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INTRODUCCIÓN
El concepto de sarcopenia ha ido evolucionando en los últimos años al ritmo que han ido aumentando el número de publicaciones científicas en las que, entre otros hallazgos, se han identificado sus posibles causas y graves consecuencias 1,2,3. El término sarcopenia fue acuñado por Irwin Rosemberg en 1989 ("sarx" o carne y "penia" o pérdida) para referirse a la pérdida de masa muscular asociada a la edad 4 y posteriormente se incluyó en dicha definición la disminución de la fuerza muscular 5. En 2010, fue publicado el consenso del Grupo Europeo de Trabajo en Sarcopenia en Personas Mayores 6, cuyas siglas en inglés son EWGSOP y al que a partir de ahora nos referiremos como EWGSOP1. En dicho consenso se propuso diagnosticar sarcopenia cuando se identifican una masa muscular baja y una función muscular deficiente (fuerza o rendimiento físico). Se han publicado otros consensos tales como el del Grupo Internacional de Trabajo en Sarcopenia 7 o el del Grupo Asiático de Trabajo en Sarcopenia 8, e incluso se han propuesto metodologías para diagnosticar sarcopenia en ámbitos específicos como el de personas con movilidad reducida 9 o en ancianos institucionalizados, como fue nuestro caso 10. Sin embargo, la definición propuesta por el EWGSOP1 ha sido hasta el momento la más utilizada en la literatura científica 11. En 2016, la sarcopenia fue reconocida como una condición independiente en la décima revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades 12.
En 2019, se publicó una actualización del consenso europeo por el denominado Grupo Europeo de Trabajo en Sarcopenia en Personas Mayores 2 (EWGSOP 2) 13. En ese nuevo consenso se propone un algoritmo para diagnosticar sarcopenia con algunas diferencias con respecto al anterior, aunque las variables que se miden son básicamente las mismas. En este caso, la presencia de sarcopenia se identifica cuando la masa muscular y la fuerza muscular están bajas, mientras que el rendimiento físico queda como una medida para conocer la gravedad de la patología cuando la sarcopenia es identificada.
Puesto que hasta el momento no ha habido un único consenso generalmente aceptado en la comunidad científica, los estudios han seguido metodologías muy diversas y este hecho probablemente haya influido en que los datos de prevalencia de sarcopenia varíen tanto de unos estudios a otros 14,15,16,17. El consenso del EGWSOP2 presenta la oportunidad de homogeneizar la metodología que se utiliza en las distintas investigaciones y, por tanto, facilitar la comparabilidad de los datos. En este punto cabe plantearnos si la aplicación de la metodología propuesta por el EWGSOP2 supone cambios en los resultados obtenidos al haber aplicado la metodología del EWGSOP1 y por lo tanto, si serán comparables los estudios que fueron realizados siguiendo las sugerencias del consenso anterior con los nuevos estudios que sean realizados siguiendo las recomendaciones del nuevo consenso.
Para indagar en la respuesta a esta cuestión se plantearon los siguientes objetivos: a) determinar la prevalencia de sarcopenia en personas mayores institucionalizadas usando el algoritmo del EWGSOP2; y b) comparar dichos resultados con los obtenidos en el Granada Sarcopenia Study al aplicar el algoritmo del EWGSOP1 mediante un análisis de sensibilidad y especificidad.
MATERIAL Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Se han utilizado los datos del Granada Sarcopenia Study, estudio transversal diseñado para evaluar la prevalencia de sarcopenia, según el EWGSOP1, en una muestra representativa de personas mayores institucionalizadas de la provincia de Granada (España) 18. La información detallada sobre el reclutamiento y los métodos aplicados en las tres residencias seleccionadas de forma aleatoria ha sido previamente publicada 10. Los criterios de inclusión fueron: edad ≥ 70 años, vivir en la residencia por un tiempo ≥ 3 meses, condiciones médicas estables y presentar un consentimiento informado de participación firmado por el residente o su representante. Los criterios de exclusión fueron: llevar marcapasos, estar en estado terminal o recibir cuidados paliativos, comportamiento difícil o peligroso, o la presencia de problemas médicos o de otro tipo que impidieran su participación. El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Granada (España) y los directores de las residencias de mayores firmaron acuerdos de colaboración.
RECOGIDA DE DATOS
Los datos recogidos incluyeron: historia médica, fecha de admisión, función cognitiva según el test de Pfeiffer 19, limitación funcional según el índice de Barthel 20, capacidad para caminar según la clasificación ambulatoria funcional (Functional Ambulation Classification [FAC]) 21 y medidas antropométricas, tales como peso y altura 22.
EVALUACIÓN DE LA SARCOPENIA
La sarcopenia se diagnosticó siguiendo los criterios del EWGSOP1 6 y EWGSOP2 13.
MEDIDA DE LA MASA MUSCULAR
La masa muscular se midió con un impedanciómetro (Monitor EFG Electro Fluid Graph Analyser SEL, Florencia, Italia), aplicando una técnica estandarizada y obteniendo los datos de resistencia y reactancia. Siguiendo las sugerencias del EWGSOP1, la masa muscular (masa muscular esquelética [MME]) se estimó de acuerdo a la fórmula de Janssen 23 y el índice de masa muscular esquelético (IMME) se calculó dividiendo la MME (kg) por la altura (m2). La masa muscular se clasificó como baja cuando estaba por debajo de los puntos de corte para adultos españoles (< 6,68 kg/m2 en mujeres y < 8,31 kg/m2 en hombres) 24. Por otro lado, de acuerdo con lo indicado en EWGSOP2, la masa muscular esquelética apendicular (MMEA) se estimó usando la fórmula de Sergi 25 y el índice de masa muscular esquelética apendicular (IMMEA) se calculó dividiendo la MMEA (kg) por la altura (m2). En este caso, la masa muscular se clasificó como baja cuando estaba por debajo de 6 kg/m2 en mujeres y 7 kg/m2 en hombres 13 (Tabla I).
Tabla I. Fórmulas de referencia y puntos de corte utilizados para la estimación de la masa muscular según los criterios de EWGSOP1 y EWGSOP2
IMME: índice de masa muscular esquelética; IMMEA: índice de masa muscular esquelética apendicular; IR: índice de resistividad; MME: masa muscular esquelética; MMEA: masa muscular esquelética apendicular. IR = altura (cm)2/resistencia (Ω); IMME = MME (kg)/altura (m)2; IMMEA = MMEA (kg)/altura (m)2. El sexo tiene valores de 0 para las mujeres y 1 para los hombres.
MEDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR
La fuerza muscular se midió con un dinamómetro de prensión manual (Takei, Niigata, Japón) tras medir previamente el tamaño de la mano para calcular la amplitud de agarre óptima 26. La fuerza muscular se consideró baja cuando estaba por debajo de 20 kg en mujeres y 30 kg en hombres según el criterio del EWGSOP1 6 y de 16 kg y 27 kg, respectivamente, según el criterio del EWGSOP2 13. La fuerza muscular se registró como baja cuando un participante no era capaz de apretar.
EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO FÍSICO
El rendimiento físico se evaluó midiendo la velocidad de la marcha (m/s) de los participantes en un trayecto de cuatro metros, permitiendo el uso de deambulador o bastón cuando era necesario. La velocidad se consideró baja cuando estaba por debajo de 0,8 m/s, punto de corte establecido tanto en el consenso del EWGSOP1 y como en el EWGSOP2 6,13. La velocidad de la marcha de participantes incapaces de caminar (FAC = 0 o 1) se consideró baja.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Se calcularon las medias y desviaciones estándar (DE) para las variables continuas y las frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se compararon los datos de prevalencia de sarcopenia y sus diferentes estadios obtenidos según las sugerencias del EWGSOP2 con respecto a las del EWGSOP1 mediante: aplicación del test McNemar para comprobar la distribución equitativa de los resultados por pares o respuestas entre los dos algoritmos; evaluación de la capacidad del algoritmo del EWGSOP2 con respecto al del EWGSOP1 de detectar los estadios de sarcopenia en aquellos que tenían dicha condición (es decir, su sensibilidad) y para confirmar la ausencia en aquellos que no la tenían (es decir, su especificidad) y determinación del coeficiente kappa para establecer la concordancia entre los resultados de los algoritmos. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 20 v, considerando un nivel de significación del 5% en todos los test.
RESULTADOS
En la Tabla II se muestran las características de la población estudiada. La edad media fue de 84,9 ± 6,7 años (n = 249), el nivel de dependencia era alto (un 35% tenía dependencia total y un 31%, dependencia grave), el deterioro cognitivo era común entre los participantes (un 42% tenía deterioro cognitivo grave) y las dificultades para deambular estaban presentes en gran parte de los residentes (un 49% no podía caminar).
Tabla II. Características de los participantes
Notas: Hubo una pérdida de seguimiento en la variable principal, así como en algunas variables secundarias debido a las características de los participantes, sin que llegara a superarse en ningún caso un 10% de datos perdidos. Tabla modificada de Rodríguez-Rejón y cols. (2018)10.
Al aplicar el algoritmo propuesto por el EWGSOP2 (Fig. 1) se observó que 140 participantes presentaban sarcopenia, de los cuales 133 padecían sarcopenia grave.
Figura 1. Evaluación de la prevalencia de sarcopenia en tres residencias de mayores españolas de acuerdo al algoritmo recomendado por el EWGSOP2. n = número de participantes en cada categoría. IMMEA: índice de masa muscular esquelética apendicular, datos perdidos en 16 participantes. *Datos perdidos en cuatro participantes.
En la Tabla III se muestra la prevalencia encontrada al aplicar el EWGSOP1 y el EWGOP2. Al comparar dichos resultados (Tabla IV), observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas entre los sujetos detectados como sarcopénicos y no sarcopénicos por uno y otro algoritmo (p = 0,382), así como cuando se comparan los sujetos identificados con o sin sarcopenia grave en ambos casos (p = 0,461). Asimismo, cuando comparamos los sujetos identificados con baja masa muscular según uno y otro algoritmo observamos que no hay diferencias estadísticamente significativas (p = 1,000), mientras que sí las hay cuando comparamos los sujetos en los que se detecta baja fuerza muscular (p < 0,001). La sensibilidad del método propuesto por el EWGSOP2 está por encima del 80% y la especificidad está por debajo de dicho valor, pero por encima del 70%.
Tabla III. Prevalencia encontrada en el Granada Sarcopenia Study de los distintos estadios conceptuales de la sarcopenia según el EWGSOP1 y el EWGSOP2
Nota: Los porcentajes se expresan sobre el n en el que fue posible realizar la evaluación
*n = 231
†n = 249
‡n = 227
§n = 233
ǁn = 229
Para facilitar la comparación directa entre los datos obtenidos al aplicar el algoritmo del EGWSOP2 con respecto al anterior se muestran los siguientes datos sobre n = 227
¶sarcopenia, 59,9%
**sarcopenia grave, 58,6%
IMME: índice de masa muscular esquelética; IMMEA: índice de masa muscular esquelética apendicular.
DISCUSIÓN
La prevalencia de sarcopenia obtenida al aplicar el algoritmo del EWGSOP2 fue de un 60,1% en las residencias de mayores estudiadas. Dicha prevalencia no presentaba diferencias estadísticamente significativas cuando se comparaba con la obtenida al aplicar el algoritmo propuesto por el EWGSOP1 (63%). La prevalencia de sarcopenia grave también fue similar (58,1% y 61,2%, respectivamente), sin que hubiesen diferencias estadísticamente significativas. Los valores de prevalencia hallados en este estudio están dentro del amplio rango observado en los estudios de prevalencia llevados a cabo en residencias de mayores hasta el momento (17,7-73,3%), tal y como mostramos en una reciente revisión sistemática 14. En dicha revisión observamos que la mayoría de los estudios llevados a cabo en este ámbito seguían la metodología propuesta por el EWGSOP1. Sin embargo, debido a la novedad del nuevo consenso, no hay estudios previos sobre prevalencia de sarcopenia que apliquen el algoritmo propuesto por el EWGSOP2.
Al analizar los componentes de la sarcopenia, se observó que no había diferencias significativas al comparar el porcentaje de sujetos con baja masa muscular tras aplicar la fórmula de Janssen 23 recomendada por el EWGSOP1 (64%) y al utilizar la fórmula de Sergi 25 sugerida por el EWGSOP2 (64%). Además de diferir las fórmulas, hay que resaltar que también variaron los puntos de corte utilizados, usando en el primer caso los puntos de corte de IMME disponibles para población española 24 y en el segundo caso los puntos de corte de IMMEA sugeridos en el propio nuevo consenso 13. Al comparar distintas fórmulas de estimación de masa muscular con impedancia bioeléctrica la fórmula de Sergi ha sido reconocida como la más adecuada 27.
Por el contrario, sí hubo diferencias significativas al comparar el porcentaje de sujetos con baja fuerza muscular (un 98% siguiendo el EWGSOP1 frente a un 91% siguiendo el EWGSOP2). Este último hallazgo era de esperar, pues la forma de medida de la fuerza fue la misma en ambos casos, variando únicamente los puntos de corte que el EWGSOP2 propuso rebajar a 16 kg en mujeres y 27 kg en hombres con respecto a los 20 y 30 kg respectivamente sugeridos en el EWGSOP1. Los puntos de corte ideales a utilizar han sido ampliamente debatidos y es un tema que ha generado y sigue generando discrepancias 28,29. Los valores sugeridos en el nuevo consenso, propuestos por Dodds y cols. 30, han sido presentados como un intento de generar homogeneidad y, por tanto, mejorar la comparabilidad de futuros estudios.
Los valores de sensibilidad y especificidad en todas las comparaciones realizadas estuvieron por encima del 70%. En el caso de la fuerza muscular encontramos los valores de sensibilidad y especificidad más altos, mientras que el p-valor resultante del test McNemar (p < 0,001) indica que hay diferencias estadísticamente significativas. Esto se debe a que hay 16 sujetos cuya fuerza muscular se consideraba baja con el EWGSOP1 y con el EWGSOP2 se considera normal, observando que las diferencias entre los dos algoritmos no están repartidas de forma uniforme, sino que se detecta una asociación. Por lo tanto, las diferencias estadísticas se deben a la distribución de las diferencias, no a las diferencias en sí. En las otras comparaciones (masa muscular, sarcopenia y sarcopenia grave), el número de diferencias es mayor, por lo que la sensibilidad y especificidad son ligeramente inferiores, pero se considera que están repartidas de forma aleatoria, así que a nivel estadístico no hay diferencias significativas.
En cuanto a la medida de la velocidad de la marcha, ambos consensos consideran el mismo punto de corte (0,8 m/s) y el 96% de los participantes de este estudio presentaban una velocidad baja. El EWGSOP1 propuso utilizar la medida de la velocidad como un primer paso para el diagnóstico de la sarcopenia, mientras que en el algoritmo del EWGSOP2 dicha medida es considerada tan solo para evaluar la gravedad de la sarcopenia cuando esta es identificada.
Para facilitar la detección de sarcopenia en el ámbito clínico, el nuevo consenso propone que antes de realizar las medidas de fuerza y masa muscular se realice un test de cribado denominado SARC-F, que consiste en cinco preguntas que responden los propios pacientes y es indicativo del riesgo de sarcopenia 31. Dicho test ha sido validado como la mejor herramienta para el cribado de sarcopenia en residencias de mayores 32.
FORTALEZAS Y LIMITACIONES
Entre las fortalezas de este estudio resalta ser el primero en el que se aplica la metodología propuesta por el EWGSOP2 en residencias de mayores y la primera vez que se comparan los resultados obtenidos al aplicar el consenso del EWGSOP1 y el EWGSOP2 en este ámbito. Como limitación, este hecho lleva a que no haya estudios previos disponibles con los que poder comparar los resultados obtenidos. Además, puesto que se trata de un estudio llevado a cabo en personas mayores institucionalizadas de una alta edad media y con un grado de discapacidad y deterioro cognitivo importantes, los resultados no pueden ser generalizados y se requerirían más estudios para confirmar los hallazgos.
CONCLUSIONES
La prevalencia de sarcopenia en personas mayores institucionalizas es alta. La utilización de la metodología propuesta por el EWGSOP2 no influye en los resultados de prevalencia obtenidos al aplicar el EWGSOP1. Más de la mitad de los participantes presentaban una baja masa muscular y la inmensa mayoría tenían una fuerza y velocidad bajas. El uso de las distintas fórmulas propuestas en ambos consensos para predecir masa muscular por impedancia bioeléctrica (fórmula de Janssen y fórmula de Sergi) no influye en el porcentaje de sujetos con baja masa muscular. La disminución de los puntos de corte de fuerza muscular de 20 kg en mujeres y 30 kg en hombres a 16 y 27 kg respectivamente supone cambios estadísticamente significativos en el porcentaje de sujetos que presentan baja fuerza muscular. Sería recomendable que se realicen más estudios comparativos del EWGSOP2 y el EWGSOP1 tanto en residencias de mayores como en otros ámbitos.
