INTRODUCCIÓN

La desnutrición relacionada con la enfermedad es un problema común en todos los niveles de la asistencia sanitaria. En el caso de los hospitales, aparece en situaciones de enfermedad aguda y procesos crónicos agudizados. Por diferentes motivos, en el paciente hospitalizado es frecuente que la ingesta de alimentos sea inferior a las necesidades y este hecho se correlaciona con peores resultados evolutivos. La enfermedad altera el apetito, la capacidad de comer y procesar la comida, así como las necesidades nutricionales de las personas.

El estudio PREDYCES ¹ nos mostró que, en España, aproximadamente uno de cada cuatro adultos y uno de cada tres mayores de 70 años hospitalizados presentan desnutrición al ingreso hospitalario. Además, casi un 10% adicional se desnutre durante la estancia hospitalaria. Los grupos más afectados son los pacientes con enfermedades neoplásicas, cardiovasculares y respiratorias. El impacto negativo de la desnutrición en el paciente hospitalizado está bien documentado: se incrementan la morbilidad y la mortalidad, se prolongan las estancias, aumentan la dependencia y los reingresos, se deteriora la calidad de vida y suben los costes ².

Tras la detección de un paciente con desnutrición o en riesgo de desarrollarla, bien sea mediante la aplicación sistemática de un método de cribado o como resultado de la valoración clínica ordinaria, es imperativa la necesidad de poner en marcha un plan de atención nutricional. Este plan debe ir dirigido a identificar sus necesidades nutricionales específicas, suministrar los nutrientes para cubrir estas necesidades y efectuar un seguimiento. Como recomienda la Resolución del Comité de Ministros del Consejo de Europa en 2003 ³, la alimentación ordinaria por vía oral debe considerarse siempre como la primera opción correctora o de prevención. El servicio de alimentación de cada hospital debe garantizar esta opción.

Más allá de su papel en el manejo de la desnutrición relacionada con la enfermedad, no hay que olvidar que el nivel de aceptación de la alimentación hospitalaria guarda una importante relación con la satisfacción global del usuario y su calidad de vida durante el ingreso. En este sentido, para mejorar la aceptación de las dietas hospitalarias, la tendencia actual es intentar hacer prescripciones dietéticas más permisivas, procurando evitar restricciones innecesarias que reducen la palatabilidad de la comida. Una dieta basal variada, sana y equilibrada, y de amplia aceptación y aplicación en un contexto más permisivo, puede llegar a convertirse en el eje central de la alimentación de la mayoría de los pacientes, haciéndose ligeras modificaciones cuando sea necesario.

El Grupo de Trabajo de Gestión de SENPE tiene entre sus objetivos el desarrollo de procesos de evaluación en nutrición clínica ⁴. En un trabajo anterior, de forma sinérgica con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, se elaboró el documento "Proceso de atención nutricional: guía de autoevaluación" ⁵. Se trata de una herramienta concebida para ayudar a evaluar la calidad de la terapia nutricional en pacientes hospitalizados, fundamentalmente desde la perspectiva de la nutrición artificial. El documento que ahora presentamos puede considerarse complementario del anterior, puesto que describe el otro pilar fundamental de la atención nutricional hospitalaria, que es la alimentación de carácter convencional.

En gestión se entiende como "proceso" a un conjunto de actividades que están relacionadas entre sí o que interactúan para transformar elementos de entrada en resultados ⁶. En el caso del proceso de alimentación hospitalaria, el elemento de entrada lo constituye el paciente hospitalizado en el que se ha de iniciar dieta por vía oral, mientras que la salida se corresponde con el mismo paciente cuando finaliza esa indicación y es dado de alta. Como se verá, se trata de un proceso complejo, con la particularidad de que comparte características de los procesos asistenciales y de soporte y afecta a una amplia variedad de profesionales con distintos grados de formación y especialización.

La descripción de cada subproceso consta de dos partes: la primera es una ficha técnica en la que se detallan aspectos generales, mientras que en la segunda se proponen indicadores de calidad para su evaluación. En la ficha técnica, tras una breve justificación del subproceso, se hace una definición funcional en la cual se explica someramente lo que se espera del mismo. El resto de la ficha técnica consta de:

En la segunda parte de cada subproceso se exponen sus criterios de calidad, que son las características que debe tener la actividad realizada para considerar que está correctamente hecha. Cada criterio de calidad tiene uno o varios objetivos clave, que nos sirven de orientación para obtener su cumplimiento. Los indicadores de calidad miden el grado de logro de los objetivos clave. Para cada indicador se sugieren una forma de medición, un estándar de referencia, una periodicidad de seguimiento y una fuente documental.

Un correcto funcionamiento del proceso de alimentación de un hospital requiere del buen entendimiento y la cooperación de los estamentos implicados: servicio de restauración u hostelería, unidad de nutrición y dietética y personal sanitario de hospitalización a cargo de los pacientes. Además, es fundamental la implicación de un organismo supervisor, como la Comisión de Nutrición, multidisciplinar, adecuadamente respaldada por la dirección del centro y que esté verdaderamente implicada en la mejora continua de las actividades que guarden relación con sus competencias.

Se ha dividido el proceso de alimentación en cinco subprocesos de carácter cíclico (prescripción/ajuste de la dieta, validación, emplatado, distribución y recogida, evaluación del cumplimiento), que se mantienen activos mientras el paciente se encuentra con alimentación oral, más un sexto que afecta a la finalización de la dieta (Figura 1).

Figura 1. Proceso de alimentación hospitalaria 

Figura 2. Procesos de nutrición clínica 

Como describe la Figura 2, los procesos de nutrición clínica para pacientes hospitalizados (cribado, nutrición artificial y alimentación hospitalaria) y ambulatorios pueden integrarse y relacionarse entre sí. Cuando ingresa un paciente, es posible que lo haga en un centro donde se hace cribado nutricional de forma sistemática. El cribado debe repetirse periódicamente (por ejemplo, cada semana) mientras dure el ingreso si el resultado es negativo, ya que los pacientes que se deterioran nutricionalmente durante su estancia hospitalaria son los que más sufren las consecuencias de la malnutrición. Cuando el resultado del cribado es positivo, debe activarse un protocolo; por lo tanto, previa valoración nutricional del caso, se pone en marcha un plan de atención nutricional. En otras ocasiones, este plan se activa tras una valoración nutricional como parte del abordaje general del paciente y sin mediar un método de cribado.

El plan de atención nutricional tendrá una vertiente terapéutica y un seguimiento. La terapia nutricional, en la mayoría de los casos, se corresponderá con una optimización de la prescripción dietética con o sin el uso de suplementos orales. El proceso de alimentación hospitalaria, que se describe en este texto, conlleva ciclos repetidos de validación, emplatado y distribución/recogida. Habitualmente, este proceso se activará desde el momento del ingreso del paciente y se verá modulado por el resultado del cribado, la valoración nutricional y el seguimiento. En algunos casos se indicará nutrición enteral o parenteral; el proceso de nutrición artificial, descrito en el documento "Proceso de atención nutricional: guía de autoevaluación", igualmente se compone de ciclos de formulación, elaboración, distribución y administración. También puede activarse desde el momento de la admisión del paciente sin mediar los pasos anteriores (por ejemplo, pacientes con nutrición artificial domiciliaria que requieren ingreso).

El seguimiento del paciente es el elemento central de toda actuación nutricional: asegura el cumplimiento, comprueba la eficacia y detecta complicaciones. Sus resultados repercuten evolutivamente tanto en la planificación de los cuidados como en la propia terapia indicada. Durante la evolución puede ocurrir que se indique un tránsito entre alimentación convencional y nutrición artificial, o bien puede darse la suspensión de la dieta oral o el soporte nutricional transitoria o incluso definitiva (por ejemplo, por limitación del esfuerzo terapéutico). Todas estas situaciones requieren un seguimiento cuidadoso por los riesgos e implicaciones clínicas y éticas que pueden tener.

Tras el alta hospitalaria, en muchas ocasiones es suficiente con adaptar la dieta a los requerimientos en función de la patología de base y la necesidad de seguimiento a largo plazo es baja. Sin embargo, en otros casos se requiere tratamiento nutricional a largo plazo, con nutrición parenteral, enteral o suplementos orales, además de modificaciones de la dieta. Estos casos precisarán seguimiento ambulatorio por personal especializado. Siempre existe, lógicamente, la posibilidad de reingreso.

SUBPROCESO 1: PRESCRIPCIÓN DE LA DIETA

Definición funcional: acto sanitario por el que se asigna a cada paciente una alimentación adecuada a su situación clínica y necesidades específicas, acorde con la organización de la restauración del centro.

SUBPROCESO 2: VALIDACIÓN

Definición funcional: actuación mediante la que se comprueba la correcta petición de la dieta, con la posibilidad de adaptar los platos en función de información adicional que se aporte sobre las necesidades de alimentación de cada paciente, lo que se traduce en información validada para su elaboración, emplatado y distribución.

SUBPROCESO 3: EMPLATADO

Definición funcional: método por el que se monta la bandeja de comida de cada paciente, verificándose que los platos incluidos coinciden con la información transmitida desde dietética.

SUBPROCESO 4: DISTRIBUCIÓN Y RECOGIDA

Definición funcional: servicio de la bandeja de comida al paciente en las circunstancias apropiadas de tiempo, temperatura y presentación y retirada de las bandejas para su limpieza y desinfección.

SUBPROCESO 5: EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LA INGESTA

Definición funcional: uso de métodos para la valoración de la ingesta de alimentos de la dieta por parte de los pacientes.

SUBPROCESO 6: FINALIZACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN ORAL

Definición funcional: interrupción de la prescripción de la dieta hospitalaria por circunstancias clínicas o finalización del ingreso del paciente.