INTRODUCCIÓN

En los pacientes pediátricos hospitalizados la malnutrición está asociada a un gran número de problemas fisiológicos y complicaciones, lo cual conlleva un aumento de la morbimortalidad y, por ende, la disminución de los resultados clínicos favorables de los tratamientos. A su vez, la presencia de desnutrición en los pacientes hospitalizados se relaciona con una pobre evolución clínica, especialmente con una mayor estancia hospitalaria, mayor riesgo de infecciones, necesidad de asistencia respiratoria más prolongada y peor cicatrización ¹.

Por consiguiente, la desnutrición en el paciente hospitalizado es el resultado de la compleja interacción entre enfermedad y estado nutricional, lo que genera importantes consecuencias clínicas y económicas. Clínicamente, puede contribuir a incrementar el número y las complicaciones de la patología, a disminuir la capacidad de respuesta al tratamiento y el grado de respuesta inmune y a incrementar la morbimortalidad. Desde el punto de vista económico, está demostrado que aumenta el costo asociado a la prolongación de la estancia hospitalaria así como el costo asociado al tratamiento adicional de las complicaciones ². Lo anterior evidencia la necesidad de identificar de manera oportuna el riesgo nutricional del paciente, que hace referencia a factores que afectan directamente el estado nutricional, tales como pérdida de peso, disminución de grasa subcutánea y/o masa muscular, baja ingesta, condición patológica y estrés por enfermedad, lo cual se debe identificar tan pronto como sea posible por medio del tamizaje nutricional, para la prevención de desnutrición o para el tratamiento de esta, en aquellos pacientes que ingresan a hospitalización con deterioro en el estado nutricional, por medio de herramientas que indagan el estado nutricional actual del paciente. Asimismo, las herramientas de tamizaje nutricional se deben caracterizar por ser de fácil comprensión tanto para el personal asistencial como para el paciente, sencillas, rápidas de aplicar y reproducibles, con el objetivo de identificar el riesgo nutricional de manera oportuna. Dentro de las herramientas de tamizaje encontramos Nutrition Risk Score (NRS), Pediatric Nutritional Risk Score (PYMS), Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paediatrics (STAMP), Paediatric Yorkhill Malnutrition Score (PNRS), Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONG kids) y Subjetive Global Nutritional Assessment (SGNA), entre otras, utilizadas a nivel hospitalario ³,⁴,⁵,⁶-⁷.

Teniendo en cuenta lo anterior, y evidenciando la necesidad de un consenso acerca de la herramienta de tamizaje nutricional más apropiada para aplicar en población infantil en ambiente hospitalario, es fundamental realizar una comparación exhaustiva de las diversas herramientas de tamizaje nutricional. Por esta razón, el objetivo de esta revisión sistemática es recopilar la evidencia disponible sobre herramientas de tamizaje nutricional en pediatría que permitan prevenir e intervenir la malnutrición hospitalaria, así como entregar directrices en cuanto al momento oportuno de aplicación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Esta revisión sistemática de la literatura fue diseñada y desarrollada de acuerdo con la declaración Preferred Reporting Items in Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) ⁸.

La selección de artículos se llevó a cabo considerando los siguientes criterios de inclusión: estudios en pacientes pediátricos hospitalizados, publicados desde el año 2000 hasta 2017, sin límite de idioma, incluidos revisiones sistemáticas y metaanálisis, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios de prueba diagnóstica. Se excluyeron los artículos sin relación con las palabras clave y capítulos de libros.

En cuanto a la estrategia de búsqueda bibliográfica, se realizó la búsqueda en las principales bases de datos Scopus, Embase, PubMed, LILACS y ScienceDirect, y se utilizaron términos como "nutritional screening tools, hospitalized and child". Además, en cuanto a las palabras clave, se utilizó el operador booleano "AND" para la combinación de términos en la búsqueda en las bases de datos. Adicionalmente, se hizo la búsqueda en ClinicalTrials y en OpenGrey y TRIP Database para la literatura gris con el objetivo de identificar nuevos artículos no encontrados en las principales bases de datos.

El proceso de selección y clasificación de los artículos se llevó a cabo en tres etapas: primera, identificación de los artículos de la búsqueda en las bases de datos; segunda, organización y selección de los artículos según nombre, autor, año y revista y exclusión de artículos duplicados en cada una de las bases de datos; y tercera, elegibilidad: teniendo en cuenta el título y el resumen, se excluyeron aquellos que no tenían relación con las palabras clave definidas para la búsqueda y aquellos que cumplían los criterios de exclusión definidos anteriormente.

Adicionalmente, se realizó la clasificación de los artículos según el tipo de estudio (revisiones sistemáticas y metaanálisis, estudios de cohortes, estudios de casos y controles y estudios diagnósticos).

La evaluación de la calidad de los artículos se hizo acorde con las listas de verificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) ⁹ y se consideraron cuatro formatos de verificación de la calidad para cada uno de los anteriores tipos de estudio. Debido a que dichas listas están realizadas para ser aplicadas de manera subjetiva, se realizó una categorización para evaluar la calidad. Por lo cual, se definieron los estudios seleccionados como: inaceptables, < 19%; de baja calidad, 20-39%; aceptables, 40-59%; y de alta calidad, 60-100%.

Al realizar la identificación del tipo y diseño de los estudios, se identificó una gran heterogeneidad de los datos, por lo que se decidió no realizar metaanálisis.

Para la extracción de datos de cada publicación se tomó la información que respondiera a la pregunta de investigación, teniendo en cuenta información de riesgo, asociaciones, rendimiento de prueba diagnóstica, etc. Este proceso fue realizado por tres evaluadores independientes, dos principales y otro en caso de haber discrepancias o de desacuerdo en la evaluación, y verificado posteriormente para comprobar la uniformidad en los mismos.

Finalmente, se realizó la elección de los artículos para la revisión sistemática. No obstante, para prevenir el riesgo de sesgo, en primer lugar se evaluó el sesgo de publicación, para lo cual se realizó una búsqueda en las principales bases de datos y se hizo una búsqueda adicional en literatura gris; no se realizó análisis con funnel plot. Asimismo, en las revisiones sistemáticas existe el riesgo de comunicación selectiva. Puede que los resultados estén influenciados por publicaciones previas; sin embargo, no hubo control de este sesgo, lo que implica una limitación del estudio.

Adicionalmente, se hizo enmascaramiento de los autores, centros de estudio y títulos de los artículos primarios en la evaluación de la calidad de los artículos para evitar sesgos de selección y análisis.

RESULTADOS

Se identificaron 110 artículos de la búsqueda en las bases de datos: 47 artículos de Scopus, 23 artículos de Embase, 17 artículos de PubMed, 15 artículos de LILACS y ocho artículos ScienceDirect. Posteriormente, se eliminaron 38 artículos por duplicación y se seleccionaron 72 artículos para revisión exhaustiva. Asimismo, al realizar la selección de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión se descartaron 51 artículos. Se seleccionaron 21 artículos para realizar la evaluación según las listas de verificación SIGN, por lo que se logró elegir 19 artículos de alta calidad para la revisión sistemática ⁷,¹⁰,¹¹,¹²,¹³,¹⁴-¹⁵,¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹,²²,²³,²⁴,²⁵,²⁶,²⁷,²⁸,²⁹ (Fig. 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de artículos para la revisión sistemática. 

Con respecto a la clasificación de los artículos por el tipo de estudio evaluados de acuerdo con el modelo SIGN, se encontró que el 19% cuenta con un nivel de evidencia 1; el 24%, con un nivel de evidencia 2; y el 57%, con un nivel de evidencia 3 (Tabla 1).

Tabla I. Clasificación de los artículos por tipo de estudio y niveles de evidencia evaluados con la herramienta SIGN 

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

^*En la evaluación de la calidad SIGN incluyen este tipo de artículos, pero por criterios de exclusión no fueron incluidos.

Por otro lado, al evaluar los niveles de calidad de la evidencia científica por medio de SIGN, se constató que el 90% de los artículos seleccionados son de alta calidad (Tabla 2).

Tabla II. Niveles de calidad de la evidencia científica según los parámetros del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

Adicionalmente, se realizó la caracterización de dichos artículos y se determinó que el 53% de los artículos se realizaron en Europa; el 21%, en Suramérica; el 16%, en Oceanía; y un 10%, en el continente asiático. Además de los 19 artículos seleccionados, cuatro fueron publicados en 2013, reincidiendo este mismo número en los años 2014 y 2015. Por otra parte, el 74% de los artículos se realizaron con población pediátrica de entre un mes y 18 años de edad, el 21% con artículos de revisión y un 5% con hospitales pediátricos, para un total de 4.070 niños. Se muestra una descripción completa en la Tabla 3.

Tabla III. Caracterización de los artículos de alta calidad que cumplen con los criterios de evaluación del Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 

De igual manera, la presente revisión encontró que las herramientas de riesgo nutricional utilizadas en pacientes pediátricos hospitalizados son: NRS, STAMP, STRONGkids, PYMS, PNST y SGNA. Sin embargo, el 63% de los estudios recomiendan STRONGkids como la mejor herramienta de tamizaje en pacientes pediátricos hospitalizados. Además, se aconseja la aplicación de esta herramienta en aquellos niños que sean hospitalizados en un periodo de tiempo inferior a 24 horas, mayores de un mes y menores de 18 años, lo que contribuirá a prevenir e intervenir la malnutrición hospitalaria y, por consiguiente, reducir la estancia hospitalaria, el riesgo de infecciones y los costos de atención en los centros de salud.

DISCUSIÓN

Los datos de esta revisión sistemática, que incluye no solo los artículos en bases de datos indexadas sino la revisión exhaustiva en literatura gris, indican que la mejor herramienta para realizar el tamizaje nutricional en el paciente pediátrico hospitalizado es la herramienta STRONGkids, aunque las publicaciones también plantean el uso de la herramienta SGNA, que es más específica, por lo que se sugiere utilizarla para realizar evaluación nutricional completa y no para tamizaje.

En el análisis de los artículos se mostró que las herramientas de riesgo nutricional en pacientes pediátricos hospitalizados utilizadas para los estudios fueron en varias ocasiones NRS, STAMP, STRONGkids, PYMS, PNST y SGNA. No obstante, Hartman y cols. ²⁸ refieren que estas herramientas han sido probadas en un grado limitado y no han sido validadas en otros estudios, por lo que se debe tener en cuenta que estas herramientas deben ser reproducibles, con buena sensibilidad y especificidad con respecto a sus resultados. Además, la disponibilidad de una buena herramienta de tamizaje facilita la labor asistencial, ya que evita la necesidad de valorar a todos los pacientes para identificar a los que presentan desnutrición ²⁷.

El uso de la herramienta PYMS dentro de los artículos seleccionados el 5% la recomiendan como herramienta de detección nutricional, de acuerdo a su especificidad y sensibilidad. Cabe resaltar que este estudio se evaluó en comparación con STRONGkids, STAMP y PYMS, además de que se llevó a cabo en el continente asiático, más específicamente en Indonesia ¹⁹. Adicionalmente, Joosten y Hulst ²² resaltan esta herramienta más práctica para la determinación del riesgo nutricional.

La herramienta STAMP fue seleccionada por un 10%. Sin embargo, este estudio fue realizado en España y se concluyó que esta herramienta sobreestima la proporción de pacientes que serían remitidos al especialista, por lo que se sugiere el uso de una segunda herramienta más específica ²⁴,²⁷.

Por otro lado, White y cols. proponen una nueva herramienta denominada Pediatric Nutrition Screening Tool (PNST), que consta de cuatro preguntas. La recomiendan como una alternativa sensible, valida y más sencilla frente al uso de la herramienta STAMP ¹⁸.

La presente revisión sugiere STRONGkids como la mejor herramienta de tamizaje en pacientes pediátricos hospitalizados, teniendo en cuenta que el 63% de los estudios refieren que dicha herramienta es práctica, de fácil uso, altamente sensible pero no especifica y que permite la detección preliminar para integrarse con otros datos clínicos con el fin de predecir con fiabilidad el riesgo de desnutrición ⁷,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,²⁰,²¹,²³,²⁵,²⁶,²⁹.

Además, la herramienta STRONGkids valora cuatro ítems como son la evaluación global subjetiva, la enfermedad de alto riesgo, la ingesta y pérdidas nutricionales y la pérdida de peso o bajo aumento de peso para determinar el riesgo nutricional, como se puede apreciar en la Tabla 4.

Tabla IV. Herramienta de tamizaje nutricional STRONGkids 

Adaptada de: Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM, Stevens MC, Booth IW, et al. Dutch national survey to test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized children. Clin Nutr 2010;29(1):106-11.

Cabe resaltar que el uso de esta herramienta en las instituciones hospitalarias permite identificar a los niños que están en riesgo de desnutrición de manera temprana y oportuna durante su ingreso al hospital, por lo que es indispensable implementar esta herramienta de tamizaje nutricional en los centros hospitalarios.

Sin embargo, se requieren más estudios para validar el uso de la herramienta de tamizaje STRONGkids en el contexto colombiano.

Por otro lado, es relevante destacar que, según el consenso "Evaluación nutricional de paciente hospitalizado", del cual son partícipes Argentina, Brasil, Chile, Colombia, El Salvador, México, Paraguay y Venezuela, la herramienta de tamizaje nutricional pediátrico que se recomienda es SGNA. Esta herramienta clasifica a los niños en tres grupos: bien nutridos, moderadamente malnutridos y severamente malnutridos, partiendo de un cuestionario que analiza varios datos como la adecuación de la altura actual para la edad, la adecuación de peso actual para la altura, las alteraciones de peso involuntario, la ingesta de alimentos, los síntomas gastrointestinales, el estrés metabólico de la enfermedad y el examen físico ³⁰.

Es necesario mencionar algunas limitaciones de este estudio. En primer lugar, al ser una revisión sistemática se dificulta la posibilidad de establecer una relación directa debido a la diversidad de tipos de estudio. Esto conllevó a no poder realizar un metaanálisis que arrojara datos concluyentes con significancia estadística, lo cual permite generar resultados más amplios. Por otro lado, las personas que aplican el tamizaje nutricional en los estudios variaron constantemente (médico, nutricionista, enfermera o auxiliar), por lo que los resultados podrían verse afectados, además de que existe el sesgo de la comunicación selectiva, difícil de controlar.

CONCLUSIONES

La presente revisión sistemática permitió concluir que la herramienta STRONGkids es la mejor para aplicar en niños que sean hospitalizados puesto que es práctica, de fácil uso y predice con fiabilidad el riesgo de desnutrición. No obstante, se requieren mayores estudios para validar el uso de esta en el contexto colombiano.

Sin embargo, la implementación de esta herramienta de tamizaje nutricional se debe hacer en las instituciones hospitalarias en las primeras 24 horas de ingreso a pacientes entre un mes y menores de 18 años, no solo con el fin de identificar a los niños que están en riesgo de desnutrición de manera temprana y oportuna sino también para prevenir e intervenir la malnutrición hospitalaria, lo que generará menor estancia hospitalaria, reducción del riesgo de infecciones y, por ende, disminución de los costos de atención en los centros de salud.