Introducción

El Síndrome del túnel carpiano (STC) es una neuropatía por compresión sintomática del nervio mediano a nivel de la muñeca, que se caracteriza fisiológicamente por la evidencia de aumento de la presión dentro del túnel carpiano y la disminución de la función del nervio a ese nivel¹.

El STC plantea una dificultad diagnóstica, ya que pese al cuadro clínico de dolor, parestesias y disfunción muscular a nivel de la mano y el brazo, no existe ninguna prueba diagnóstica que determine inequívocamente la presencia de esta patología. El diagnóstico se basa en la historia clínica, uso de cuestionarios y electromiograma.

De todos modos, todos los estudios sobre el tema coinciden en un mismo punto y es que, incluso en entornos clínicos, no existe un patrón oro para establecer el diagnóstico del STC. Las diferentes definiciones de los casos producen diversas prevalencias de STC².

Esto hace que muchos estudios utilicen una definición diferente para el STC, dificultando enormemente la interpretación de los resultados. Existen instrumentos específicos de resultados de salud en cirugía de la mano que han sido utilizados por algunos autores³.

La definición de caso utilizada en nuestro estudio es la propuesta para la vigilancia epidemiológica del STC por el National Institute for Occupational Safety and Health⁴, que se ha considerado la más adecuada.

El cuestionario de Boston incluye 11 preguntas referidas al dolor, molestias, pérdida de sensibilidad, debilidad, hormigueo y funcionalidad de la mano y muñeca que debe responder el paciente.

En estudios reciente⁵ se comparan las respuestas obtenidas en el autocuestionario de Boston (CB) que es reproducible, válido, con consistencia interna, capaz de responder a los cambios clínicos y transculturales, con los resultados del electroneurograma del nervio mediano (ENG), prueba suficientemente validada para confirmación diagnóstica de STC, en 56 pacientes sin tratamiento. Los valores obtenidos en el ENG se clasificaron en seis niveles. Se encontró correlación positiva entre la velocidad de conducción sensitiva distal (VCSD) con las preguntas 3, 4, 5 y 9 del CB, y entre la latencia distal motora (LDM) con la pregunta 9, cuestiones relacionadas principalmente con la gravedad del dolor y de las parestesias nocturnas, por lo que según estos resultados, podría ser de interés utilizar este cuestionario como método simple y válido para diagnosticar el STC.

El STC es una patología relativamente frecuente y, según diferentes fuentes, se estima que su prevalencia en la población general oscila entre el 5 y el 11% de la población general⁶.

No obstante, las estimaciones de la prevalencia e incidencia de la STC dependen críticamente sobre la definición de caso que se adopte⁷. En las encuestas que definen casos en las definiciones «blandas» de la distribución de los síntomas generan estimaciones marcadamente más altos de prevalencia (14-19%) en algunas investigaciones. La tasa de incidencia ajustada por edad de STC puede estar aumentando en la población general, pero las comparaciones exactas entre las encuestas son difíciles.

Algunos autores⁸ consideran que la etiología del STC es en gran medida estructural, genética y biológica, y que los factores ambientales y ocupacionales, como el uso repetitivo de la mano, juegan un papel secundario y discutible.

Pese a eso, previamente, en 2003, el STC fue incluido en la lista de la Unión Europea de enfermedades profesionales⁹ y desde hace mucho más tiempo existen indicios sobre la relación del STC con la ocupación.

Se considera que el STC es el síndrome más común por traumatismo repetido y, en EE.UU, representa casi el 62% de todos los casos notificados de enfermedad profesional¹⁰.

La certificación del síndrome del túnel carpiano (STC) como enfermedad profesional debe basarse en la evidencia de que el rendimiento en el trabajo es un factor dominante responsable de su desarrollo y así está contemplado en el actual cuadro de enfermedades profesionales español¹¹.

Se presentan características de la manera en que se realiza el trabajo, lo que puede aumentar la constricción en túnel carpiano y su análisis cuantitativo. Incluyen una posición específica de la mano durante el desempeño del trabajo (dorsal flexión, flexión alternativa y extensión), por ejemplo, la superación de la resistencia con los dedos, ejerciendo presión sobre la mano, movimientos repetitivos o trabajar con herramientas vibratorias¹².

En Italia, en un estudio reciente¹³ se evidenció solamente el 4% de los casos de STC considerados como probables casos de exposición profesional, fueron reportados como requerido por la ley para el Servicio de Salud Ocupacional.

Los objetivos del estudio han sido estimar la concordancia entre el Cuestionario auto-cumplimentado de Boston y el diagnóstico realizado por un médico para el diagnóstico de Síndrome del Túnel Carpiano.

Material y Métodos

Se ha realizado un estudio analítico, observacional, retrospectivo y longitudinal: Estudio de casos y controles.

La población diana del estudio está constituida por los trabajadores del sector distribución.

En los criterios de selección de casos se han considerado criterios de inclusión (Personas de ambos sexos mayores de edad, trabajadores del sector distribución de tres empresas, diagnosticados de STC, y que acepten participar en el estudio) y criterios de exclusión (personas con diagnóstico conocido de más de un año de STC.

En los criterios de selección de controles, asimismo, se han considerado criterios de inclusión (Personas de ambos sexos mayores de edad, trabajadores del sector distribución de las tres empresas, en los que se descarte la existencia de STC, y que acepten participar en el estudio) y no existen criterios de exclusión.

Para el cálculo del tamaño muestral se ha aceptado un riesgo alfa de 0,05 y un riesgo beta de 0,2 en un contraste bilateral para detectar una odds ratio mínima de 3 (OR asociado a levantamiento de cargas en estudio de Armstrong T et al). Se ha asumido que la tasa de expuestos en el grupo control será del 0,8 (tasa estimada de trabajadores expuestos a levantamiento de cargas en la población diana). Se asumido una razón de tres casos por control, se ha estimado una tasa de pérdidas de seguimiento del 10% y se ha utilizado la aproximación de Poisson. Según estos supuestos eran necesarios 96 casos y 288 controles.

Se ha utilizado un tipo de muestreo consecutivo hasta alcanzar el número necesario de casos y controles estimados en el apartado anterior. Teniendo en cuenta la cantidad de trabajadores que acumulan las empresas en las que se realizará el estudio y su utilización de los servicios médicos se estima que será posible reclutar el número de sujetos previstos en el apartado de tamaño muestral en el plazo de tres meses.

Los datos han sido recogidos a partir de la historia clínica-laboral incluyendo:

Para el diagnóstico de STC: se ha considerado necesaria la presencia de al menos un síntoma (criterio diagnóstico 1) y un hallazgo (criterio diagnóstico 2):

En el criterio diagnóstico 1: síntomas, se precisa la aparición de uno o más. Entre ellos, parestesias (sensación táctil anormal, como hormigueo, quemazón o picor) en territorio del mediano, hipoestesias en territorio del mediano, dolor en territorio del mediano y entumecimiento en territorio mediano.

En el criterio diagnóstico 2: hallazgos se precisa, asimismo, la aparición de uno o más. Son el signo de Tinnel positivo, signo de Phalen positivo, disminución o pérdida de sensibilidad al pinchazo (pin-prick test) en el territorio del mediano y hallazgos electrofisiológicos indicativos de disfunción del nervio mediano en el túnel del carpo.

Las variables (ítems) relacionadas con el cuestionario de Boston se describen en la Tabla 1.

Tabla 1 Ítems del cuestionario de Boston. 

El sujeto (trabajador) cumplimentará el Cuestionario autoadministrado de Boston de manera previa a la consulta médica. El médico no tendrá acceso a ese cuestionario. Se utilizará la versión española validada (Tabla 2) del Cuestionario de Boston^14).

Tabla 2 Validación al castellano de la escala Boston. 

La recogida de datos se realizará por el médico (previa formación) en un cuaderno de recogida de datos. Estos datos serán introducidos en una base de datos por los investigadores del estudio para su posterior análisis. Durante este proceso los investigadores revisarán todos los cuestionarios de recogida de datos (CRD) verificando la ausencia de datos faltantes y la congruencia de los datos.

Resultados

En el estudio se han incluido 545 sujetos. Según los criterios de la NIOSH, presentan un STC reciente 55 individuos (10,1%). Entre los individuos que presentaban el STC un 67,3% lo padecía de forma unilateral y un 32,7% lo presentaba de forma bilateral.

Los resultados del análisis descriptivo se reflejan en la Tabla 3. En el análisis de las puntuaciones del Cuestionario de Boston se han evidenciado diferencias significativas (Chi cuadrado) en todos los ítems del cuestionario entre los pacientes diagnosticados de STC respecto a los no diagnosticados. Las puntuaciones de los pacientes con STC en los diferentes ítems del cuestionario se reflejan en la Tabla 4.

Tabla 3 Análisis descriptivo de los sujetos participantes en el estudio. 

Tabla 4 Diagnóstico de STC y puntuación en cuestionario de Boston. 

La diferencia de la puntuación en el cuestionario de Boston entre el grupo de pacientes diagnosticados de STC y el grupo de los que no padecen STC es de más de 11 puntos (11,587), utilizando la prueba T Student de comparación de medias (p<0,001). El intervalo de confianza de la diferencia al 95% es [9,272 - 13,901].

En la Figura 1 se observa, de manera gráfica, las diferencias en las puntuaciones en el cuestionario de Boston entre los dos grupos.

Figura 1 Diagrama de cajas de la puntuación del cuestionario de Boston en ambos grupos de pacientes. 

Utilizando las coordenadas de la curva ROC (Figura 2) se seleccionan dos puntos de corte: 15 (sensibilidad de 83,3% y especificidad de 73,3%) y 25 (sensibilidad de 55,6% y especificidad de 93,4%).

Figura 2 Curva ROC con puntuaciones del cuestionario de Boston y con dos puntos de corte seleccionados. 

El área bajo la curva con la puntuación total del cuestionario de Boston es de 0,874, con un intervalo de confianza al 95% entre 0,821 y 0,926 (p<0,001). Utilizando los dos puntos de corte (15 y 25) es de 0,830, con un intervalo de confianza entre 0,765y 0,895 (p<0,001).

Utilizando la técnica de regresión logística para los dos puntos de corte seleccionados, tal y como se observa en la tabla siguiente que el riesgo de padecer un STC es seis veces superior si se obtiene una puntuación entre 15 y 25 en el cuestionario de Boston que si la puntuación es inferior a 15 (OR=6,100; intervalo de confianza al 95% 2,591-14,362).

Si se puntúa por encima de 25 (Tabla 5), el riesgo es 37 veces superior que si la puntuación es inferior a 15 (OR=36,979; intervalo de confianza al 95% 16,155-84,644).

Tabla 5 Regresión logística de dos puntos de corte en cuestionario de Boston y STC al menos en una mano. 

La prevalencia de STC en los sujetos que puntúan por debajo de 15 en el Cuestionario de Boston es del 2,5%, en los que puntúan entre 15 y 25 del 13,4% y entre los que puntúan por encima de 25 del 48,4% (Tabla 6).

Tabla 6 Dos puntos de corte en cuestionario de Boston y STC al menos en una mano. 

Discusión

Ante la ausencia de un patrón oro para el diagnóstico de STC y que la utilización de diversos criterios evidenciados en la literatura científica condicionan diferente prevalencia de la enfermedad, se ha utilizado para el diagnóstico de STC la definición de NIOSH, que se ha considerado la más adecuada^2-4).

El Cuestionario de Boston ha evidenciado diferencias en todos sus ítems entre los pacientes diagnosticados de STC respecto de los no diagnosticados, siendo la diferencia global de puntuación entre ambos grupos de 11 puntos. El riesgo de padecer un STC es seis veces superior si se puntúa entre 15 y 25 y treinta y siete veces superior si se puntúa por encima de 25 en este cuestionario que si se puntúa por debajo de 15. Estos resultados son coincidentes con los evidenciados por la literatura médica⁵.

Por todo ello se concluye que el Cuestionario de Boston se constituye como una herramienta muy útil en el screening de STC, al permitir su autoadministración por el trabajador, permitiendo optimizar los recursos de personal sanitario de los servicios de prevención de riesgos laborales.