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INTRODUCCIÓN
El tratamiento del dolor facial es muy complejo debido a que su etiología, localización y severidad varían dependiendo de su ubicación así como la tolerancia a los efectos de los medicamentos (1), han surgido nuevas modalidades de tratamiento denominadas terapias combinadas las cuales incluyen técnicas no invasivas tales como terapia láser que han sido utilizadas en el área de la odontología y cirugía maxilofacial (2).
El láser (por sus siglas en inglés amplificación de luz por emisión estimulada de radiación) es un método indoloro, fácil de aplicar y no invasivo que utiliza la energía luminosa generada por la excitación atómica que emite fotones. Se clasifica por su potencia en alta y baja potencia, con la baja potencia se obtiene gran dispersión de energía que produce regeneración de tejidos, cicatrización, reducción de inflamación y dolor (3). El proceso físico que permite funcionar al láser se llama emisión estimulada. La terapia láser de bajo nivel (LLLT) se ha aplicado clínicamente a una amplia variedad de trastornos. Éste método terapéutico ha demostrado ser eficaz, menos invasivo y carente de efectos secundarios graves para numerosas enfermedades. Recientemente se han llevado a cabo investigaciones para explicar el mecanismo terapéutico de LLLT así como para revelar algunas aplicaciones clínicas nuevas de LLLT (4).
El láser de diodos arseniuro de galio y aluminio (AlGaAs) es de baja potencia, compacto y simple, produce una luz visible (rojo, verde o azul) y otra invisible infrarroja. Su desempeño en energía es casi del 100ü. Su salida es de 30-50mW, emisión pulsada (100-200nseg), longitud de onda entre 630-904nm, que permite de 3cm a 6cm de profundidad en tejido blando y 1cm en hueso de baja densidad como el maxilar (5,6,7).
La terapia con láser produce analgesia, acción antiinflamatoria, relajación muscular, regeneración y reparación de tejidos, reducción de edema e hiperemia, hemostasia luminosa y mecanismos de defensa naturales. En odontología se utiliza en endodoncia, tejidos blandos, implantes, alveolitis, sinusitis, tratamientos restauradores, hipersensibilidad dentinaria, ortodoncia, daño nervioso, atención postoperatoria en cirugía del tercer molar, dolor facial (trauma facial) (8-12), neuralgia trigeminal (13-16), parálisis facial (13,17), dolor miofacial (18), y trastornos temporomandibulares (TTM) (2,19-25) como una terapéutica opcional, porque la clase principal de tratamientos para el dolor facial son los fármacos y la cirugía (8,19), así como en el síndrome de boca ardiente (26). El láser de baja potencia ha demostrado ser eficaz sólo o combinado con otro fármaco o tratamiento de acupuntura en el tratamiento del dolor facial en pacientes que sufrieron traumas faciales (8,9,10). A pesar de los muchos estudios publicados, no existe suficiente evidencia de la efectividad de los tratamientos de terapia láser en la disminución de la intensidad del dolor en padecimientos orofaciales (4).
El objetivo de este estudio fue determinar la efectividad analgésica del láser terapéutico de baja potencia (Lasertech) en trauma facial, neuralgia trigeminal, parálisis facial y trastornos temporomandibulares.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio de efectividad. De enero a junio del 2010, se incluyeron treinta pacientes consecutivos derechohabientes del Hospital Regional “Licenciado Adolfo López Mateos” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) los cuales acudieron al servicio de cirugía maxilofacial con trauma facial, neuralgia trigeminal, parálisis facial o trastornos temporomandibulares. Los criterios de inclusión fueron: dolor crónico, fracaso de tratamientos previos estándar o farmacológicos y sin uso de fármacos controlados. Se excluyeron pacientes con marcapasos, tumoración o infección en el área de tratamiento o más de un padecimiento.
A cada paciente se le registró información sociodemográfica, descripción del padecimiento y la intensidad del dolor utilizando la escala visual análoga (VAS).
Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos de acuerdo al padecimiento: a) trauma facial, b) neuralgia trigeminal, c) parálisis facial y d) trastornos temporomandibulares. En el servicio de cirugía maxilofacial, la cirujana adscrita recabó información sociodemográfica, diagnóstico, tratamiento y evolución del padecimiento previa al inicio del estudio, también se registró la intensidad del dolor basal al incluirse en el estudio, utilizando la escala visual análoga.
Para la terapia láser se utilizó el dispositivo Lasertech, modelo KVT-106 UP con longitud de onda de 904 nm y cinco modos de frecuencias de emisión (500, 1000, 2000, 3000 y 4000Hz). La operadora ajustó la frecuencia de aplicación para cada cita, previa determinación de la potencia de salida por el personal técnico del hospital.
Los cuatro padecimientos fueron atendidos con el mismo protocolo de aplicación del láser de diodos AlGaAs (arseniuro de galio y aluminio) que consistió en una aplicación cada quince días directamente en la piel en los puntos con dolor que el paciente refirió, con duración de diez minutos por cada cita. Se emplearon diferentes frecuencias y dosis acumuladas; de la primera a la cuarta aplicación la frecuencia fue de 500Hz, de la quinta a la octava aplicación incrementó 1000Hz para cada una, de la novena a la duodécima aplicación la frecuencia disminuyó en 500Hz cada una. La dosis acumulada fue para el primer mes 1000Hz, segundo mes 2000Hz, tercer mes 4000Hz, cuarto 6000Hz, quinto mes 7000Hz y en el sexto mes recibieron una dosis acumulada de 8000Hz. No se aplicó ningún tratamiento adicional. Este protocolo se aplicó para todos los padecimientos, pero se interrumpió cuando el dolor desapareció.
Se registró la intensidad del dolor mensual (después de dos sesiones terapéuticas) utilizando la escala visual análoga (VAS).
Todas las mediciones fueron capturadas y analizadas en el software SPSS v.15.0. Para las características sociodemográficas se utilizó estadística descriptiva, para analizar la asociación entre el padecimiento y la intensidad basal del dolor se empleó la prueba X2 y para analizar la efectividad del láser terapéutico se aplicó la prueba de Friedman.
El presente estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital, todos los pacientes aceptaron participar en el estudio mediante consentimiento informado por escrito. Se cumplió con la Declaración de Helsinky 2008 (29) en lo relativo a los principios para toda investigación médica, el consentimiento informado y a los principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica con relación al valor terapéutico de la intervención. De conformidad con el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la salud vigente para los Estados Unidos Mexicanos (30); en su artículo 17 inciso II, este estudio se clasifica de riesgo mínimo. Se mantuvo la confidencialidad de la información.
RESULTADOS
Predominó el sexo femenino (93,3ü), la media de edad fue 48±12 años, la frecuencia de estado civil fue casada en 60ü y soltera 26,7ü; la profesión más frecuente fue (50ü) empleada y (26.7ü) amas de casa.
El padecimiento más frecuente fue trastorno temporomandibular con el 50ü seguido de neuralgia trigeminal (20ü) (Tabla 1). Todos los pacientes con trastornos temporomandibulares fueron mujeres
Tabla 1 Distribución de la muestra por padecimiento
| Padecimiento | Número | ü |
|---|---|---|
| Trastorno temporomandibular | 15 | 50,0 |
| Neuralgia Trigeminal | 6 | 20,0 |
| Parálisis Facial | 4 | 13,3 |
| Trauma facial | 5 | 16,7 |
| TOTAL | 30 | 100,0 |
La intensidad del dolor basal medida por VAS mostró una mediana de dolor de 5 con mínimo 2 y máximo 10 y la intensidad del dolor más frecuente fue 5 (23.3ü) (Fig. 1).
Todos los pacientes refirieron efectividad analgésica de la terapia láser y reportaron disminución en la intensidad del dolor después del primer mes. Los trastornos temporomandibulares y el traumatismo facial se reportaron sin dolor desde el quinto mes mientras que la neuralgia trigeminal y la parálisis facial reportaron dolor al sexto mes, sin embargo, la intensidad del dolor era menor a la basal (Tabla 2).
Tabla 2 Evolución en la intensidad del dolor mensual por padecimiento.
| Padecimiento | Basal* | Primero* | Segundo* | Tercero* | Cuarto* | Quinto* | Sexto* |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| TTM | 5 (2-8) | 3 (1-7) | 2 (0-5) | 0.5 (0-4) | 0 (0-2) | 0 (0-0) | 0 (0-0) |
| NT | 9.25 (8-10) | 8.5 (6-9) | 6.5 (4-8) | 5.5 (2.5-7) | 4.5 (2-5) | 3 (1-4) | 1 (0-2) |
| TF | 4 (3-10) | 2 (1-8) | 0 (0-5) | 0 (0-3) | 0 (0-2) | 0 (0-0) | 0 (0-0) |
| PF | 5 (3-9.5) | 3 (2-8) | 1.5 (1-7) | 0.5 (0-5) | 0 (0-3) | 0 (0-2) | 0 (0-2) |
*Mediana e intervalo de dolor
TTM (Trastorno temporomanbibular); NT (Neuralgia trigeminal); TF (Trauma facial); PF (Parálisis facial).
Al final del estudio, el 80ü de los pacientes estaban sin dolor, el 13.3ü reportó dolor de intensidad uno y el 6.7ü reportó dos unidades de dolor en la escala visual análoga (Fig. 2).
En el análisis por padecimiento, cinco de los seis pacientes con neuralgia trigeminal continuaron con dolor pero con menor intensidad que en la medición basal, con puntuaciones de 1 y 2 en la escala visual análoga. En la parálisis facial, un paciente de seis refirió una intensidad del dolor de 2.
Un paciente con parálisis facial y 10 puntos de intensidad de dolor basal y otro con neuralgia trigeminal y dolor basal de 9.5 puntos, mostraron disminución del dolor de sólo dos puntos después de seis meses de terapia.
Análisis bivariado y multivariado
Para evaluar la asociación entre el padecimiento y la intensidad basal del dolor se utilizó X2 encontrando que no hubo diferencias significativas en la intensidad del dolor entre los cuatro padecimientos (X2=38.245 con valor p=0.074) por otra parte, cuando se aplicó la prueba de Friedman, se encontró una reducción mensual significativa del dolor (p<0.001). La aplicación de la terapia con láser tuvo mayor efectividad en todos los padecimientos.
DISCUSIÓN
Una de las aplicaciones más ampliamente utilizadas de LLLT en la práctica clínica es el efecto analgésico. El efecto reductor del dolor de la irradiación con láser de baja energía ha sido tema de muchos ensayos clínicos. El espectro de las enfermedades que los pacientes padecían presenta una amplia variedad incluyendo: artritis reumatoide, osteoartritis, trastornos temporomandibulares, dolor lumbar, dolor de hombro, dolor de cuello (4,27,28). Sin embargo, no hay estudios que incluyan diversos padecimientos dolorosos orofaciales como el nuestro.
Los trastornos temporomandibulares fueron el padecimiento más frecuente (50ü), y la mayoría de los pacientes eran mujeres lo que es similar a lo informado por Melchior (23) donde todos los padecimientos fueron en mujeres (93ü) en la quinta a séptima década de edad.
El dolor en los trastornos temporomandibulares disminuyó en todos los casos, lo que concuerda con la revisión de Rola (4) igual a Fernández (20), Santos et al. (21), Gökçen (22), Melchior (23) y Matamala (24). Y difirió con el estudio de Leal de Godoy(25) en el que ambos grupos, tratamiento placebo y láser, disminuyeron la intensidad del dolor sin diferencias estadísticamente significativas. En nuestro estudio todos los pacientes en el grupo de TTM estuvieron sin dolor desde el cuarto mes. Esto puede deberse a que el protocolo de terapia con láser de nuestro estudio fue más intensivo y acumulado que en otros.
La edad del grupo con neuralgia trigeminal fue mayor de cincuenta años, y todas mujeres, lo que coincide con el reporte de Abarca (7) el dolor mediano disminuyó desde 9.5 en la evaluación basal a 1 en el sexto mes, todos los pacientes mejoraron sufriendo menos dolor, evolución similar a los artículos de Cruz y Urcuyo (14), Siddiqui (15) y Jyothi y Mamatha (16) quienes concuerdan que la terapia con láser disminuye el dolor en la neuralgia trigeminal y en algunos casos la cura.
Por otro lado, con relación al trauma facial, Arun (10) mostró que la terapia láser es eficiente en pacientes con este padecimiento, sin embargo, estos sujetos estaban ansiosos y con bajo umbral de dolor, Arun obtuvo buena aceptación al tratamiento y mejora en la respuesta del tejido, al igual que en nuestro estudio en el cual todos los pacientes estuvieron sin dolor en el quinto mes de tratamiento.
En lo que respecta a la parálisis facial, la literatura se enfoca en el proceso de regeneración más que en el efecto analgésico de la terapia con láser. Hou (17) combinó la terapia láser con acupuntura para el tratamiento de la parálisis facial en comparación con el esquema de polimedicación, y su conclusión fue que el efecto terapéutico de la acupuntura combinada con la radiación láser de He-Ne en la parálisis facial es mejor que la medicación de rutina. Rochkind (13) consiguió una mejoría en la función motora altamente significativa después de 6 meses de tratamiento, también consiguió erradicar el dolor en el 75ü, por tanto, el efecto bio-estimulante antiinflamatorio ayudó en la recuperación de la sensibilidad, mientras que el 25ü restante no tuvieron mejoría en general pero su nivel de dolor disminuyó ampliamente.
En nuestro estudio en el 80ü de los pacientes el dolor desapareció, el veinte por ciento continuó con cierto dolor, lo cual puede considerarse una curación parcial, toda vez que disminuyó considerablemente. Otro hallazgo importante fue que ningún paciente tuvo recaída de dolor una vez que se hubo curado después de 6 meses de seguimiento.
En conclusión, el dolor se eliminó en el 80ü de los casos, todos los pacientes con trastornos temporomandibulares o trauma facial, fueron curados en el quinto mes de tratamiento. La aplicación de láser reduce significativamente la intensidad del dolor.
Se propone realizar estudios del efecto terapéutico del láser diódico en muestras más grandes y con diversos padecimientos como una terapia alternativa para los padecimientos dolorosos que no responden a tratamientos convencionales.
No existe conflicto de intereses
