1. Introducción. Impacto laboral del cáncer de mama en la incapacidad temporal¹

El cáncer de mama supone un enorme impacto incapacitante laboral, siendo como es un cáncer de alta incidencia en la mujer, hasta el punto que una de cada diez mujeres sufrirá cáncer de mama a lo largo de su vida, es el cáncer de mama el cáncer más frecuente en la mujer con 26.000 casos nuevos cada año en España, entre los 18-65 años se dan el mayor número de casos, es decir en plena etapa laboral. La edad media de las pacientes en incapacidad temporal por cáncer de mama es de 48,8 años. El 20% de los nuevos diagnósticos de cáncer de mama es en mujeres de menos de 45 años. Por todo ello el impacto en la mujer trabajadora es muy importante.

Por otra parte el cáncer de mama tiene una alta supervivencia en las mujeres entre 30-60 años con una tasa de supervivencia estimada del 86% (83% del global de casos independientemente de la edad) y no olvidemos que el cáncer de mama es la segunda causa de mortalidad en la mujer con 6.000 fallecimientos al año en España y supone el 18.2% de las muertes por cáncer en la mujer y la primera causa de muerte en mujeres entre 40 y 55 años. El cáncer de mama es la segunda causa de inicio de expedientes de incapacidad permanente a los doce meses, tras la lumbalgia.

El cáncer de mama en cuanto a las bajas (incapacidad temporal IT), tiene una duración media de 320 días (duración media diferente por comunidades autónomas), una duración estándar INSS de 240 días modulada por edad y trabajo para establecer su óptimo de duración y 6.900 procesos de baja alcanzaron los 365 días en 2015.

El cáncer de mama es el principal diagnóstico de los que causan bajas prolongadas llegando a los 365 días, es decir es causa principal de procesos de larga incapacidad médica laboral.

Pero así mismo es de aquellos procesos que al alcanzar los 365 días y pasando a control por el INSS son resueltos con alta médica. De hecho si englobáramos los cuadros ansioso depresivos tras ellos la lumbalgia y en paralelo con la cervicalgia el cáncer de mama es el cuarto proceso en causar altas a los 365 días al pasar por los Equipos de Valoración de Incapacidades del INSS (EVIs) lo que como todos estos procesos con resolución de alta, procesos «altables», ponen de manifiesto que tal vez se han prolongado inadecuadamente en situación incapacitante temporal para el trabajo.

Con los datos referidos podemos afirmar que el cáncer de mama es en la mujer el más frecuente, el que le causa una mayor mortalidad y afortunadamente uno de los cánceres más prevalentes, es decir de mayor supervivencia oncológica, y es causa de larga incapacidad médica laboral como ha quedado manifiestamente aclarado.

Respecto de la producción laboral el cáncer de mama tiene gran impacto incapacitante laboral, bien de carácter temporal, bien de carácter permanente, bien por muerte, lo que comporta un detrimento del estrato de la población laboral productiva respecto de la población dependiente. El estrato productivo de la población genera riqueza personal y colectiva, es la locomotora de la economía y soporta el gasto de los «dependientes». Si el cáncer de mama da lugar a bajas muy prolongadas, si puede generar incapacidad permanente o muerte es obvio que causa gran deterioro del tejido productivo.

Siendo causa de incapacidad permanente prolongada obvio es causa deterioro de la calidad de vida de la mujer trabajadora y de su entorno, lo que es un añadido al afrontamiento de la vuelta al trabajo.

Y como todo largo proceso de incapacidad médica larga genera numerosas dificultades al retorno al trabajo.

Como conclusión de los datos previos sobre el cáncer de mama:

Si analizamos la vuelta al trabajo de la mujer tras cáncer de mama debiéramos referirnos a:

2. Superación de la incapacidad laboral por cáncer de mama. Mujeres supervivientes de las consecuencias del cáncer de mama

Si bien los avances tecnológicos han logrado detectar más casos de cáncer de mama, aumentando la sensibilidad diagnóstica y se ha conseguido etiquetar mejor, es decir se ha aumentado la especificidad diagnóstica, y todo ello ha mejorado el pronóstico de nuestras pacientes y ha aumentado la supervivencia del cáncer de mama, estimándose para mujeres diagnosticadas en la actualidad en torno al 83 %, pudiendo hablar de curación o de cronificación que no de fallecimientos, no olvidemos que la mortalidad por cáncer de mama es en la mujer su segunda causa con 6.000 fallecimientos al año.

En el periodo de 1989-2008, se registraron 115.000 muertes por cáncer de mama, según el mapa del cáncer en España publicado en BMC Cancer López-Abente et al.; licensee 2014², y esta distribución de la mortalidad es sensiblemente diferente entre unas regiones y otras lo que deja abierta la hipótesis de sus causas³.

Pero si vamos a valorar la vuelta al trabajo hablamos de las supervivientes al cáncer, es decir, aquellas mujeres que se han beneficiado de los avances tecnológicos terapéuticos y de las medidas de salud pública implantadas para el cáncer de mama, en los últimos 20 años. Como decimos un 83 % de las mujeres con cáncer de mama que son diagnosticadas actualmente en España tendrán esta tasa de supervivencia a los cinco años. Desgraciadamente no se disponen de datos sobre supervivencia en la población trabajadora, así que esta cifra referida a la población femenina pudiera no ser la misma que afecte a mujeres trabajadoras entre los 18-65 años. Así mismo no disponiendo en España de un mapa de incapacidad (tanto temporal como permanente) no disponemos de datos reales sobre que mujeres trabajadoras que sufrieron cáncer de mama fueron incapacitadas laboralmente de forma permanente tras el mismo, ni tampoco población afecta de incapacidad temporal o baja por cáncer de mama y días consumidos, desagregados por ocupación, edad, y otros factores asociados.

Como consideración a parte de las «supervivientes laborales» (mujeres que tras cáncer de mama vuelven al trabajo) conviene referirse a las mujeres que tras el periodo de baja por cáncer de mama resultan incapacitadas para el trabajo que venían desempeñando (incapacidad permanente total) o para todo tipo de trabajo (incapacidad permanente absoluta). Hasta 1995 puede decirse que el 80% de las mujeres con cáncer de mama terminaban incapacitadas para el trabajo de forma permanente, y en aquel entonces además lo eran como incapacitadas absolutas, hoy en día el porcentaje ha disminuido y el número de incapacidades permanentes totales que no absolutas ha aumentado en proporción, así como aquellas declaraciones de incapacidad revisables que pueden derivar en condiciones médico laborales evolutivas de mejoría a la consideración de «capacitada para el trabajo». Se ha pasado de una declaración de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo por el simple diagnóstico, a la valoración de la limitación funcional para el trabajo, la servidumbre terapéutica obligada y el pronóstico específico por subtipo de cáncer de mama.

Los programas de detección precoz y los avances terapéuticos han conseguido mejorar el pronóstico, diagnosticando más y mejor, con tratamientos más específicos y menos agresivos, y todo ello minimizando en lo posible las secuelas limitantes del cáncer y de los tratamientos. Unido a lo anterior los cambios en los protocolos de valoración médica de la incapacidad laboral ceñidos a la evaluación del pronóstico y de las limitaciones funcionales (y no al diagnóstico, como antaño) y el análisis pormenorizado de la relación de estas limitaciones funcionales respecto de los requisitos de cada trabajo han contribuido a disminuir el número de mujeres incapacitadas permanentemente.

Indudablemente el diagnóstico e inicio del tratamiento del cáncer de mama, aún en los subtipos y estadiaje más benignos comportarán periodos de baja.

El 47 % de las mujeres con cáncer de mama terminará en incapacidad permanente, el 53% retornará al trabajo (no será tributaria de incapacidad permanente). Estas trabajadoras supervivientes «laborales», han padecido un largo proceso de baja como hemos visto, con todo cuanto ello comporta de deterioro de la calidad de vida y sufrimiento personal por haber seguido un tratamiento en la mayoría de los casos largo y agresivo, añadido a la incertidumbre vital que el conocimiento del diagnóstico de cáncer y la espera a la respuesta terapéutica conlleva.

3. Consecuencias del cáncer de mama, limitaciones funcionales. Alta médica⁴

Al valorar las consecuencias incapacitantes laborales del cáncer de mama estas lo son:

Las secuelas del cáncer específicas dependerán del tipo de cáncer de mama, (clasificación molecular) y de su extensión Estadio TNM. Realizando una valoración pronóstica y de la pauta terapéutica esperada.

Las secuelas del tratamiento quirúrgico, radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia, hormonoterapia o los nuevos tratamientos diana o biológicos, deberán de evaluarse específicamente. Teniendo en cuenta que algunos de ello son tratamientos intensos y de larga duración con alta «servidumbre terapéutica», es decir con pérdida de la autonomía funcional del individuo y elevado deterioro de la calidad de vida mientras precisa del tratamiento

Cuando el resultado clínico es satisfactorio los efectos secundarios serán poco incapacitantes y en general compatibles, en la mayoría de los casos, con una vida laboral activa, pero habrá que estar a la valoración de cada caso, la respuesta terapéutica, las posibles secuelas del mismo y las características individuales de cada trabajadora.

Si valoramos el retorno al trabajo estaremos ante secuelas de tumores en etapas no avanzadas o residuales de cáncer de mama que en su evolución y consolidación secuelar son compatibles con el trabajo o suponen una situación límite entre la capacidad o incapacidad⁴.

Consecuencias habituales del cáncer de mama:

Esquema de secuelas habituales 

La valoración de la capacidad laboral^5,6 y del posible retorno al trabajo, exige la evaluación de la respuesta al tratamiento y su servidumbre terapéutica (tratamientos que sigue o que precisará), la valoración pronóstica, la de las secuelas sistémicas y las dinámico funcionales del brazo, las secuelas psíquicas, la consideración preventiva, y primordialmente comprobar que las capacidades funcionales restantes de la trabajadora y las requeridas por el trabajo sean favorables y compatibles.

La valoración médica de la incapacidad temporal en cáncer de mama supone básicamente evaluar:

Todas estas limitaciones funcionales deben graduarse para la evaluación correcta de su intensidad y su equiparación con las capacidades requeridas por el trabajo así como con las exigencias de las condiciones del puesto de trabajo y con los riesgos presentes en el trabajo⁷.

Para las limitaciones funcionales neuropáticas residuales de la quimioterapia, radioterapia o tras cirugía sirva de referencia las de la Guía de Valoración de la Incapacidad Temporal para médicos de atención primaria en su segunda edición del año 2016 publicada por el ISC III. http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=15/01/2016-440fa7054c

Para las limitaciones funcionales derivadas del dolor, puede servir de referencia la gradación funcional mencionada en el artículo «Impacto del dolor en la incapacidad laboral. Metodología de valoración. Grados funcionales de limitación» de José Manuel Vicente Pardo, publicado en la Revista Medicina y Seguridad del Trabajo. del Instituto Nacional de Medicina y Seguridad del Trabajo, en su Número 234 en el bloque de inspección médica páginas 133 a 142. http://gesdoc.isciii.es/gesdoccontroller?action=download&id=21/05/2014-e7053fe25f

En cuanto a la valoración funcional global de la capacidad laboral de las pacientes con cáncer de mama ver en Manual de Práctica Clínica en Senología de 2015 su 3ª edición, revisada y ampliada, el capítulo 63 sobre Valoración de la Capacidad Laboral en pacientes con Cáncer de Mama⁸. M. V. Garrido Manzano, A. López-Guillen García, J. M. Vicente Pardo. http://new.sespm.es/archivos/MANUAL-SESPM-2015.pdf

Para la valoración del compromiso con el trabajo de las limitaciones funcionales residuales ver artículo Valoración de aptitud laboral en la incorporación del trabajador con cáncer de mama. Revisión desde la legislación española en prevención de riesgos laborales. María Teófila Vicente Herrero y al. Revista CES Salud Pública; Vol. 4, No 1 (Año 2013)⁹.

Alta médica y Aptitud Laboral. Controversias¹⁰

Pareciera que son la expresión de un continuo, es decir a la declaración del alta médica se sucede o debiera sucederse la reincorporación al trabajo y por tanto la estimación de apto para el mismo.

Pero en ocasiones la controversia aparece cuando tras el alta médica o la declaración de no incapacidad en el preceptivo reconocimiento médico se considerara a la trabajadora no apta para el trabajo.

Dicha situación explicada desde la perspectiva jurídica que tanto la incapacidad temporal o permanente (Ley General de Seguridad Social) como la aptitud (Ley de Prevención de Riesgos Laborales) se norman en distintas leyes, es un argumento escasamente sólido.

La verdadera razón de esta controversia se encuentra en la falta de información entre las partes implicadas y en la no integración y participación conjunta en las decisiones.

Lo cierto es que entre el ámbito asistencial, el ámbito de los «controladores» (inspectores médicos de las comunidades autónomas, inspectores médicos del INSS y médicos de mutuas) y el ámbito de la empresa, medicina del trabajo y la vigilancia de la salud no existe una comunicación suficiente en cuanto a la información documental referente a la incapacidad laboral tanto desde la consideración asistencial como decisoria (altas médicas, resoluciones del INSS, informes de sus unidades médicas).

De tal forma que unos u otros carecen en parte de la información completa sobre diagnóstico, tratamientos seguidos, informes evolutivos, informes de inspección o evaluadores, y conocimiento de en qué se trabaja, en qué condiciones y con qué riesgos.

No siempre los «controladores» tienen acceso a la información clínica completa de la historia clínica, ni tampoco los «controladores» tienen información detallada de tareas específicas, condiciones del puesto o riesgos del trabajo. Desde el servicio público atención primaria y especializada no se tiene información alguna sobre tareas específicas, condiciones del puesto o riesgos del trabajo, a veces tampoco de los informes médicos de las inspecciones médicas que sustentan las declaraciones de alta o de no incapacidad. Y desde la medicina preventiva y medicina del trabajo no se tiene acceso ni a la a la información clínica completa de la historia clínica, ni se dispone de los informes médicos de las inspecciones médicas que sustentan las declaraciones de alta o de no incapacidad.

Comunicación sistemas implicados en la protección de la salud del trabajador 

Así pues en procesos de baja fundamentalmente:

• - El ámbito sanitario conoce la enfermedad (que ha motivado la baja)

• - El ámbito prestacional conoce sólo parte de la enfermedad y parte del trabajo

• - El ámbito de la prevención y medicina del trabajo conoce el trabajo (no dispone de información completa de la enfermedad que ha motivado la baja)

4. ¿Qué hace que la baja por cáncer de mama se prolongue?

5. Dificultades que puede encontrar la mujer al retorno al trabajo, tras alta médica tras cáncer de mama

El camino de retorno al trabajo no es fácil, la incorporación al trabajo representa un punto de contraste difícil para la mujer sobre la percepción del antes y después del cáncer.

La incorporación al trabajo es volver a un lugar donde se hace visible para las pacientes el nivel de cambio experimentado.

La incorporación al trabajo tras larga incapacidad supone la exposición a los riesgos presentes en el trabajo y a las condiciones del mismo, así como a la plena disponibilidad y responsabilidad en cuanto al desempeño del trabajo

a) Dificultades al retorno al trabajo por parte de la trabajadora

Generalmente son incapacidades médicas largas para el trabajo, y por ello suponen para la trabajadora:

• - Un aumento del riego de convertirse en incapacidades médicas permanentes, por vencimiento de plazos legales de la incapacidad temporal, por no haber recuperado su funcionalidad para el trabajo, o porque la población trabajadora en estas situaciones de larga incapacidad temporal tienen mayor riesgo de su cronificación incapacitante.

• - Son un obstáculo a salvar para la trabajadora al cuestionarse a sí misma su capacitación a la reincorporación. La trabajadora se pregunta si podrá realizar el trabajo que venía efectuando

• - Pueden derivar en la pérdida del empleo o haber derivado durante la situación de baja, máxime en estos tiempos de precariedad y temporalidad de los trabajos.

• - Abandono de una situación de «protegida» o «atendida», de la zona de seguridad (de confort), en la que la paciente se veía asistida y protegida, para pasar a la exigencia de su completa autonomía personal.

• - Una confrontación entre lo laboral y lo asistencial, cuando se recibe el alta laboral esta no tiene por qué ser equivalente al alta clínica. La paciente puede seguir precisando de controles médicos e incluso de tratamientos, si bien se entienden estos no debieran justificar la incapacitación laboral es decir serían compatibles con el desempeño del trabajo.

• - Tiempo de capacitación laboral. Confrontación de plazos

Plazos legales de incapacidad temporal (IT):

• - 365 días de la IT + 180 días de la prórroga = 545 días

• - Demora de calificación 180 días + 365 días de la IT + 180 días de la prórroga = 730 días

Plazos legales de incapacidad permanente (IP):

• - Incapacidad permanente revisable, cadencia fijada por el INSS

• - Reserva de puesto de trabajo, con un máximo de 2 años desde la fecha de la incapacidad permanente objeto de revisión.

La estimación de alta médica de la baja supone para la trabajadora la imperiosa necesidad de incorporación al trabajo de hoy para mañana.

6. Conclusiones y Propuestas

Primero apuntar que ante todo proceso de cáncer de mama que haya causado baja prolongada habrá una pérdida del capital salud, una pérdida de capital humano, un déficit de la calidad de vida, un deterioro de la vida familiar y de relación, una disminución esperanza de vida, un aumento de la comorbilidad, un riesgo de sobrediagnóstico o de iatrogenia, y una victimización.

El retorno al trabajo es más complicado cuanto más se prolonga la baja. La posibilidad de reincorporación disminuye tras bajas muy prolongadas, o retorno desde una incapacidad permanente revisada.

El riesgo de pasar al desempleo o quedarse sin trabajo o que el trabajo sea perjudicial para la salud de la trabajadora es importante, en estas situaciones.

Si queremos conocer el verdadero impacto laboral del cáncer de mama, debiera de procederse con urgencia a la confección del Mapa de Incapacidad en España¹¹, pues sólo así conoceremos cuanto incapacita el cáncer de mama a qué trabajadoras afecta, en qué trabajos, a qué grupos etarios, en qué condiciones de salud, y su distribución geográfica, tal y como fue propuesto en las siguientes referencias:

Debe de incorporarse como un indicador de resultado en la atención al cáncer de mama el Indicador de Retorno al Trabajo, pacientes incorporadas al trabajo tras el cáncer de mama, pero así mismo como nuevo indicador de salud (salud pública, salud laboral) ¹². El conocimiento de los indicadores de salud es lo que permite informar la política sanitaria para el establecimiento de prioridades y para la distribución de los recursos que posibilitan la mejora de la salud pública y de la salud laboral. Para el restablecimiento de la salud integral de las trabajadoras con cáncer de mama, no es suficiente con disminuir la mortalidad, no es suficiente con disminuir las recaídas, no es suficiente con tratamientos menos agresivos y más individualizados, para el restablecimiento de la salud integral (definición y concepto de salud OMS) es necesario incluir la reintegración a la vida normal incluyendo aspectos sociales, personales y laborales. Por ello y para evaluar el restablecimiento de la salud integral de las mujeres con cáncer de mama es un buen indicador de resultado de calidad del tratamiento, seguimiento y control de la paciente la recuperación de la capacidad laboral es decir cuántas mujeres se incorporan a la vida laboral tras sufrir el cáncer. Sirva también este indicador de retorno al trabajo para valorar la capacidad del sistema sanitario del restablecimiento de la salud, la capacidad del mercado laboral de integrar al superviviente del cáncer. Así mismo el índice de reincorporación al puesto de trabajo es un indicativo de la recuperación de la capacidad laboral y por ello un indicador de calidad de vida.

Facilitar la posible Alta Parcial¹³tras una baja (reduciendo exigencias para facilitar incorporación). Hay que favorecer la adecuación de las situaciones de incapacidad médica larga y la adaptación en el retorno al trabajo, así como posibilitar la reintegración paulatina del trabajador» con «Altas Parciales» que faciliten el reingreso al trabajo y prevengan recaídas. Más allá del alta médica laboral por curación o mejoría hay que facilitar la Incorporación gradual al trabajo y el Alta Parcial lo permitiría en condiciones pactadas. Favoreciendo la reintegración laboral paulatina con un acuerdo entre las partes: el médico que controla o sigue al paciente, el trabajador y su empresa. Incluiría un documento con recomendaciones sobre qué tareas puede realizar si se incorpora al trabajo o si se puede beneficiar de prácticas como un cambio o reducción de horario o de tareas hasta que se consiga la recuperación total.

Establecer medidas incentivadoras para las empresas en la reincorporación de la mujer con cáncer de mama, tanto fiscales como a nivel de cotización a la seguridad social, facilitando la igualdad de oportunidades.

Es imprescindible una mayor comunicación, coordinación y cooperación entre el ámbito médico sanitario (prestación y atención sanitaria), el ámbito médico evaluador (prestaciones económicas) y el ámbito médico laboral (atención, prevención y vigilancia salud laboral), creando un flujo de información entre estas tres áreas, propiciando acceso a la Historia Clínica para el conocimiento del evolutivo, capacidades pérdidas mientras duró la situación incapacitante, tratamientos que ha precisado y los que precisa y facilitando el conocimiento de las capacidades que requiere el trabajo mediante el uso de Fichas de Valoración Ocupacional ¹⁴para trabajadores en incapacidad temporal.

Así mismo debemos de proseguir en la consecución de una historia clínica laboral única que permita conocer la salud de los trabajadores, el acceso al conocimiento de sus procesos de enfermedad que haya padecido y la correcta aplicación de las medidas preventivas que procedan.

Hay que evitar las controversias entre la no incapacidad y la capacidad y no apto, y para ello es preciso compartir información sobre el proceso padecido por el trabajador y las tareas, ocupación, riesgos del puesto de trabajo, para mejorar los aspectos preventivos de la salud laboral y las propias decisiones.

Alta y baja compatibles. En los momentos que vivimos las situaciones de Pluriactividad o de Pluriempleo son cada vez más frecuentes por pura necesidad económica, comportan en ocasiones situaciones de pérdida las capacidades para un trabajo, pero manteniendo las de otro, por ello proponemos Baja y Alta Compatible, en estos supuestos. Permitiría una prestación de servicio cuando el desempeño de un tipo de trabajo es compatible con su pérdida de salud, y no comporta un empeoramiento o alargamiento de su situación de baja y un beneficio para la empresa, un beneficio para el trabajador, y una mejora del sistema productivo.

En cuanto a los profesionales responsables en actuación en este ámbito debe de fomentarse la formación y actualización continuada de conocimientos, favoreciendo y promocionando desde los poderes públicos la investigación y la docencia en el ámbito de la medicina evaluadora y para cuantos profesionales estén implicados en la incapacidad.

En la gestión del conflicto entre incapacidad médica larga y retorno al trabajo de la mujer trabajadora con cáncer de mama hay que procurar la mayor y mejor protección, prevención, y promoción de la salud laboral (salud pública). Los problemas a la reincorporación laboral tras incapacidad médica larga son algo más que tiempo y dinero, el problema mayor es el deterioro de la salud laboral, de la calidad de vida del trabajador y del riesgo de perder el trabajo. Y para ello hay que adoptar políticas integrales de mejora sanitarias, prestacionales y preventivas.

El trabajo no debiera de ser nunca causa ni agravación de la salud del trabajador, pero así mismo el desempeño del trabajo es salud. El auténtico problema de las trabajadoras con cáncer de mama que han sufrido incapacidades médicas laborales largas al retornar al trabajo es el coste en «capital humano» y costes en «capital salud», convirtiéndose en un grave problema de salud pública con enormes repercusiones en el sistema económico productivo y en cuanto a prestaciones del sistema público de salud y de prestaciones de la seguridad social. Costes con responsabilidad pública gestora que debieran conllevar la adopción de políticas de mejora integrales y coordinadas interdepartamentales