INTRODUCCIÓN

Las hernias de la pared abdominal constituyen la patología más frecuente en las unidades de cirugía mayor ambulatoria pediátrica¹. Sin embargo, a diferencia de la hernia umbilical o la inguinal, la hernia de Spiegel tiene una incidencia muy baja en la población pediátrica, supone solo el 3% de todas las hernias². Se caracteriza por presentar una masa blanda evanescente, dolor abdominal y, ocasionalmente, vómitos. Este conjunto de síntomas, cuando no se palpa la masa, es tan inespecífico que puede confundirse con otras entidades más frecuentes en la infancia, como la apendicitis o las bridas posoperatorias cuando existe un antecedente quirúrgico.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de tres años que comienza con episodios de dolor abdominal recurrente en hemiabdomen derecho al mes de haber sido intervenido de una apendicitis aguda. El dolor abdominal se acompañaba de meteorismo y, en varias ocasiones, durante los meses siguientes, los episodios fueron intensos y nocturnos, motivo por el cual fue valorado en urgencias hospitalarias por iniciativa familiar o por derivación del pediatra de Atención Primaria. En este periodo de tiempo la exploración abdominal fue normal y no se encontraron alteraciones en las pruebas realizadas: ecografía abdominal, analítica general de sangre con bioquímica básica y marcadores serológicos de enfermedad celíaca.

Al no encontrarse patología subyacente ni alternativa terapéutica a su sintomatología, los padres acuden a un fisioterapeuta-osteópata que les dice que tiene una invaginación y refieren "que al desinvaginarla consigue el alivio inmediato del dolor" (sic). Al poco tiempo, acuden de nuevo a la consulta de su pediatra, porque notan un bulto en la zona derecha abdominal blando, evanescente y sin dolor.

Ante la sospecha de hernia de Spiegel, se pide nueva ecografía orientada, que confirma el diagnóstico (Fig. 1 y Fig. 2).

Figura 1.  Ecografía en la que se observa hernia en la pared abdominal derecha con contenido de asas intestinales y grasa mesentérica, con un eje mayor de 29 mm y un orificio de 12 mm 

Figura 2.  Ecografía Doppler para identificación de estructuras vasculares 

DISCUSIÓN

La hernia de Spiegel es una patología abdominal poco conocida en Pediatría, de la que existen solo 50 casos descritos³. Se localiza en la transición del músculo a aponeurosis del transverso del abdomen, con mayor frecuencia en la llamada zona de Spiegel o área de 6 cm de ancho circunscrita por encima de la línea interespinosa⁴.

La dificultad en el diagnóstico conlleva, frecuentemente, un retraso que aumenta la probabilidad de incarceración y cirugía de urgencia, hecho que ocurre en el 21% de los casos². Para la detección es fundamental la sospecha diagnóstica ante un dolor abdominal atípico y una masa fluctuante que aumenta con la maniobra de Valsalva. La protrusión intermitente de las asas intestinales es la causa del dolor abdominal, hecho que lleva a pensar que, en el caso de este paciente, la "desinvaginación" que refieren los padres probablemente fuera una reducción manual de la hernia.

La ecografía abdominal, prueba complementaria que confirma el diagnóstico, no está exenta de dificultades, debido a que la masa es evanescente. El interior del saco herniario puede estar vacío, pero también puede contener asas intestinales o el testículo ipsilateral, cuando se asocia a criptorquidia. La ecografía Doppler valora si hay estructuras vasculares implicadas.

El tratamiento es quirúrgico y debe realizarse pronto tras el diagnóstico para evitar las complicaciones. Actualmente, es preferible el abordaje laparoscópico a la cirugía abierta; esta técnica, que evita la apertura del oblicuo externo, disminuye las recurrencias y se asocia a un menor dolor postoperatorio, riesgo de infección de la herida quirúrgica, cicatrices y estancia hospitalaria⁵.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.