Introducción

La obesidad es un problema que ha ido en incremento no solo en los Estados Unidos, sino en todo el mundo. Cada día hay más pacientes obesos que acuden a la consulta médica tratando de bajar de peso con objetivos diferentes, entre otros la reducción de su riesgo cardiovascular, la mejoría de los trastornos osteomusculares y metabólicos, y por razones cosméticas. Estos pacientes se someten a un tratamiento médico multidisciplinario con especialistas, entre los que se incluyen los cirujanos plásticos.

El aumento de peso y la obesidad están relacionados con factores culturales, económicos, psicosociales, geo-gráficos, genéticos y con la actividad física. Es importante empezar por conocer su epidemiología para entender la magnitud del problema. Según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) el 34.9% de los estadounidenses adultos y el 17% de los niños son obesos.^(1,2) Esto, ha ido incrementándose cada año en más de un 15% desde 1994 hasta 2010. Mundialmente se estima que un 36.9% de los varones y un 38% de las mujeres sufren sobrepeso-obesidad atribuidos al aumento de la ingesta calórica y a un estilo de vida sedentario.⁽³⁾

Se han implementado diferentes tratamientos para perder peso, incluyendo cambios en la dieta, ejercicio, medicamentos, procedimientos endoscópicos y cirugía bariátrica. Esta última ha sido muy popular en las últimas décadas, con excelentes resultados especialmente en la era laparoscópica. Los pacientes logran perder masivamente peso y obtienen grandes beneficios en su salud; sin embargo quedan secuelas como los cambios en el espesor de la piel y del tejido celular subcutáneo, excesos de piel, flacidez, pérdida de elasticidad y atrofia de los tejidos. Algunas regiones corporales pueden verse afectadas por este exceso de piel y por pliegues cutáneos que llevan a irritación y laceración, causando al paciente alteraciones en su función y en su estética. Es por todo ello que el tratamiento mediante cirugías de contorno corporal está en aumento en consonancia con la problemática.

Diferentes artículos registran en estos tipos de cirugías reconstructivas complicaciones que incluyen: infecciones, seromas, dehiscencia de heridas quirúrgicas, necrosis de piel, embolismo pulmonar, etc.^(3-7) La dehiscencia es la complicación más común y se atribuye a cambios en la velocidad de la angiogénesis durante la reparación tisular, y conlleva un cierre deficiente de las heridas quirúrgicas. Este estado metabólico también genera una pobre vascularización de los tejidos, con disminución de la tensión de oxígeno, de la síntesis de colágeno y de la capacidad para afrontar las infecciones.⁽⁸⁾ Nuestro objetivo en el presente trabajo es mostrar la experiencia de la tasa de complicaciones y factores asociados a estas intervenciones de remodelación del contorno corporal en los pacientes postbariátricos atendidos en nuestro entorno asistencial.

Material y método

Realizamos un estudio ambispectivo en un centro médico académico de Medellín (Colombia) con capacidad para 450 camas, que incluyó pacientes sometidos a cirugía de contorno corporal en un periodo de 4 años (octubre de 2010 a febrero de 2015).

Los pacientes fueron incluidos en el estudio siguiendo los criterios de elegibilidad una vez evaluados por el Departamento de Cirugía Plástica. Estos criterios fueron: mayores de 18 años de edad, sometidos a cirugía bariátrica laparoscópica (derivación gástrica en Y de Roux y gastrectomia vertical), y exceso de piel en abdomen, espalda, mamas, brazos y muslos. La inclusión al estudio, la planificación y la cirugía fueron realizadas por un solo cirujano plástico. A todos los pacientes se les realizó evaluación prequirúrgica y evaluación preanestésica. Algunos pacientes fueron sometidos a más de una cirugía. Todos los procedimientos fueron realizados bajo anestesia general.

Durante la cirugía empleamos dispositivos de compresión secuencial en miembros inferiores y sábanas climatizadas. A los pacientes se les administraron 2 gr de cefazolina durante la inducción anestésica y 1 gr 4 horas más tarde. Nunca empleamos catéteres urinarios. Dejamos drenajes de vacío durante 8 días en cirugía de abdominoplastia, torsoplastia y dermolipectomía posterior; y drenajes de Penrose durante 24 horas en cirugía de mamoplastia sin implantes. Empleamos también enoxaparina subcutánea a dósis de 40 mg/día durante 10 días, comenzando la administración 12 horas después de la cirugía en los pacientes hospitalizados. En todos, la deambulación fue temprana, comenzando el primer día de postoperatorio.

Recolectamos información de 627 procedimientos quirúrgicos realizados en 512 pacientes, tanto de manera retrospectiva como prospectiva (información ambispectiva). La información retrospectiva la obtuvimos de los archivos médicos de 250 procedimientos, y la prospectiva de 368 procedimientos.

Recogimos datos demográficos, historia médica y quirúrgica, índice de masa corporal (IMC) antes y después de la cirugía bariátrica, tipo de cirugía bariátrica, tipo de cirugía de contorno corporal, hemoglobina pre y postope-ratoria, peso del tejido resecado, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, transfusión sanguínea, complicaciones postquirúrgicas y reintervenciones.

Las comorbilidades médicas registradas fueron: hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemias, hipotiroidismo y apnea del sueño. Registramos en la historia quirúrgica antecedentes de: cesárea, histerectomía, colecistectomía, herniorrafia, abdominoplastia y otras.

Definimos las complicaciones como: hematomas, infecciones, dehiscencia de herida quirúrgica, necrosis de piel, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, y otras (broncoespasmo, granulomas, tromboflebitis asociada a catéter y orejas de perro). Las infecciones de la herida quirúrgica fueron todas primarias, en su mayoría celulitis, y no secundarias a dehiscencia de heridas, hematomas o necrosis de tejidos.

Realizamos reintervenciones para: drenaje de hematomas, desbridamiento o corrección de dehiscencia de heridas quirúrgicas.

No reemplazamos los registros faltantes de hemoglobina y de tromboprofilaxis postoperatorios correspondientes al tratamiento ambulatorio del paciente.

Presentamos en la Tabla I las características demográficas, clínicas y de procedimientos quirúrgicos de los pacientes de nuestro grupo de investigación.

El estudio fue aprobado por el Comité de Investigaciones de la Clínica Medellín. Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado en el que se les informaba sobre la técnica quirúrgica a realizar, los riesgos de los procedimientos y la posibilidad de utilizar su información con fines académicos.

RESULTADOS

Realizamos, en un periodo de 4 años, 627 cirugías de contorno corporal en 512 pacientes postbariátricos. Esta muestra tiene un poder estadístico de 0.9. Los datos demográficos y las características clínicas de los pacientes evidenciaron una edad media de 41.2 ± 10 años (entre 18 y 66 años). De ellos, el 92.7% (n=475) fueron mujeres y el 7.2% (n=37) fueron varones. El IMC prebariátrico fue de 46.13 ± 10.8 kg/m² y el postbariátrico de 27.2 ± 4.2 kg/m² (Tabla I).

Las cirugías reconstructivas más frecuentes entre los pacientes de nuestro grupo de estudio fueron: la abdominoplastia con un 45% (n=281) y la torsoplastia con un 16.5% (n=104). Realizamos procedimientos quirúrgicos combinados en 9 pacientes (1,75%). La cirugía bariátrica más común fue el bypass gástrico con un 83.1% (n=424).

Encontramos antecedentes quirúrgicos en el 82.7% (n=514), siendo la cesárea el más común con un 19.5% (n=121). Evidenciamos comorbilidades clínicas en el 60.3% (n=375), de las cuales la más común fue la hipertensión arterial con un 20.4% (n=127).

La media de estancia hospitalaria y de tiempo quirúrgico fue de 0.9 ± 0.8 días (de 0 a 9 días) y de 2.41 ± 0.8 horas (de 0.5 a 5.5 horas) respectivamente. El 73.1% de los procedimientos (n=452) fueron hospitalizados. El promedio de tejido resecado fue de 1596 ± 1174 gr (de 24 a 7000 gr).

No observamos diferencia entre los grupos en términos de características demográficas de los pacientes, tipo de cirugía bariátrica, tipo de cirugía reconstructiva, historia quirúrgica, tromboprofilaxis, hemoglobina prequirúrgica, IMC prebariátrico ni postbariátrico (Tabla I).

La tasa de complicaciones en 627 procedimientos fue del 10.7% (n=67) (Tabla II). Las complicaciones más frecuentes fueron: dehiscencia de herida quirúrgica y hematomas con un 2.7% (n=17) cada uno. Realizamos reintervenciones quirúrgicas en el 2.9% de todos los procedimientos (n=18), correspondiendo a un 26.8% del total de complicaciones (n=67). Cuantificamos 1 caso de trombosis venosa profunda. Las transfusiones sanguíneas fueron necesarias en el 5.42% de los pacientes operados (n=34).

El análisis bivariado de la Tabla I muestra los siguientes factores asociados con complicaciones: transfusión de sangre (p<0.013), apnea del sueño (p<0.028), peso prebariátrico (p<0.019), peso postbariátrico (p<0.001), tiempo quirúrgico (p<0.001), estancia hospitalaria (p<0.001), cirugía ambulatoria (p<0.017), hemoglobina postquirúrgica (p<0.007) y cantidad de tejido resecado (p=0.012). Mediante el método Propensity Score Matching (PSM) evaluamos el efecto del impacto del peso en la aparición de complicaciones, estimando que un aumento del peso por encima de 3.8 kg (5.5%) aumentaba el riesgo de complicaciones (p=0.057). Un hallazgo exploratorio mostró que la torsoplastia estuvo significativamente asociada a un mayor tiempo quirúrgico (3.7 frente a 2.4 horas, p<0.001) y a un mayor promedio de tejido resecado (2312 frente a 1597 gr, p<0.001).

La Tabla III muestra el análisis multivariado de las variables significativas independientes asociadas a las complicaciones: estancia hospitalaria (OR 1.7, IC 95%: 1.17-2.51, p<0.004), y peso postbariátrico (OR 14.72, IC 95%: 3.08-70.41, p<0.001). No hubo casos de embolismo pulmonar, admisión en Unidad de Cuidados Intensivos, ni de muerte.

Discusión

Realizamos este trabajo médico-quirúrgico en una institución hospitalaria y centro académico privado de tercer nivel con 70 años de experiencia, en Medellín, Colombia, ciudad con una población de 3.7 millones de habitantes.

En los últimos 10 años, los paciente postbariátricos que acuden al mismo para solicitar cirugía de remodelación de su contorno corporal, nos son remitidos por cirujanos bariatricos de la ciudad, previamente evaluados y manejados en conjunto con un grupo multidisciplinario de obesidad (nutricionista, endocrinólogo, internista, psiquiatra) de aseguradoras públicas de salud, en los últimos 10 años.

La cirugía de contorno corporal postbariátrica se ha incrementado en la última década. Seleccionar adecuadamente a estos pacientes, evaluar los riesgos, así como el cuidado postoperatorio que precisan, es importante para obtener mejores resultados. Los avances en las diferentes técnicas quirúrgicas nos han ayudado a lograr procedimientos más seguros y con menor mortalidad. En por ello que nos interesó llevar a cabo en nuestra práctica y entorno asistencial este análisis para identificar la tasa de complicaciones y riesgos asociados entre nuestros pacientes.

Artículos publicados recientemente, muestran en los pacientes postbariátricos una tasa de complicaciones del 39 al 42%.^(4,5) Las dehiscencias de herida quirúrgica y los seromas representan las principales complicaciones con el 21.8-30% y el 12.8-30% respectivamente.(4-7,9-11) Otras complicaciones como la infección ocurren entre el 7.7-9.3%, la necrosis de piel entre el 4.8-10%, y los hematomas entre el 1-5%.(4-6,11,12) La trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar son complicaciones con una incidencia de entre el 1 al 9.3%, que aumentan la mortalidad.^(6,13) Los resultados de las complicaciones en nuestro estudio fueron más bajos en comparación con todos estos datos descritos. El total de complicaciones que observamos entre nuestros pacientes fue del 10.7%, siendo las 2 más frecuentes la dehiscencia de herida quirúrgica (2.7%) (Fig. 1) y los hematomas (2.7%). Otras complicaciones fueron: infección de herida (2.5%), necrosis de piel (1.1%), y trombosis venosa profunda (0.16%). Como factores significativos asociados con este tipo de complicaciones encontramos el peso postbariátrico y la estancia hospitalaria, tal y como lo demuestra el análisis multivariado que presentamos. Nuestros hallazgos no evidenciaron que el IMC pre y postbariátrico fueran significativos, en contraposición con lo publicado en la literatura.^(12-14) Es de notar que el IMC promedio antes de la cirugía de contorno corporal en nuestra muestra fue de 27.2 kg/m² y que solo 1 de 5 pacientes que operamos con un IMC > 40 kg/m² sufrió una complicación. Dicha complicación fue un seroma de drenaje espontáneo a través de la incisión periumbilical en una paciente con diagnostico de obesidad mórbida, hemofilia A y una gran hernia incisional corregida durante la abdominoplastia.

Fig. 1. Mujer de 49 años de edad con lipodistrofia abdominal anterior secundaria a pérdida masiva de peso por cirugía de gastrectomía en Y de Roux (IMC prebariátrico de 41.8 kg/m² y postbariátrico de 26.9 kg/m²). Antecedente personal de hernia umbilical y quirúrgico de colecistectomía. Se realiza abdominoplastia en flor de lis; 4 semanas después regresa con dehiscencia de herida quirúrgica. No requirió nuevas intervenciones y la herida cerró apropiadamente. A. Imagen preabdominoplastia, B. Dehiscencia. C. Cierre total a los 6 meses de postoperatorio. 

Fig. 2. Mujer de 35 años de edad. Gastrectomia en Y de Roux. Pérdida de 47 kg de peso. Lipectomia en cintura posterior en mayo de 2014; abdominoplastia en junio de 2014; mamoplastia con implantes y toracoplastia en noviembre de 2014; braquioplastia en febrero de 2015; y cruroplastia en abril de 2015. 

Fig. 3. Mujer de 29 años de edad.Gastrectomía en Y de Roux. Perdida de 55 kg de peso. Torsoplastia en octubre de 2010 (resección de 2400 gr); mamoplastia sin implantes en febrero de 2011; braquioplastia en mayo de 2011 y cruroplastia en septiembre de 2011. 

Creemos que nuestra menor tasa de complicaciones en comparación con la literatura publicada se debe entre otras a este bajo peso. Es importante estudiar más este punto para confirmar la asociación; sin embargo, estamos de acuerdo con las recomendaciones de la literatura de llevar a cirugía solo a aquellos pacientes con un IMC<30 kg/m² para reducir los riesgos de complicaciones.^(1,15,16)

Destacamos también que nuestros pacientes tuvieron una menor estancia hospitalaria con respecto a las publicaciones actuales, con un promedio de 0.9 ± 0.8 días. En uno de los artículos revisados encontramos un promedio de 7.5 ± 4.6 para abdominoplastias y de 5.4 ± 3.2 días para otras dermolipectomías.⁽¹⁷⁾ El análisis multivariado de nuestro trabajo nos muestra que los pacientes que estuvieron hospitalizados más tiempo tuvieron una OR de1.7 veces más probabilidad de tener alguna complicación. La interpretación de este valor es importante debido a que la estancia hospitalaria es una consecuencia, y no un factor de riesgo. Esto no debe interpretarse equivocadamente.

Con todos nuestros pacientes hacemos uso de la cama hospitalaria hasta que consideramos que están en condiciones de salud y de seguridad médica para ser dados de alta. Creemos que el tiempo de hospitalización siempre está directamente relacionado con las comorbilidades del paciente, pero consideramos a su vez que el trauma quirúrgico cumple un papel más importante. Ese trauma quirúrgico es directamente proporcional al tiempo operatorio, al sangrado del paciente en el transoperatorio y en el postoperatorio (importante tener un adecuado control de la hemostasia durante la cirugía y que las áreas de disección sean también solo las precisas y adecuadas a cada caso), al manejo delicado y adecuado de los tejidos blandos con instrumentos, manos y electrobisturi, a la humidificación permanente de los tejidos durante la cirugía, y al uso adecuado de drenajes y materiales de sutura.

Nunca recomendamos la combinación de procedimientos y mucho menos el trabajo simultáneo de varios equipos quirúrgicos, tal y como suele ocurrir en algunos hospitales. Esto, a nuestro juicio, también genera una respuesta inflamatoria mayor que prolonga la estancia hospitalaria del paciente e incrementa su tasa de complicaciones. Solo 9 procedimientos de nuestra muestra de análisis (1.75%) fueron de cirugías combinadas: mamoplastia con braquioplastia y mamoplastia con toracoplastia posterior, procedimientos de complejidad mediana pero cuya combinación prolonga los tiempos de recuperación y aumenta todos los factores de riesgo intraoperatorios ya mencionados. De estos 9 procedimientos, en 2 de ellos se produjeron complicaciones.

El corto tiempo quirúrgico de nuestro grupo (2.4 ± 0.8 horas) fue significativo en el análisis bivariado, con p<0.001, pero no en el multivariado. La torsoplastia y los procedimientos combinados estuvieron relacionados con un mayor tiempo quirúrgico (3.7 horas). ¿Habrán influido estos promedios quirúrgicos en nuestros resultados? Estamos seguros de que si. Esta es nuestra impresión y la queremos dejar plasmada como una recomendación. La reducción en el tiempo quirúrgico puede darse con protocolos rigurosos en el transoperatorio, así como con un entrenamiento adecuado y la no combinación de cirugías. Incluso para algunos pacientes que requieren torsoplastia postbariátrica, preferimos realizarla en 2 tiempos quirúrgicos y ya estamos observando resultados interesantes con estos casos.

Dentro de nuestro análisis nos parece que hubo también otros factores que pudieron contribuir a las bajas tasas de complicaciones a pesar de que no fueron significativos en el análisis multivariado. Nos referimos a los protocolos de seguridad dentro del quirófano que hemos descrito en la sección de Material y Método; entre otros, el uso de tromboprofilaxis farmacológica, de compresión mecánica intermitente en miembros inferiores y de mantas térmicas, que fueron imprescindibles para nuestros pacientes y que recomendamos para todos ellos.

La prevención tromboembólica sigue siendo un tema debatible entre los cirujanos plásticos por las diferentes experiencias en cirugías estéticas, reconstructivas, ortopédicas y de cirugía general. Clavijo-álvarez y col. reportan, en 2 encuestas diferentes, que los cirujanos plásticos no usan tromboprofilaxis en el 40 y 48% de las cirugías postbariátricas que realizan.⁽¹⁸⁾ En cirugías reconstructivas de mama y en pacientes oncológicos hay publicaciones sobre uso de tromboprofilaxis solo en el 25% de los casos.⁽¹⁹⁾ Todo por el aumento en la incidencia del sangrado. Destacamos en nuestro estudio que no obtuvimos una asociación significativa entre la formación de hematomas y la tromboprofilaxis, con una p=0.68. Solo cuantificamos 1 caso de trombosis venosa profunda en un paciente con un IMC de 29 kg/m² y con esquema de tromboprofilaxis. Sin embargo, la tasa de complicación tromboembólica sigue siendo elevada. Algunos estudios han mostrado una relación directa entre trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar y un IMC alto.^(19,22) La misma encuesta de Clavijo-álvarez y col. muestra 596 respuestas de cirujanos plásticos en la que el 40% refiere haber tenido casos de trombosis venosa profunda, el 34% de embolismo pulmonar y el 7% por lo menos 1 paciente que falleció por embolismo pulmonar.⁽¹⁸⁾ En nuestra muestra, se administró enoxaparina al 80.3% de los casos, con una incidencia cero de embolismo pulmonar y de mortalidad. Por lo todo lo anterior recomendamos usar tromboprofilaxis para la prevención de complicaciones mayores, a menos de que esté contraindicado.

Algunas publicaciones muestran que la combinación de procedimientos quirúrgicos se asocia a una estancia hospitalaria prolongada y a un incremento en la necesidad de transfusiones sanguíneas.^(10,11) El 5.42% (n=34) de nuestros pacientes requirieron transfusión; de ellos, el 23.5% (n=8) fueron pacientes con complicaciones post-operatorias y el 79.4% (n=27) correspondieron a cirugía de torsoplastia. Alertamos con nuestra observación sobre la mayor incidencia de transfusiones sanguíneas en la torsoplastia, y aconsejamos que en algunos casos esta intervención se realice en un segundo tiempos quirúrgico, tal y como hemos descrito antes. Nuestros resultados de transfusiones contrastan con los datos recogidos en otros estudios sobre transfusiones y cirugía postbariátrica en los que se emplean entre el 6.6% hasta el 15.5% de los casos.^(6,9,10)

Conclusiones

En nuestra muestra poblacional, las complicaciones en cirugías postbariátricas están asociadas al peso con el que los pacientes ingresan al quirófano y al número de días de estancia hospitalaria. Nos parece que se deben hacer más estudios complementarios para demostrar el impacto que sobre ese porcentaje de complicaciones pueden tener el tiempo quirúrgico, la tromboprofilaxis y los procedimientos múltiples.

Consideramos que, en algunos centros de referencia, se realiza en ocasiones una práctica de alto riesgo de complicaciones en pacientes que se someten a reconstrucción postbariátrica. Deberíamos registrar cuántos de ellos precisan sala de cuidados intensivos o especiales tras la intervención; en nuestro estudio, no fueron necesarios en ninguno de los pacientes.

Debemos entender que las condiciones fisiológicas de estos pacientes, sus estados metabólicos (condiciones de hemoglobina y hematocrito en particular) y nutricionales, hacen de ellos pacientes diferentes en toda la cadena de tratamiento, desde que ingresan a quirófano hasta su recuperación final, incluso en aquellos casos que no presentan complicaciones. Los tiempos quirúrgicos prolongados, aun en cirugía únicas, y los procedimientos múltiples, son un factor que desestabiliza todo el proceso de recuperación y que se suma a todos los factores ya descritos.

Con una menor tasa de complicaciones se favorece la recuperación psíquica y física de estos pacientes y se reducen los costos para ellos mismos y para los sistemas de salud. El emplear protocolos adecuados para la selección de pacientes, de técnicas quirúrgicas, para el manejo médico y anestésico tanto dentro como fuera del quirófano, son el camino más correcto para obtener mejores resultados.