Introducción:

En el proceso de una intervención quirúrgica actúa un equipo multidisciplinar, cada uno de estos miembros realiza sus funciones correspondientes y son interdependientes, pero se complementan entre sí. La seguridad del paciente no consiste en crear un dispositivo complejo y muy costoso o en un profesional excelente, sino en aplicar a nuestro trabajo diario y en nuestra práctica habitual el mejor conocimiento posible. La gestión de riesgos clínicos se basa en la identificación, el análisis y la corrección de las causas que originan o pudieran originar daño secundario al paciente tras el procedimiento o la administración de cuidados, y la iatrogenia es uno de los factores de análisis y control.

Caso clínico:

Paciente de 15 años, que tras ser intervenido de torsión testicular derecha presentó quemadura por bisturí eléctrico en cara interna del muslo, producida de forma iatrogénica durante el procedimiento quirúrgico. La causa de la quemadura fue el descontrol de la placa de seguridad del bisturí electrónico usado en la intervención.

Plan de actuación:

Se realizó cura en ambiente húmedo con apósito de alginato de Ag, que se fijó con apósito de espuma de silicona con reborde. El retroceso y estancamiento de la evolución precisó de antibioterapia sistémica tras cultivo y antibiograma, que propició la resolución del caso hasta la cicatrización total de la herida.

Discusión y conclusiones:

La cura en ambiente húmedo se convierte en una alternativa efectiva ante este tipo de lesiones. El abordaje integral y multidisciplinar del paciente y la posterior planificación de actuaciones se han mostrado eficaces a la hora de solucionar los problemas detectados en la valoración inicial, conllevando determinadas ventajas, así como el análisis y evaluación del proceso de seguridad del paciente.

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