Introducción

Según el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), en su quinta edición, conocido como DSM-V; los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) se caracterizan por presentar “una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o en la absorción de alimentos y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial”¹.

Actualmente, los más frecuentes para la población general son la Anorexia Nerviosa (AN), la Bulimia Nerviosa (BN), y el Trastorno por Atracón (TA)^2-4. En el caso de la AN, el rasgo más identificativo es la inanición. En el caso de la BN, es un ciclo de atracones y purgas / ayuno / ejercicio de manera compulsiva. Y en el caso del TA, es una consecución de atracones recurrentes sin purgas periódicas⁵ (Tabla 1).

En el año 2020, la prevalencia estimada de la AN se situaba en cifras inferiores al 1% (alrededor del 0,6%) en países como EEUU; y en torno al 4% en los países europeos más afectados, como Finlandia. En España, las cifras de prevalencia de AN hasta 2020 oscilaban entre el 0,3-0,9%, siendo Cataluña una de las que más casos ha reportado³. Las tasas de prevalencia a lo largo de la vida de la BN oscilaron entre el 0,3-4,6 % en mujeres y entre el 0,1-1,3 % ³. En el año 2021, se describe que el TA tiene una prevalencia de entre el 0,8-1,9% en 14 países diferentes⁴.

En lo que respecta al sexo, se conoce que los 3 trastornos principales afectan mayoritariamente a mujeres³, aunque en los últimos años se aprecia un ligero aumento de los casos en hombres^2-3.

El rango y las edades máximas de inicio de los TCA no están completamente establecidos⁶. Según un metanálisis a gran escala publicado en el mes de junio de 2021; el 15,8 % debuta antes de los 14 años, el 48,1 % antes de los 18 años, y el 82,4 % antes de los 25 años⁶. Se considera por tanto que, tanto la AN como la BN, prevalecen principalmente en adolescentes y jóvenes^7-9.

Sin embargo, se considera que, por lo general, el TA surge más comúnmente en la edad adulta temprana¹⁰ (Figura 1).

Figura 1. Distribución metaanalítica de la edad de inicio para bloques específicos de trastornos mentales (Solmi, M., Radua et al., 2022)⁶. 

En lo que respecta a las características socioculturales y socioeconómicas que afectan a la aparición y persistencia de estos trastornos, se describe que los TCA que presentan una mayor prevalencia se corresponden con mujeres adolescentes pertenecientes a poblaciones occidentales^7-9, siendo el continente americano el que reúne una mayor prevalencia de todos los TCA, seguido de Asia y Europa. No se incluyen datos de África porque no hay suficiente información publicada².

Atendiendo al perfil de personalidad de las personas que padecen AN se encuentran definidos rasgos donde predominan la rigidez, el sobrecontrol, la obsesividad y el perfeccionismo, mostrando niveles altos de egoísmo, sumisión y conformismo⁸. Por otro lado, las personas que padecen BN manifiestan un carácter más impulsivo, rebelde y enérgico, que se manifiesta en una personalidad más desorganizada, oposicionista, autodegradante y límite, presentando además una mayor labilidad afectiva⁸. Los rasgos que caracterizan los episodios de atracones recurrentes el TA se caracterizan por una falta de control que se asocia con un bienestar físico y psicológico más deficiente, incluidos los trastornos depresivos y otros trastornos psiquiátricos¹⁰ (Figura 2).

Fuente: propia.

Figura 2. Relación entre el control y la conducta alimentaria. 

El conjunto de características, comorbilidad, y rasgos de personalidad que presentan las personas que padecen un TCA, a menudo representan una dificultad para el abordaje terapéutico que les lleva al abandono de los programas de tratamiento y les conducen a recaídas, debido, principalmente, a la persistencia de conductas alimentarias alteradas⁸. Dichas circunstancias, ocasionan múltiples necesidades de intervención interdisciplinar en el tratamiento de un TCA por parte de psiquiatras, psicólogos, dietistas-nutricionistas, y otros profesionales; con el objeto de evitar o reducir el alto riesgo de cronicidad y la alta tasa de mortalidad que ocupan dentro de las enfermedades psiquiátricas en la actualidad¹¹.

Dentro del equipo interdisciplinar de abordaje de los TCA, el tratamiento dietético-nutricional vela por alcanzar la normalización del peso y la composición corporal, así como por transmitir un aprendizaje y mantenimiento de unos hábitos de alimentación adecuados con el objetivo de alcanzar el alta del paciente garantizando una recuperación que pueda mantenerse a largo plazo y minimice el riesgo de recaídas¹². Dicho tratamiento se estructura a partir de una Valoración Clínica Inicial¹³ que consta de las siguientes partes:

En adelante, el tratamiento dietético-nutricional será individualizado atendiendo al contexto y a las necesidades de cada paciente, según se encuentre en consulta externa, hospital de día, u hospitalización^13-15.

Una de las herramientas principales es la elaboración de un Plan Nutricional o Pauta Dietética enfocada a la recuperación del estado nutricional, así como a la promoción de una conducta alimentaria normalizada^13-15. Menos frecuentemente, en pacientes con TCA que presentan bajo peso y se encuentran hospitalizados bajo supervisión médica, pueden emplearse algunas modalidades de Nutrición Artificial (oral, enteral o parenteral) con el objetivo de una mayor recuperación de peso en un menor espacio de tiempo, o cuando la alimentación convencional no es posible o se lleva a cabo de forma insuficiente^13-15.

Sin embargo la influencia de factores psicológicos, sociales, culturales y políticos¹⁶; y el acceso a una información principalmente digital acerca de alimentación y salud sin evidencias¹⁷, que se dirige hacia todas las direcciones generando estados de confusión en el paciente^16-17, puede resultar contraproducente en el proceso de recuperación de un TCA, especialmente entre la población joven por ser ésta la de mayor acceso a los medios digitales y la más vulnerable a la enfermedad⁹. Por ello, los recursos encargados de proteger a los pacientes de los factores anteriormente mencionados se centran en la Educación Dietético-Nutricional, a la que se le encomienda la labor de asesorar de forma perdurable para el mantenimiento en la corrección de las conductas alimentarias alteradas¹⁸.

No obstante, las pautas en las que se basa el trabajo de los profesionales de la Nutrición y la Dietética tienden a basarse en la experiencia clínica, en lugar de basarse en la evidencia de estudios de investigación y consensos oficiales¹¹ debido a la falta de estos; hechos que suponen una dificultad considerable para el establecimiento del alta de los pacientes desde un punto de vista dietético-nutricional de forma fiable y perdurable.

Objetivos

El objetivo general de esta revisión se basa en analizar los consensos actuales existentes acerca del abordaje dietéticonutricional de los pacientes con TCA que tienen como fin otorgar el alta desde esta área terapéutica.

En cuanto a los objetivos específicos, se pretenden analizar los criterios actualmente contemplados para considerar el alta desde el punto de vista dietético-nutricional, basados en:

Metodología

Este trabajo consiste en una revisión bibliográfica, desarrollando a continuación los criterios de inclusión y exclusión de los artículos seleccionados, las estrategias de búsqueda, y las bases de datos empleadas.

Resultados

Las personas que padecen un TCA se caracterizan por presentar una alteración del comportamiento alimentario persistente capaz de comprometer su estado de salud y su funcionamiento psicosocial^19-20 de forma individualizada, tanto por el diagnóstico del trastorno, como por la gravedad del mismo, así como por su nivel de resistencia al cambio de hábitos²¹. En gran parte de los casos de TCA suele aparecer en el paciente una conducta de negación de la enfermedad y de resistencia al tratamiento, lo que supone dificultades añadidas que ralentizan la recuperación y prolongan el proceso de alta del paciente²². Aunque los tratamientos interdisciplinares aplicados para la recuperación de los TCA, en los que se encuentra el tratamiento dietético-nutricional, se consideran exitosos en la restauración del peso y de la composición corporal, tienden a persistir en lo que se refiere a las conductas alimentarias desadaptativas incluso después de la normalización de los parámetros de salud física²³.

Estas conductas alimentarias desadaptativas suelen manifestarse a través de un estado de ansiedad anticipatoria relacionado con las comidas; suelen además encontrarse infundadas por creencias irracionales y mitológicas²³, son capaces de disociar los alimentos mediante una categorización moral que los identifica como “buenos” o “malos”²⁴; y estar asociadas a un miedo al efecto inmediato y directo de los alimentos sobre su forma física y peso²³; lo que conlleva a una resistencia en el mantenimiento de una gran parte de los patrones de consumo de alimentos alterados previos al tratamiento²⁴. Por tanto, pueden encontrarse pacientes que pese a haber conseguido mejoras considerables en su tratamiento, alcancen un nivel de resistencia de larga duración capaz de prolongar la enfermedad y el tratamiento en un periodo superior a los 7 años²¹.

La larga evolución del trastorno, sumada a las tendencias actuales en materia de alimentación saludable, delgadez, y perfección en el aspecto físico que imperan en la sociedad actual ²⁵, construyen un importante factor de cronicidad así como un constante riesgo de recaída²³, que se estima se encuentran entre el 30% y el 60% de los casos tratados ²³, dificultando una vez más el establecimiento del alta del paciente y la consideración de su recuperación a largo plazo. La otra cara del transcurso del trastorno indica que el aprendizaje de una elección de alimentos saludables, el establecimiento de una dieta variada y suficiente, la percepción de unas sensaciones adecuadas de hambre y saciedad, la aceptación de los cambios producidos en el peso, y una adecuada composición corporal, están relacionados con un mayor éxito tras el alta dietético-nutricional y una menor prevalencia de recaídas²³.

El trabajo a desempeñar por parte de los Dietistas-Nutricionistas (D-N) en el tratamiento de los TCA que tiene como objeto el alta del paciente, se considera que debe estar centrado en la evaluación, educación y orientación del mismo²⁶ de forma altamente especializada^19-20,, así como debe ser estructurado para que pueda darse una transferencia de conocimientos, habilidades, propósitos, instrumentos y tareas^19-20, llevadas a cabo mediante la implantación de distintas estrategias de EN^{19-20,23-24,27-28,} diseñadas para un modelo de recuperación que pueda mantenerse en el tiempo.

En el contexto del tratamiento dietético-nutricional, la EN busca dar soporte al resto de tratamientos que se le aplican a estos pacientes (médicos, psicológicos, y farmacológicos principalmente) con el fin de servir como vehículo de facilitación para una toma de conciencia de la importancia de la restauración de la composición corporal y el funcionamiento físico de la persona, al tiempo que actúa como eje principal para la normalización de los patrones alimentarios que afectan a la elección de alimentos, al comportamiento frente a la comida, y a las cogniciones alimentarias y de salud²³.

La metodología diseñada por los D-N para el acercamiento del paciente a los criterios de alta dietético-nutricionales, debe poder estar apoyada en el seguimiento continuado de la historia clínica y dietética, el estudio del peso y de la composición corporal, y las acciones que se realizan en materia de EN^19-20,28. En lo que respecta a las estrategias de EN creadas por parte del equipo de especialistas en Nutrición, se considera que éstas no deben estar basadas únicamente en un aporte de información, sino que han de enfocarse hacia alcanzar la máxima implicación del individuo en el acto educativo²⁹, para que, una vez finalizado el tratamiento dietético-nutricional, la dieta elegida por los pacientes presente un contenido calórico suficiente, así como un reparto de nutrientes y una inclusión de medios de elaboración de comidas normalizado³⁰. Sin embargo, se considera que el trabajo de EN para acercar a los pacientes que padecen un TCA al alta no es exclusivamente una relación profesional-paciente, sino que debe estar apoyado por una red social cercana al paciente, en la cual la familia es una pieza clave e imprescindible para su recuperación desde el punto de vista alimentario. El apoyo de la familia en el proceso de reeducación nutricional es fundamental y debe existir una implicación continua entre sus miembros y el equipo interdisciplinar^19-20,23,29.

Todas las personas, desde que nacemos, compartimos la comida y los actos de alimentarnos diariamente con la familia, convirtiéndose este contexto en un posible espacio de proximidad y afecto que puede resultar de gran utilidad en el tratamiento²⁵.

Por este motivo, es necesario que las acciones a desarrollar de EN se encuentren dirigidas al trabajo directo con los pacientes, a la vez que también estén dirigidas a las familias. Al mismo tiempo, es necesario considerar que es posible que éstas no siempre lleven a cabo unas conductas alimentarias favorecedoras para la recuperación debido a motivos como el desequilibrio del binomio trabajo-familia³¹, o al seguimiento de una dieta deficitaria en energía, macronutrientes o micronutrientes³¹, hechos que justifican la necesidad de involucrarlos de lleno en el tratamiento orientado al alta. A su vez, el desarrollo de las estrategias de EN debe ser paralelo al trabajo de psicoterapia en el contexto del abordaje interdisciplinar de los TCA, puesto que se observa que cuando dichos tratamientos no evolucionan de forma paralela, se produce un menor resultado de éxito en la recuperación del paciente²⁶. En los casos en los que el progreso nutricional (entendiéndose éste como la recuperación del peso y del estado nutricional) supera al progreso psicológico, es posible que el progreso nutricional no se sostenga, debido a una falta de aceptación del cambio²¹. Del mismo modo, si el progreso psicológico supera al progreso nutricional, es posible que sea el progreso psicológico el que no se sostenga, en este caso debido a los efectos persistentes de la inanición u otras conductas alteradas²⁶.

Por todo ello, la evolución de un paciente que padece un TCA se acercará a unos criterios de alta desde el punto de vista dietético-nutricional, cuando:

Para poder establecer unos criterios de alta seguros y exitosos en los pacientes que padecen un TCA, sería de gran utilidad que el trabajo de los D-N estuviera apoyado en la monitorización del cumplimiento de los parámetros anteriormente citados de forma mesurable a lo largo de todas las fases del tratamiento, incluso cuando la recuperación del peso ya asegura una recuperación física³³ y el tratamiento psicológico está progresando (Tabla 2).

Además del seguimiento dietético-nutricional la restauración del peso y la composición corporal que se realiza atendiendo al tipo de tratamiento que recibe el paciente (ambulatorio, hospital de día, o ingreso domiciliario) mediante registros de medidas y bioimpedancia como herramienta de medición del progreso de forma habitual³⁴; la monitorización de las estrategias y herramientas de EN podría contribuir a la elección de una dieta suficiente, saludable y equilibrada, ya que cuando los pacientes con TCA que han experimentado restricción en su alimentación deben diseñar su propia alimentación durante el proceso de recuperación como parte de las herramientas empleadas de EN, tienden a elegir dietas significativamente más bajas en contenido energético y nutricional que los controles, aportando menos carbohidratos, proteínas y grasas de lo esperado^19,23-24,33, frecuentemente guiados por un patrón de recompensa alimentaria capaz de imponerse a sus gustos y preferencias, e incluso a los conceptos aprendidos³⁴. Del mismo modo, el comportamiento alimentario en pacientes con TCA que han presentado atracones y purgas está marcado por una forma de alimentarse que es considerada impredecible y caótica, y que cuenta con un patrón dietético que muestra una alta presencia de alimentos de alta densidad energética y palatables, en alternancia con conductas evitativas de comidas regulares, así como con episodios de restricción²⁰. Por tanto, se hace necesario que la EN pueda dar seguimiento al cambio de comportamiento a través de la sensibilización del problema y el conocimiento de los beneficios del cambio¹⁹, siempre que el paciente se encuentre motivado, comprenda la utilidad de la EN y esté de acuerdo en recibirla¹⁹.

Otro aspecto monitorizable enfocado al éxito del alta desde el punto de vista dietético-nutricional relacionado con el alcance de un estado de autonomía adecuado en la alimentación, consiste en la verificación de que las distintas estrategias de EN atienden no sólo a aspectos estrictamente nutricionales, sino que consideran también una concienciación sobre aspectos como la Densidad Energética de la Dieta (DED) y la Variedad de la Dieta (VD)³³. Estos aspectos, sobre todo el que respecta a la DED, se pueden ver dificultados debido a la común alteración en la percepción de la sensación hambre-saciedad, y a la aparición de picoteos frecuentes en TCA no restrictivos²⁰.

Los datos obtenidos de los estudios analizados que comparan pacientes en recuperación con controles sanos^23-24,33, informan de que los resultados más frecuentes apuntan a que las dietas escogidas por los pacientes presentan una DED más baja, y una VD más escasa, lo que podría suponer un mayor riesgo de recaída en la enfermedad^23-24,33, ya que el antecedente de realización de dietas hipocalóricas se describe hasta en un 90% de los casos como factor desencadenante¹⁹. Por lo que las acciones de EN relacionadas con la sensibilización ante este aspecto pueden ser de gran utilidad.

En lo que respecta a la práctica de EF, se considera que la incorporación de pautas de ejercicio que estén centradas en el refuerzo positivo puede ayudar a cambiar la función de éste dentro de TCA³². La creación de un programa graduado por parte de profesionales en esta área terapéutica que también queda enmarcada en el abordaje interdisciplinar de los TCA puede facilitar una mejor comprensión de las sensaciones, emociones y pensamientos sobre el EF y la función del mismo sobre el cuerpo³². Las recomendaciones indican que el mayor porcentaje de éxito se centra en que el programa comience con una intensidad leve y aumente a moderada, adaptándose a cada persona y situación³².

Por último, en lo que respecta a la identificación y contraargumentación de mitos y creencias irracionales relacionadas con la alimentación, la EN es la encargada de motivar e interesar al paciente ayudándole a la adquisición de habilidades propias, y a desarrollar la capacidad de análisis de la información, así como a construir su juicio crítico sobre ella²⁵.

Discusión

La bibliografía acerca del abordaje psicoterapéutico de los TCA es extensa y aporta datos y resultados positivos sobre su recuperación desde el punto de vista psicológico; sin embargo, y pese al conocimiento de la importancia del abordaje dietético-nutricional en el tratamiento de los trastornos alimentarios, no existen suficientes estudios que evalúen la implementación de sus acciones²⁸.

En lo que se refiere a la restauración del peso y la composición corporal, actualmente no existe un acuerdo empírico sobre la definición de qué es un peso apropiado para considerar el alta de un paciente que se está recuperando de un TCA³⁵, ni se han encontrado indicaciones acerca de qué parámetros indicarían una composición corporal mejorada. En relación a la conducta alimentaria, las pautas de alimentación en las que se basa el tratamiento dietético-nutricional de los TCA que han sido publicadas por distintas sociedades médicas en diferentes países varían considerablemente tanto en la prescripción de la energía medida en kcal/kg peso/ día, como en el contenido de los diferentes macronutrientes y micronutrientes de la dieta de los pacientes; así como en el reparto del número de ingestas a lo largo del día y la composición de éstas^19-20,36. Del mismo modo, no se ha llegado a una consideración consensuada acerca de cuándo se debe introducir alimentación mediante sonda nasogástrica (SNG) como medida de restauración del estado nutricional³⁶. En lo relativo a las conductas restrictivas y purgativas, tampoco existe un protocolo definido acerca de qué se considera una minimización de las mismas y cuándo pueden considerarse controladas^19-20.

Estos hechos, unidos a que tampoco existe un protocolo oficial para la implantación de las distintas estrategias de EN en el tratamiento dietético-nutricional de los TCA, en aspectos relacionados con su contenido, duración o métodos de evaluación; así como no están claras las pautas de EF en lo que se refiere a la creación de los programas para la promoción de la actividad física, ni a las características de la intensidad; supone para los D-N, y para todo el equipo interdisciplinar involucrado en el tratamiento, un horizonte de trabajo muy difícil de definir, donde establecer los criterios de alta de los pacientes contemplando una recuperación cualitativa a largo plazo, a la vez que una minimización de las recaídas, aún no es una realidad definida.

Por otro lado, existen nuevas líneas de investigación centradas en el papel de la microbiota intestinal como factor reconocido en la etiopatogenia y el mantenimiento de los síntomas de los TCA sobre las que no se conocen aún suficientes evidencias³⁶, que podrían mostrar un nuevo ámbito de actuación para la restauración de un estado nutricional adecuado y una conducta alimentaria normalizada. La microbiota intestinal, el estado de ánimo y el comportamiento de las personas tienen un impacto significativo en la regulación del peso, aunque se desconoce qué papel desempeña ésta en la aparición, mantenimiento y recuperación de los TCA³⁷, por lo que se necesitarían más líneas de investigación en este tema.

Los primeros estudios señalan a que podría aparecer una microbiota intestinal disbiótica en pacientes que padecen un TCA. Sin embargo, queda por determinar qué cepas bacterianas específicas, o si bien son sus metabolitos, los que actúan como causa o consecuencia sobre las variaciones en el peso, la adiposidad y el comportamiento alimentario desregulado en pacientes con TCA³⁷. Los estados de desnutrición y la realización de dieta a largo plazo tienen un efecto sustancial y reproducible en el microbioma intestinal que, a su vez, genera un impacto en el cerebro que puede estar relacionado con el desarrollo de distintas psicopatologías y trastornos psiquiátricos como los TCA, especialmente aquellos con episodios y carácter restrictivo³⁵. La restricción de alimentos en pacientes con TCA cambia la disponibilidad de sustratos energéticos (tipo, cantidad y duración) para los microorganismos que conforman la microbiota, y conduce a la proliferación de distintos perfiles microbianos diferentes a los de una persona que no ha practicado restricción en su alimentación³⁸. Además, se desconocen los efectos sobre el microbioma intestinal cuando se producen comportamientos de purga³⁸.

Estas alteraciones de la microbiota y la microbioma intestinal en pacientes con TCA parece que duplican el riesgo de contraer enfermedades endocrinológicas y gastroenterológicas, que pueden traducirse en nuevos riesgos de recaídas por la necesidad de adaptar la alimentación para el tratamiento de las mismas, de forma que la persona puede quedar dentro de un círculo vicioso de exposición a nuevas causas detonantes de trastornos alimentarios, que a su vez son consecuencias de trastornos alimentarios anteriores³⁵.

Conclusiones

El concepto hipocrático de salud positiva se remonta al siglo V a. C. y postula que “una nutrición adecuada es un componente importante de una vida larga y saludable”³⁵. La realidad actual de la recuperación de los TCA se suele entender como una restauración del peso y la composición corporal que va de la mano de una mejora desde el punto de vista psicológico, habitualmente entendida de forma provisional, no definitiva, debido a los múltiples factores asociados al desencadenamiento y mantenimiento de los distintos trastornos^9,16-17.

Pero, aunque se han descrito a lo largo de este trabajo las necesidades de alcanzar la restauración del peso y la composición corporal, así como la necesidad de establecer distintas estrategias de EN para el alcance de una conducta alimentaria normalizada; y se ha mencionado la importancia de la composición de la microbiota intestinal; existe escasa evidencia sobre cómo han de ser las intervenciones nutricionales y dietéticas necesarias para mejorar la salud y la alimentación de las personas con trastornos alimentarios. Uno de los motivos principales parece ser la escasez de estudios sobre la relación entre el comportamiento alimentario de los pacientes que recuperaron el peso, y sus resultados a largo plazo³³. Comprendiéndose de este modo, que el peso ha sido y es el elemento central en torno al que gira el alta dietética de los pacientes que han padecido un TCA hasta el momento.

Atendiendo al resto de factores que intervendrían en la recuperación de una persona que ha padecido un TCA, parece imprescindible establecer un consenso de trabajo que permita mirar no únicamente a la recuperación del peso y la composición corporal desde una perspectiva física y fisiológica; sino también al resto de parámetros relacionados con la EN que permitan abrir nuevas oportunidades a un modelo de recuperación de los TCA cualitativo, a largo plazo y con una menor probabilidad de recaídas.