CARTAS AL DIRECTOR

 

Dolor abdominal en paciente tratado con acenocumarol. Un caso de hematoma intramural espontáneo de intestino delgado

Abdominal pain in a patient using acenocoumarol. A case of spontaneous intramural small-bowel hematoma

 

 

A. M. Arnáiz García, J. Arnáiz García¹, E. Marco de Lucas¹, T. Piedra Velasco¹, G. López Rasines¹, F. J. González Sánchez¹

Servicios de Medicina Interna y ¹Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria

 

Sr. Director:

Los hematomas intramurales de intestino delgado son una entidad rara, consistente en una acumulación de sangre en la pared intestinal. La sintomatología varía desde en dolor abdominal hasta cuadros de obstrucción intestinal establecida y abdomen agudo (1-3). En la mayoría de los casos su diagnóstico no es sospechado dada su infrecuencia y a la inespecificidad de los síntomas.

A continuación presentamos un caso de hematoma intramural de intestino delgado, en un paciente tratado con acenocumarol.

Presentamos un caso de un varón de 70 años de edad, antiguo fumador, con antecedentes de miocardiopatía dilatada y fibrilación auricular crónica, en tratamiento con acenocumarol, digital y diuréticos, que consulta por cuadro de inicio súbito de intenso dolor abdominal, que comenzó en epigastrio y se irradió posteriormente a la fosa iliaca izquierda, acompañado de náuseas. El abdomen estaba distendido, blando y depresible, con presencia de ruidos intestinales y dolor a la palpación en flanco izquierdo, con signos de irritación peritoneal. Entre los datos de laboratorio destacaban una actividad de protrombina inferior al 6% y un International Normalized Ratio (INR) de 6,34, la fórmula leucocitaria era normal. La radiografía simple de abdomen era de características normales. En la tomografía computerizada (TC) abdominal se observó la presencia de un engrosamiento concéntrico de la pared de un segmento de intestino delgado a lo largo de aproximadamente 11 cm (Fig. 1). No se encontraron cambios inflamatorios en la grasa adyacente a la lesión.

Ante la sospecha radiológica de hematoma intramural de intestino delgado, el paciente fue tratado con dieta absoluta durante 3 días, reintroduciéndose la dieta progresivamente. Adicionalmente se suspendió el tratamiento con acenocumarol y se administró vitamina K con el objetivo de normalizar los parámetros de coagulación. El paciente presentó una evolución satisfactoria, sin complicaciones. En un TC de control realizado 15 días después, se objetivó la completa desaparición de la imagen sospechosa del TC previo.

Los hematomas intramurales de intestino delgado, consisten en la formación de una acumulación de sangre en la pared intestinal en relación a un sangrado que, bien pueden relacionarse con un traumatismo abdominal previo, o bien ser espontáneos.

Los estados de hiperanticoagulación debidos al uso de anticoagulantes orales, causados bien por sobredosificación, o bien por interacción farmacológica, son la causa mas frecuente de hematoma intramural espontáneo de intestino delgado. Otros factores de riesgo conocidos para su desarrollo son la hemofilia, púrpura trombocitopénica idiopática, leucemia, linfoma, mieloma, quimioterapia, vasculitis, pancreatitis y neoplasia de páncreas (1,2). La incidencia de hematoma intramural del intestino delgado, en pacientes anticoagulados es relativamente baja (4), no obstante, la incidencia va en aumento debido a la cada vez mas numerosa población receptora de tratamiento crónico con anticoagulación oral (2).

Las interacciones farmacológicas con acenocumarol son frecuentes, pudiendo además alterar rápidamente los valores de los controles de anticoagulación que periódicamente realizan los enfermos sometidos a dicho tratamiento. Algunos de los fármacos que con frecuencia incrementan la acción anticoagulante del acenocumarol son: cimetidina, clofibrato, amiodarona, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la mayoría de los antibióticos como eritromicina, ciprofloxacino, fluconazol, ketoconazol, metronidazol y cefalosporinas (5).

Habitualmente la presentación clínica de esta entidad puede variar desde un leve dolor abdominal, náuseas y vomitos hasta cuadros de obstrucción intestinal establecida y abdomen agudo (1-3). En la mayoría de los casos su diagnóstico no es sospechado, estableciéndose tras la realización de alguna técnica de imagen o en el curso de una laparotomía exploradora (2).

Los pacientes clínica y hemodinámicamente estables, habitualmente se benefician de tratamiento conservador con reposo intestinal, además de tratamiento específico encaminado a la corrección de los parámetros de anticoagulación. En caso de empeoramiento clínico y/o hemodinámico, se aconseja el abordaje quirúrgico (1,3,4).

En la mayoría de los casos el diagnóstico se establece con la realización de una prueba de imagen no invasiva como un TC, siendo los hallazgos más frecuentes: el engrosamiento homogéneo y simétrico de las paredes intestinales, con estrechamiento de su luz, sin signos inflamatorios de la grasa adyacente (2). Un diagnóstico rápido es de vital importancia dado que la mayoría de los pacientes presentan buen pronóstico con tratamiento médico, evitando así intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Si bien la causa más común de dolor en fosa iliaca izquierda es la diverticulitis aguda otras causas a considerar en nuestro paciente fueron la isquemia intestinal, litiasis renal, obstrucción intestinal, incluso el hematoma retroperitoneal espontáneo. En nuestro caso, el TC nos llevó al diagnóstico, de una entidad que aunque rara, hay que incluir en el diagnóstico diferencial de pacientes en estado de hiperanticoagulación.

 

1. Faria J, Pessoa R, Hudson M, Vitoi S, Villela O, Torres J, et al. Intramural duodenal hematoma as a complication of therapy with Warfarin: a case report and literature review. Radiol Bras 2004; 37: 461-463.

2. Abbas MA, Collins JM, Olden KW. Spontaneous intramural small-bowel hematoma: imaging findings and outcome. AJR 2002; 179: 1389-1394.

3. Jiménez J. Abdominal pain in a patient using warfarin. Postgrad Med J 1999; 75: 747-748.

4. Polat C, Dervisoglu A, Guven H, Kaya E, Malazgirt Z, Danaci M, et al. Anticoagulant-induced intramural intestinal hematoma. Am J Emerg Med 2003; 21: 208-211.

5. De Cos MA. Interacciones de fármacos y sus implicaciones clínicas. En: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla A. Farmacología Humana. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 184-185.