INTRODUCCIÓN

Honduras presenta uno de los índices más altos de desnutrición infantil en Mesoamérica, según el informe más reciente del Programa Mundial de Alimentos (WPF), la organización para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y el Fondo Internacional de Desarrollo Agrícola (FIDA) ¹. Ocupa el segundo lugar en la región por detrás de Guatemala, con un 31% de desnutrición infantil, lo que significa que algo más de 1 de cada 4 niños menores de 5 años sufre desnutrición en distinto grado. A este problema global hay que añadir que dentro de los nutrientes esenciales se producen carencias significativas. Así, 3 de cada 10 niños de entre 6 meses y 5 años padecen de anemia, siendo mayor la incidencia de anemia ferropénica en poblaciones rurales con una tasa del 40% ². Aunque el rango de edad en el que se puede manifestar la anemia es muy amplio, la mayor parte aparece en Honduras durante el llamado "periodo de diversificación de la dieta del lactante", comprendido entre los 6 y 9 meses de edad, llegando a ser la incidencia de anemia por déficit de Fe de un 60% en la población infantil ³. Evidentemente este problema nutricional tiene su causa en la disponibilidad de alimentos y en las pautas alimentarias que siguen los responsables de la alimentación de los lactantes. Es una pauta extendida, especialmente en grupos de población rurales, indígenas o de bajos ingresos, que elaboren estos alimentos con los recursos disponibles y basados en recetas tradicionales que en muchas ocasiones pueden aportar alimentos que no sean los adecuados a los periodos de iniciación a la alimentación sólida de los niños, siendo quizás la causa, entre otros factores, de la anemia observada en la población infantil de este país. Junto con los alimentos tradicionales se emplean para alimentar a los lactantes los alimentos infantiles producidos por la industrial alimentaria, principalmente cereales infantiles y alimentos complementarios homogeneizados, que están limitados en países como Honduras a estratos sociales de mayores recursos económicos, mientras que en otros países (europeos o Estados Unidos de Norteamérica) son de consumo más generalizado.

No existe una recomendación específica sobre qué tipo de alimentos para lactantes deben ser introducidos para iniciar la alimentación complementaria, si bien casi todos los organismos internacionales coinciden en que estos deberían cumplir un principio fundamental: proveer alta cantidad de energía de fácil utilización en el mínimo volumen posible ⁴. El ajuste de energía aconsejable para el lactante es de 650 calorías al día, es decir, 108 kcal/kg/día en los primeros 6 meses y 96 kcal/kg/ día, lo que supone 850 calorías al día entre los 6 a 12 meses ⁵. Es posible que los requerimientos energéticos de lactantes en poblaciones de riesgo (con infecciones frecuentes o condiciones ambientales adversas) como en Honduras varíen en virtud de las situaciones de estrés que se produzcan. De los tres grupos de alimentos que es posible administrar a partir del 6.º mes (cereales, frutas, y verduras), no existen razones sólidas para recomendar el inicio con uno u otro tipo, pudiendo adaptarse el esquema alimentario al contexto sociocultural de cada país ⁶. Como complemento a este objetivo principal mencionado, los alimentos para lactantes de entre 9 y 12 meses de edad deben servir para cubrir además el 97% de la ingesta diaria recomendada de Fe, y el 86% del Zn ⁷.

Los procesos metabólicos de absorción de nutrientes son muy complejos, especialmente los del Fe, ya que depende de factores clave como su forma hémica o no, y en este último caso de su estado oxidado o reducido, así como de otros factores dietéticos que determinan que no todo el Fe presente en el alimento sea absorbido y accesible para el organismo ⁸. De modo general podemos considerar que el coeficiente de absorción del Fe oscila entre el 7 y el 15%, lo que significa que el niño necesita aproximadamente una concentración igual o superior a 10-11 mg/día para cubrir los requerimientos diarios de Fe biodisponible en el periodo de 6-12 meses, que son del orden de 0,9 mg/día, demandados esencialmente para el rápido crecimiento, y también para las pequeñas pérdidas producidas por la descamación celular y las hemorragias. No obstante, el Fe posee un estrecho margen en sus recomendaciones dietéticas para esta edad, ya que si su recomendación de ingesta dietética de Fe en el lactante es de 10 mg/día ⁹, tampoco se recomienda que exceda de los 15 mg/día ⁴ (Tabla I).

Tabla I Ingesta recomendada de Fe y Zn según el tipo de dieta 

² WHO/UNICEF/UNU 2001; ¹⁰ 2007; ²⁴ 2005.

En el caso del Zn las necesidades durante la lactancia son de 12-13 mg/día y su absorción intestinal varía ampliamente entre el 5 y el 95%, dependiendo de que las reservas tisulares estén disminuidas o no, y, principalmente, de la presencia de factores dietéticos que pueden actuar como antinutrientes, tales como los fitatos, o mediante efecto competitivo por los canales de absorción con el Fe ¹². También modifica la absorción de minerales la presencia de aminoácidos (sobre todo de origen animal) o ácidos orgánicos propios del alimentos y que actúan favoreciendo dicha absorción ¹³. La disponibilidad también varía en los lactantes según el modo de alimentación, ya que los alimentos con biberón presentan un requerimiento más alto debido a la menor disponibilidad de Zn que han demostrado tener las formulas infantiles ¹⁴. A diferencia del Fe, el Zn no figura como micronutriente deficitario dentro de la población pediátrica en Honduras, aunque sí que está sujeto a iniciativas de enriquecimiento de la dieta (Plan de Nación y el Plan Nacional de Salud 2010-2014, SM2015), como el suministro de Zn en polvo a niños de entre 6 y 23 meses para el tratamiento de las diarreas ¹⁵. Por todo lo anteriormente mencionado, el contenido de Fe y Zn son señalados como "nutrientes críticos" durante esta etapa de la vida, por lo que se hace necesaria la búsqueda de una optimización en la absorción de los mismos ¹⁶.

En materia de salud materno-infantil las recomendaciones internacionales establecen que la lactancia materna se realice al menos hasta los 6 meses desde el nacimiento ¹⁰. La alimentación de transición entre la lactancia materna exclusiva y la alimentación complementaria elaborada en los hogares en Honduras presenta unos patrones alimentarios que parecen estar relacionados con el deterioro del estado nutricional en el lactante. La evaluación del indicador de desnutrición crónica (talla/edad) muestra una deficiencia energética crónica del 23% de los menores de 5 años hondureños, además a partir del 4.º mes de vida, el 29% de la población infantil de entre 6 y 23 meses ha padecido diarrea ³. Este problema viene también determinado en Honduras por factores como una escasa disponibilidad de alimentos en ciertos grupos de población, una mala praxis nutricional (como indican resultados anteriores con solo un 59% de los lactantes hondureños alimentados correctamente con leche materna), una introducción muy temprana de los alimentos y no siempre con los alimentos más adecuados basados en la tradición hondureña, y que las pautas sobre la alimentación complementarían en ciertos estratos socioeconómicos se basan en elaboraciones tradicionales que presentan errores ¹⁷. El ejemplo más acusado se observa en las áreas rurales, donde un alto porcentaje de madres (51,9%) dan a sus hijos café en el 1.er mes de vida; y entre el 3.er y 4.º mes de vida se introducen bebidas carbonatadas con azúcar, diversos tipos de leche no materna, caldos o sopas de sobre (con alto contenido en sal), agua, tortillas de maíz, arroz, papa, pan y algunas frutas y verduras ¹⁸. Diversos estudios ^19,20 concluyen que estas prácticas de alimentación no solo podrían estar relacionadas con la deficiencias de uno o más micronutrientes al presentar en su composición fitatos, oxalatos o taninos, inhibidores de la absorción de Fe y Zn, sino que también estarían relacionadas con una mayor frecuencia de diarreas y otros procesos patológicos.

Ante la ausencia de información documentada de la ingesta de los micronutrientes esenciales de Fe y Zn en la población infantil hondureña en los primeros dos años de vida, y del contenido y disponibilidad de dichos minerales en alimentos tradicionales e industriales comercializados en el país, en el presente estudio se plantean dos objetivos principales:

MATERIALES Y MÉTODOS

RESULTADOS

Las muestras objeto de estudio estuvieron formadas por 18 papillas infantiles hondureñas: 10 de elaboración casera (PTH) y 8 de elaboración industrial (PIH). Es preciso señalar que en el caso de los PTH y PIH que fueron elaborados en el estudio se siguieron las recomendaciones indicadas en cuanto a cantidades y a proporciones tanto por los fabricantes. En las tabla II y tabla III se describen los ingredientes empleados en la elaboración de las papillas tradicionales PTH y PIH de mayor cuota de consumo en Honduras y su valor nutricional, en relación a la ingesta dietética de referencia (IDR) para niños de 1 a 3 años.

Tabla II Ingredientes empleados en la elaboración los purés tradicionales (PTH) y su valor nutricional 

Tabla III Ingredientes empleados en la elaboración los papillas industriales (PIH), valor nutricional (% en relación con la ingesta dietética de referencia [IDR] para niños de 1 a 3 años) 

Los resultados obtenidos se han agrupado en las tabla IV y tabla V. En ellas se muestran el contenido mineral, y la disponibilidad in vitro de Fe y Zn en la alimentación complementaria Hondureña de elaboración casera PTH, en comparación con las papillas industriales PIH.

Tabla IV Contenido de Fe y Zn expresado en mg/100 g en 10 purés tradicionales hondureños para lactantes (PTH) de elaboración casera frente a 8 papillas industriales (PIH) consumidos por el lactante hondureño 

Los resultados se expresaron como la media de ± desviación estándar de 3 determinaciones en 3 muestras distintas. ND: por debajo del límite de detección (mg/100 g). Diferentes letras en la misma columna indican diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

Tabla V Disponibilidad in vitro de Fe en 10 recetas de purés tradicionales hondureños (PTH) y disponibilidad in vitro de Fe y Zn en 8 papillas industriales para lactantes hondureños (PIH) 

Los resultados se expresaron como la media de ± desviación estándar de 3 determinaciones en 3 muestras distintas. ND: por debajo del límite de detección (mg/100 g). Diferentes letras en la misma columna indican diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05).

El contenido de Fe en las diferentes PTH osciló entre 0,26 y 1,95 mg Fe/100 g (tabla IV). Como elemento común en las recetas de las PTH encontramos que las recetas que presentaron promedios significativamente más elevados en el contenido en Fe, independientemente del método de cocinado de los alimentos (cocido, triturados, asado), fueron aquellas que presentaban entre sus ingredientes leguminosas frijoles (pintos), tal y como ocurre en las recetas de "arroz con frijol y hojas verdes", "arroz con frijol molido" y "frijol con plátano" las de mayor contenido de Fe (1,96, 1,56 y 1, 46 mg Fe/100 g, respectivamente). En los PIH observamos que todas las papillas comerciales analizadas presentaron un contenido total en Fe superior a 4 mg/100 g, destacando la de "arroz", la de "trigo y leche" y la de "5 cereales" (9,04, 8,53 y 7,56 mg/100 g, respectivamente). En cuanto a las dos muestras de harinas industriales empleadas en la elaboración de alimentos infantiles, destaca la "masa de maíz" con 6,96 mg Fe/100 g, que duplica el contenido total de Fe de la "harina de trigo" (3,16 mg Fe/100 g).

En cuanto contenido de Zn para las PTH encontramos que los valores se hallaban por debajo de los limites detectables (0,25 ppm). Sin embargo, en las muestras PIH analizadas se obtuvo un contenido total de Zn en un rango de entre 1,80 y 2,85 mg Zn/100 g, que correspondían a las papilla de "trigo y miel" y de "trigo y leche", respectivamente. Las muestras de "harina de trigo" presentaron un valor ínfimo en cuanto a contenido total de Zn (0,63 mg Zn/100 g).

En la tabla V se muestra la bioaccesiblidad (o disponibilidad in vitro) de Fe y Zn para las muestras de PTH y PIH determinado como fracciones solubles y dializables. Para la fracción soluble, que simula la parte principal del proceso de digestión gástrica, se obtuvieron valores inferiores a 0,60 mg de Fe/100 g en las muestras de PTH, a excepción de la muestra de "ayote con cuajada", para las que se obtuvieron valores medios ligeramente superiores (0,9 mg/100 g). Para las muestras elaboradas con "frijoles" se obtuvieron valores más elevados que los anteriores, en un rango entre 1,09-1,60 mg Fe/100 g. En la fracción de la digestión intestinal (fracción dializable o pancreática) los valores de Fe se situaron en dos niveles: inferiores a 0,58 mg/100 g para las muestras de "puré de camote anaranjado", "arroz con frijol molido", "arroz con frijol y hojas verdes", y entre 0,76-0,59 para los de "puré de frijol con plátano", "ayote con cuajada" y "banano asado con azúcar". Los valores obtenidos se situaron en niveles bajos en todos los purés (< 0,8 mg/100 g), con pérdidas superiores al 50% para todas ellas (con respecto al contenido de Fe inicial), y alcanzando en algunos casos mermas del 70% y 84% para el puré de "arroz con frijol molido" y para el de "arroz con frijoles y hojas verdes". Por otra parte, en cuanto a disponibilidad in vitro de Zn para las papillas de elaboración tradicional hondureñas (PTH) encontramos que los valores encontrados, son inferiores a los índices de detección.

En el caso de los PIH (tabla V) se observó que el porcentaje de Fe presenta valores relativamente similares en cuanto a disponibilidad in vitro para la fracción soluble en 4 de las 8 papillas, con pérdidas inferiores al 71% del Fe, además, 3 de las 8 papillas de cereales presentaron diferencias significativas en la fracción soluble con el resto de muestras, con valores superiores a 5 mg de Fe/100 g, concretamente 5,68, 5,64, 5,26 mg Fe/100 g para las muestras de "trigo y miel" y "arroz, vainilla y canela", respectivamente. Asimismo, en la fracción dializable los valores observados mostraron diferencias significativas para 2 de las 8 PIH estudiadas, con valores cercanos a 2 mg de Fe/100 g en la papilla de "5 cereales" y la de "vainilla y canela". En el caso de las fracciones solubles y dializables encontramos que las muestras de "trigo y miel", "5 cereales" y la de "arroz" son las que se mantienen más estables en ambas fracciones, con valores de disponibilidad in vitro de entre 100-75%, 52-50,9% y 62-44,9%, respectivamente. Por otro lado, las muestras de papillas infantiles que presentan una menor disponibilidad en la fracción dializable son las papillas "avena" y la de "vainilla y canela", mostrando una absorción in vitro inferior al 27% del contenido inicial. Además, entre las harinas, debemos destacar que la "masa de maíz" presentó una disminución de casi el 90% en la fracción dializable, que es equivalente a la fracción que es absorbida a nivel intestinal. Al comparar entre sí los PIH y PTH, se observan en ambas fracciones muestran diferencias estadísticamente significativas.

Finalmente, la disponibilidad in vitro del Zn en los preparados PIH presentó baja disponibilidad de este mineral con valores inferiores a 0,5 mg/100 g en todas las muestras salvo en la "papilla de arroz" y la de "trigo y leche" (1,36 mg/100 g y 0,99 mg/100 g, respectivamente, lo que supone una disminución en su disponibilidad in vitro superior al 75%, y en algunos casos alcanzando el 96%, como sucede en la papilla de "avena".

DISCUSIÓN

En una etapa como la lactancia y los primeros meses de vida en la que los requerimientos nutricionales son superiores a los de cualquier otro grupo de edad y situación fisiológica, resulta necesario conocer del modo más preciso posible la composición de los alimentos y aquellos factores asociados a la absorción, especialmente de los micronutrientes esenciales como son el Fe y el Zn. La bioaccesibilidad juega un papel clave para que no solo el aporte cuantitativo sino el cualitativo sea el adecuado para el desarrollo físico, cognitivo e inmunológico del lactante. Igualmente la búsqueda de estrategias para mejorar dicha absorción en el periodo de diversificación de la dieta son esenciales, teniendo en cuenta que existen factores determinantes, que intervienen en la biodisponibilidad de los minerales ingeridos como son los procesos digestivos o de absorción, la unión con la matriz alimentaria, la alteraciones de pH, la naturaleza de los minerales (componentes propios del alimento o añadidos como fortificantes) o estado fisiológico del individuo. Factores que adquieren especial relevancia en países en los que existen grupos de población de mayor riesgo por sus condiciones económico-culturales o de desarrollo como es el caso Honduras. Además, este país de la región centroamericana es considerado por la FAO como de ingresos medios-bajos, y presenta un índice de desnutrición crónica del 23% con una incidencia de anemia ferropenica en preescolares superior al 29% ¹⁷, lo que indica que ciertos grupos de población rural, indígena o de bajos ingresos se encuentran en riesgo de desnutrición especialmente infantil.

Los resultados de nuestro estudio muestran en general cómo la dieta del lactante hondureño alimentado con alimentos disponibles a nivel local (PTH) presenta una baja densidad de los micronutrientes analizados (Fe y Zn) identificados como uno de los problemas de nutrientes en el país ²⁴. Coincidiendo de este modo con numerosos estudios que relacionan una alimentación complementaria basada en alimentos de origen vegetal o mayoritariamente vegetal con una absorción disminuida de estos micronutrientes ^25,26,11. Fundamentalmente por su baja biodisponibilidad (1-6%), y por la presencia de alimentos ricos en inhibidores, como los taninos, ácido oxálico, ácido fitico (cereales integrales y legumbres), calcio y la presencia de fosfoproteínas ¹¹. Además, una dieta predominantemente vegetariana también decrece la secreción de ácido del estómago, interfiriendo en la absorción a nivel intestinal del Fe ²⁶.

En las muestras analizadas la ración diaria de PTH proporciona valores inferiores a las PIH, con un contenido menor en todas las PTH de 2 mg Fe/día por 100 g y valores de disponibilidad in vitro para las PTH que se sitúan en niveles esencialmente bajos en todas las muestras analizadas. Nuestros resultados son similares a los que muestran estudios anteriores en México y Chile en cuanto al contenido total de Fe en alimentos ^27,28. El porcenaje de Fe que presentan los alimentos típicos empleados para la elaboración de las PTH se muestra como una dieta monótona, fundamentalmente de origen vegetal, que no contiene cantidades significativas de otros alimentos que mejoren la absorción del Fe contribuyendo a la baja disponibilidad in vitro. Las muestras de PTH que proporcionan un porcentaje más alto son las elaboradas con "frijoles pintos y cuajada", con valores entre el 44%-65% de la IDR por 100 g, valores cercanos a los que presenta la dieta complementaria de los lactantes indonesios, donde su alimentación complementaria no proporciona IDR superior al 63% de Fe ²⁹ en los alimentos de elaboración casera.

Otro de los factores a tener en cuenta es que las frutas o vegetales que se adicionan a los preparados están cocinadas, por lo que vitamina C, que actúa como potenciador puede aparecer inhibida en las PTH, ya que el cocinado de la papilla acelera la velocidad de degradaciones debido a las altas temperaturas durante la cocción ³⁰. En ninguno de los PTH se detectó Zn, posiblemente por encontrarse por debajo del límite de detección. La evidencia de un efecto del Ca sobre la biodisponibilidad de Zn en los seres humanos ha sido contradictoria, ciertos estudios sugieren un posible efecto inhibidor del Ca, y otros sugieren que incrementan la disponibilidad uniéndose el Fe y Ca al ácido fitico y permitiendo una mejor absorción de Zn ³¹. Asimismo, el consumo paralelo de suplementos o alimentos enriquecidos con Ca, Cu o Fe puede dificultar la absorción del Zn ¹¹.

Estos valores, relativamente bajos en las PTH, pueden indicar que este tipo de alimentos de consumo mayoritario ¹⁸ contribuyan a una inadecuada ingesta de Fe y Zn, y a ser un factor que contribuya a una mayor incidencia de anemia entre los lactantes hondureños, muy especialmente en el momento que comienza la introducción de la alimentación complementaria en los meses 6-9 ^3,32. Además, tal y como hemos mencionado, en Honduras también encontramos una alta incidencia de diarrea entre su población infantil, incrementado su susceptibilidad al déficit de determinados nutrientes y al incremento en el riesgo de infecciones. Esto justifica la puesta en práctica de pautas de salud pública como las empleadas en este país en las que se recomienda el suplemento en Zn, ya que se ha observado cómo su aporte como suplemento reduce la duración y la gravedad de la diarrea y previene episodios posteriores ³³. Por ello, una mayor bioaccesiblidad en la alimentación de Zn y de Fe sería una estrategia alimentaria y nutricional con claras repercusiones positivas para la salud infantil.

En cuanto a los PIH en Honduras, observamos que presentan valores más elevados en disponibilidad in vitro en ambos minerales frente a las PTH, ya que todas se mantenían relativamente estables en ambas fracciones con valores de disponibilidad in vitro de entre el 75% y el 50% como las muestras del "trigo y miel" y "5 cereales", respectivamente, destacando la de "avena" como la menos bioaccesible con pérdidas superiores al 90%. Destacar que las muestras fueron reconstituidas con agua, por lo que no participaban los inhibidores de la leche como el Ca que puede competir con Zn, Mg, Cu, y Fe para la absorción en el intestino ³⁴, y se elaboraron en la proporción indicada por el fabricante ya que en ocasiones se ha observado como práctica habitual una dilución de los cereales en mayor proporción de lo indicado, ocasionado una merma en el consumo de ambos minerales y por ende una ingesta inadecuada ³⁵. Tampoco se sometieron a las muestras a largos periodos de almacenamiento, que pudieran ocasionar pérdidas ³⁶.

CONCLUSIÓN

Queda evidenciado que, aunque el empleo de ingredientes locales sea una de las vías de sostenibilidad nutricional en determinados grupos de población en los países de ingresos medios o bajos como Honduras, la incorporación de ciertos alimentos como legumbres o vegetales puede conferir ciertos quelantes de los minerales esenciales como el Fe y el Zn, que reduce significativamente su absorción en comparación con los mismo alimentos de origen industrial. Sin embargo, se necesitan enfoques que combinen intervenciones para proporcionar Fe con otras medidas en entornos donde su carencia no es la única causa de la anemia.