relaciones sociales, así como en el control de la medicación y la vacunación.
En la coordinación de recursos sociosanitarios, la enfermera puede intervenir tanto en el ámbito de la atención comunitaria, principalmente a través de la visita domiciliaria, como en los centros residenciales y centros para mayores.
El éxito de los programas de envejecimiento activo requiere que los profesionales de la salud adopten una perspectiva del ciclo vital completo y tengan en cuenta la gran diversidad de la población mayor para impulsar la creación de nuevos sistemas de asistencia sanitaria y cuidados a largo plazo más acordes con sus necesidades y demandas.
