PRESENTACIÓN DEL CASO

Varón de 61 años, con factores de riesgo cardiovascular, que consulta por dolor centrotorácico opresivo intermitente de 3 días de evolución y constante desde unas horas antes. En el electrocardiograma presentaba elevación del segmento ST inferoposterior. En la coronariografía urgente se observó la oclusión aguda de una arteria circunfleja dominante (vídeos 1 y 2 del material adicional), que se revascularizó con 2 stents farmacoactivos en la circunfleja proximal (bifurcación con la primera obtusa marginal) mediante una técnica TAP (T and small protrusión) (figura 1 y vídeo 3 del material adicional). No mostraba otras lesiones epicárdicas significativas. Durante el procedimiento, el paciente presentó desaturación e hipotensión progresiva, por lo que precisó ventilación mecánica invasiva e implante de balón de contrapulsación intraaórtico. El ecocardiograma reveló una insuficiencia mitral significativa con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ligeramente deprimida y acinesia inferolateral y apical, con función del ventrículo derecho conservada. Se realizó un ecocardiograma transesofágico que confirmó el diagnóstico de insuficiencia mitral aguda de etiología isquémica con un chorro predominante a nivel medial sin afección orgánica de la válvula ni del aparato subvalvular (figura 2 y vídeo 4 del material adicional). Durante las siguientes horas, el paciente desarrolló hipotensión refractaria a fármacos vasoactivos y fallo multiorgánico. En los electrocardiogramas sucesivos se mantuvo la elevación del ST inferior. Tras observar la evolución, se sustituyó el balón de contrapulsación por un dispositivo Impella CP (Abiomed, Estados Unidos) por vía femoral derecha, y a través del introductor del Impella (figura 3) se repitió la coronariografía, que descartó trombosis de los stents (figura 4). Durante los siguientes días se mantuvo el soporte mecánico con el Impella CP a 2,5 l/min y se forzaron balances hídricos negativos mediante terapias de hemodiafiltración venovenosa continua que permitieron la extubación a las 72 horas. En el ecocardiograma de control persistía la insuficiencia mitral grave con leve mejoría de la FEVI, lo que impidió la retirada del Impella CP. Además, el paciente desarrolló hemólisis con anemia significativa (hemoglobina 7,8 g/dl) y trombocitopenia, por lo que necesitó soporte transfusional. No se produjo ningún evento hemorrágico significativo. Ante la necesidad de retirar el dispositivo y la mejoría reciente de la FEVI con perspectiva de la recuperación de la valvulopatía aguda, se decidió implantar un Impella 5.0 por vía subclavia derecha. Habían pasado 10 días desde el evento agudo. ¿Se les ocurre alguna forma de progresar en el tratamiento?

Figura 1. Revascularización mediante técnica TAP (T and small protrusión). CX: arteria circunfleja; OM1: arteria obtusa marginal primera. 

Figura 2. Ecocardiografía transesofágica que muestra insuficiencia mitral grave central en A3-P3 con otro chorro en A2-P2. 

Figura 3. Acceso único por la arteria femoral derecha. 

Figura 4. Impella CP con stents previos permeables. CX: arteria circunfleja; DA: arteria descendente anterior; OM1: arteria obtusa marginal primera. 

La publicación del caso cuenta con el consentimiento verbal del paciente.