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INTRODUCCIÓN
Las anomalías dentomaxilares (ADM) corresponden a un grupo de alteraciones que dificultan el desarrollo armónico de los maxilares, y se presentan simultáneamente con malposiciones dentarias, las cuales afectan la forma, función y estètica del sistema estomatognático.(1)
Debido a su alta prevalencia, son consideradas un problema de salud pública, afectando a mas de un 35% de los niños de seis años, y a más del 50% de los niños de doce años. Las cuales no han mostrado una disminución significativa de sus valores en el transcurso del tiempo, a diferencia de las caries y enfermedad periodontal.(2)
La expansión rápida del maxilar (ERM) ha sido recomendada y utilizada como tratamiento de anomalías transversales del maxilar superior durante mucho tiempo, cobrando popularidad durante los últimos 25 años.(3) Este tratamiento pretende aumentar la distancia transversal por separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, utilizando un aparato expansor fijo y rígido, que se activa diariamente aproximadamente medio milimetro y que aumenta la base apical y el espacio disponible para las piezas dentarias permanentes.(3). La edad ideal para su utilización es, previo a la consolidación de la sutura palatina, antes de los 12 años, para conseguir un mayor efecto terapèutico.(4)
Los disyuntores más utilizados son los expansores de tipo Hass, Hyrax y de McNamara o adhesión directa. El expansor de Hyrax y Hass se utilizan en denticiones mixtas o permanentes tempranas, compuestos por bandas cementadas a los molares y alambres que recorren las caras palatrinas de los ectores laterales. En cambio, el de McNamara se utiliza frecuentemente en etapas de dentición temporal y dentición mixta temprana.(5) Este disyuntor está formado por una fèrula de acrílico adaptado a las caras oclusales de los primeros molares y premolares o dentición temporal superior, y un tornillo de expansión central al centro de la bóveda palatina.(4)
Una de las ventajas al utilizar este tipo de aparatos, es que cuando coexisten otras anomalías además de la transversal, se utiliza al disyuntor como anclaje y como parte de un tratamiento ortopèdico integral.(5) Al mismo tiempo, al ser fijos, no requieren de una colaboración directa por parte del paciente, a diferencia de los aparatos removibles. No obstante, existen efectos adversos y riesgos asociados a esta terapia ortopèdica que no son conocidos por todos los profesionales.(3)
El objetivo de la presente revisión literaria es identificar los riesgos reportados en la literatura relacionados a la ERM realizada con disyuntores Hass, Hyrax y Mc Namara.
MÉTODOS
Se realizó una búsqueda en bases de datos electrónicas tales como: PubMed, Scielo, Science Direct, Trip Database y Google Acadèmico. Utilizando los conceptos: “Rapid Maxillary Expansion”, “Risks”, “Child”, “Maxillary Expansion”, “RME”, “Palatal Expansion”, “Hyrax”, “Hass”.
Como criterios de inclusión en la búsqueda se incluyeron estudios en inglès y español, sin límites en el año de publicación o tipo de estudio. Como criterios de exclusión consideramos la expansión quirúrgica, expansión lenta u otro tratamiento simultáneo durante la fase de expansión activa.
Veinte artículos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De estos, uno corresponde a un caso clínico, seis a estudios longitudinales, tres a estudios clínicos, cinco a revisiones sistemáticas, cuatro a revisiones bibliográficas y un metaanálisis; publicados entre el año 1997 y 2018.
CONTENIDO
Dentro de los posibles efectos adversos que deben considerarse al momento de realizar ERM se encuentran:
DEGLUCIÓN ACCIDENTAL DEL DISPOSITIVO DE ACTIVACIÓN DEL EXPANSOR MAXILAR
Uno de los riesgos asociados es la deglución accidental del instrumental utilizado para la activación del ERM, conocido como llave de activación, que puede ser sólo un alambre o una llave compuesta de un mango más el alambre. Cuando esto ocurre, el instrumento puede transitar por el tracto intestinal sin incidentes hasta ser eliminado en el excremento; o tambièn ser causante de serias complicaciones,(6) tales como: obstrucción de la vía aèrea o gastrointestinal, perforación de órganos, hemorragia interna, sepsis o incluso la muerte.(7)
La situación siempre debe ser motorizada cercanamente. Si el paciente no reporta sintomatología o padece algún tipo de enfermedad intestinal, se recomienda seguimiento y la eliminación del objeto ocurrirá sin dificultades. Sin embargo, si el objeto en cuestión tiene punta activa y mide más de 5 cm, el riesgo de dañar alguna estructura aumenta considerablemente y debe ser controlado mediante radiografías hasta que se observe la eliminación del artefacto. Si este no se moviliza con normalidad en el intestino, se recomienda removerlo quirúrgicamente.(6) Este riesgo puede ser evitado mediante el uso de adaptadores plásticos para llaves de activación del ERM o asegurandolo con hilo dental.(7)
BACTEREMIA TRANSITORIA
Durante los tratamientos de ortopedia mediante el uso de expansores maxilares, los pacientes son incapaces de mantener una correcta higiene y un efectivo control de la placa bacteriana, lo que genera una inflamación gingival de moderada a severa. En el estudio realizado por Rosa et al., con expansores maxilares de tipo Haas, el 50% de los pacientes desarrolló una bacteremia transitoria despuès del retiro del aparato, que se mantiene hasta el quinto día; la colonización correspondía a bacterias Gram +, donde se logró aislar el Streptococcus Oralis.(8) Al mismo tiempo, en el estudio de Gürel et al., se tomaron muestras sanguíneas antes y despuès del retiro del disyuntor, y se observaron crecimientos bacterianos en un 32% de las muestras; siendo posible aislar al Streptococcus Viridans en un 16% de estas.(9)
Hay pocas especies bacterianas que son capaces de causar infecciones a distancia una vez que entran al torrente sanguíneo; una de estas es el S. Viridans que es capaz de causar endocarditis bacteriana. Por tanto, en pacientes con riesgo moderado a severo de desarrollar endocarditis bacteriana se debe considerar el uso de profilaxis antibiótica,(9) además de complementar con el uso de enjuagues con clorhexidina en los momentos previos a la remoción del expansor para disminuir los riesgos descritos.(8)
DESVIACIÓN DEL SEPTUM NASAL
La expansión rápida del maxilar se utiliza para la separación del paladar a travès de la sutura media palatina debido a una fuerza lateral del aparato que se apoya en las estructuras dentarias y en los tejidos de soporte. Tanto los huesos cigomáticos como esfenoides de la base craneal generan resistencia durante la expansión. Por lo tanto, la separación de los huesos maxilares se produce de forma triangular, con el vèrtice hacia la cavidad nasal y la base en el mismo nivel que el proceso palatino lo que resulta en una mayor apertura anterior que posterior.(10)
Algunos estudios han informado la corrección de la desviación septal como un hallazgo incidental de ERM. Antiguamente se pensaba que el ERM afectaba la función normal de la vía aèrea mediante cambios en el volumen nasal. Sin embargo, en los estudios más recientes se ha demostrado que la ERM contribuye a mantener o a enderezar el tabique nasal; a pesar de tener una limitada evidencia disponible, con un riesgo moderado de sesgo, se sugiere un efecto potencialmente positivo sobre la asimetría del tabique nasal durante la infancia, pero no se han encontrado cambios significativos en la adolescencia a partir de la ERM en pacientes con desviación del septum nasal.(10)
REABSORCIÓN RADICULAR
La reabsorción radicular corresponde a una condición patológica en la que el cemento y la dentina radicular se reabsorben.(10) Durante la fase activa de la RME, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar, provocando una hialinización del ligamento periodontal, que evita que las piezas dentarias se muevan. Las fuerzas residuales producidas por el aparato, pueden provocar secuelas de la hialinización del ligamento periodontal, tales como la reabsorción radicular.(11)
En una revisión bibliográfica realizada por Lo Giudice et al., se evaluó la reabsorción radicular con CBCT luego de la RME, concluyendo que existía una pèrdida de volumen radicular en las piezas posteriores, principalmente el primer molar.(11)
COMPROMISO PERIODONTAL:
Durante la terapia de expansión rápida del maxilar, grandes fuerzas son transmitidas al maxilar a travès del anclaje de las piezas posteriores, las cuales inducen la hialinización del ligamento periodontal que previene el movimiento dental y busca lograr el efecto terapèutico. Sin embargo, a pesar del beneficio del tratamiento al expandir la sutura palatina, se pueden presentar efectos adversos en los tejidos circundantes y en los mismos dientes, como una inclinación vestibularizada(12) y verticalización(13) de estos mismos a nivel posterior. Otro de los efectos negativos en los tejidos circundantes es la disminución del grosor del hueso alveolar en su pared vestibular y una pèrdida de hueso marginal en los dientes que se encuentren anclados al aparato. A nivel periodontal se pueden producir secuelas tales como fenestraciones, dehiscencia, pèrdidas de inserción y recesiones gingivales.(12,14)
La revisión sistemática realizada por Lo Giudice et al., reporta mediante evaluación con Cone Beam, un adelgazamiento del hueso alveolar en su pared vestibular a nivel de los primeros molares y primeros premolares superiores menor a 1 mm. A nivel del hueso marginal igual se observa una reducción menor de 1 mm. Sin embargo, se debe mencionar que estas evaluaciones fueron realizadas en un corto plazo (no mayor a 6 meses), y no existen estudios a largo plazo que evalúen la recuperación de hueso alveolar y marginal despuès de la RME. Se recalca que la expansión lenta del maxilar a diferencia de la RME ocasiona pèrdidas más graves del hueso alveolar a nivel vestibular. Los siguientes datos se deben tomar en consideración, y evaluar a medida que el tratamiento progresa como reaccionan los tejidos periodontales ante la aplicación de estas grandes fuerzas expansoras.(12)
CAMBIO POSICIONAL DE LOS CÓNDILOS
Además de los cambios en la sutura maxilar, algunos estudios han presentado una asociación entre la expansión maxilar y cambios mandibulares, tales como el aumento del ancho y rotación mandibular. Debido a este movimiento mandibular, se sugiere que los cóndilos presentan un cambio espacial. Muchos estudios han investigado el movimiento de los cóndilos durante la ERM. Dichos estudios indican que la ERM tiene un efecto en la posición de los cóndilos, aunque no han especificado si este efecto es positivo o negativo.(15)
No está claro cuál es el efecto directo de ERM en la posición condilar y cómo ocurre. Una hipótesis es que la ERM genera más tipping y dilatación dental que la expansión esquelètica, por lo tanto, hace que la mandíbula gire y tenga un contacto posterior prematuro. Así la mandíbula se posiciona más hacia posterior y puede causar presión extra del cóndilo hacia la fosa glenoidea.(15)
CAMBIOS FACIALES DE TEJIDO BLANDO:
Uno de los objetivos principales de los ortodoncistas es mejorar la armonía y estètica facial mientras logran una oclusión ideal.(16) Huang et al., destacan en su revisión sistemática que, aunque varios estudios han informado sobre los efectos esquelèticos y dentales de la ERM, hay pocos que han abordado las alteraciones de tejido blando. Una de las posibles alteraciones descritas en la literatura son los cambios morfológicos de la nariz.(16)
Los hallazgos de Huang et al., sugieren que la ERM genera un aumento del ancho nasal, el ancho de la boca, el ancho del filtrum y la distancia desde el labio inferior hasta la línea E despuès de un período de observación de hasta 6 meses. La mayoría de las mediciones evaluadas mostraron un cambio promedio de <1 mm, lo que indica una relevancia clínica limitada. Se necesitan más investigaciones, con muestras más grandes y controles apropiados para una evaluación más precisa de las respuestas de los tejidos blandos despuès de la RME y la estabilidad a largo plazo de estos cambios.(16)
CAMBIOS ESQUELETALES
La literatura señala que inmediato a la ERM se produce un desplazamiento del maxilar hacia abajo y, una extrusión de los dientes de soporte, provocando una rotación mandibular hacia abajo y atrás. Esta rotación produce cambios cefalomètricos, como aumentos a nivel de la inclinación del plano mandibular, en la altura facial inferior anterior, en la convexidad facial y tambièn ocasiona una mordida abierta anterior.(17) Sumando a esto, la sobrecorrección de dos a tres milímetros del perímetro del arco maxilar ocasiona interferencias oclusales; ocluyendo las cúspides palatinas de los dientes superiores con las cúspides vestibulares de los dientes mandibulares, contribuyendo a un aumento en la dimensión vertical.(3,17) Es por esto, que algunos ortodoncistas han aconsejado no utilizar la ERM en pacientes con patrones de crecimiento verticales y con perfiles faciales convexos, con el fin de evitar una mayor severidad de la maloclusión.(17)
Otro de los riesgos asociados es que la ERM es un procedimiento traumático a la tuberosidad, lo que podría aumentar el riesgo de fractura de èsta, lo que ocasionaría un desplazamiento del maxilar inadecuado hacia abajo y adelante, aunque existe controversia en este punto.(3)
DISCUSIÓN
La expansión rápida del maxilar (ERM) es un procedimiento ortopèdico eficaz que se ha utilizado en pacientes en crecimiento durante más de medio siglo. Debido a los variados efectos secundarios positivos en la salud general del paciente, la cantidad de indicaciones para RME ha crecido a lo largo de los años. A pesar de que esta terapia se lleva a cabo para corregir las discrepancias transversales dentales y esquelèticas maxilares, algunos investigadores han demostrado que los resultados del tratamiento tambièn influyen en el aumento de las dimensiones de la vía aèrea nasofaríngea, lo que conlleva a una mejor respiración nasal.(18) Sin embargo, no son solo efectos positivos los que se atribuyen a esta terapia, algunos autores, aunque escasos, han descrito algunos efectos negativos, que fueron en los que enfocamos esta revisión.
Dentro de los efectos adversos reportados en la literatura encontramos efectos inherentes a la tècnica, y otros prevenibles, tales como la bacteremia transitoria y la deglución accidental del dispositivo de activación del expansor.(6,7,9) El profesional debe ser capaz de realizar una completa anamnesis para tener identificados a los pacientes de alto riesgo de desarrollar endocarditis bacteriana al utilizar la aparatología de ERM y de poder actuar preventivamente, utilizando profilaxis antibiótica.(8,9)
La escasa bibliografía encontrada no permite realizar un buen análisis estadístico, debido a la heterogeneidad de los estudios, se hace más complejo la tarea de comparar las diferentes investigaciones. La diversidad de estas en tamaño y edad de la muestra, aparatos utilizados y evaluación de los efectos adversos, no nos permite establecer claramente los riesgos comprobados de la utilización de esta terapia. Además, ningún estudio contaba con controles a largo plazo.
Debemos ser capaces de prevenir de manera efectiva la severidad de la anomalía transversal, ya que èsta se verá acentuada cuando el paciente se encuentre en su peak puberal, y nos veremos enfrentados a considerar como opción terapèutica realizar una ERM asistida quirúrgicamente,(19) la cual no está exenta de efectos secundarios, tales como: dolor, infección, hematomas, sangrado excesivo, necrosis tisular, expansión maxilar asimètrica, recesión gingival, pèrdida de hueso periodontal, oscurecimiento y pèrdida de dientes.(20)
CONCLUSIÓN
Se puede concluir que la ERM es un procedimiento ortopèdico eficaz, sus indicaciones en el tratamiento precoz han aumentado en el tiempo debido a sus resultados positivos. De acuerdo con la bibliografía encontrada los beneficios superan considerablemente a los efectos negativos asociados.
