Controversias en Cirugía Oral y Maxilofacial: Parte II

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Reconstrucción de la articulación temporomandibular: injertos autólogos

Reconstruction of the temporomandibular joint: autogenous grafts

 

A. García-Rozado González

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Resumen: Las indicaciones para la reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM) están bien establecidas en la literatura médica y en la práctica clínica de la Cirugía Oral y Maxilofacial. Sin embargo, la técnica reconstructiva más adecuada para cada caso permanece controvertida. El desarrollo de nuevos materiales para la confección de prótesis de ATM no ha conseguido desplazar a los injertos autólogos, que conservan numerosas indicaciones reconstructivas merced a las indudables ventajas que supone el empleo de tejidos del propio paciente. Palabras clave: Reconstrucción ATM; Injertos autólogos; Injerto costocondral; Anquilosis.

Abstract: The indications for surgical reconstruction of the temporomandibular joint (TMJ) are well-established in medical literature and even in clinical practice of Oral and Maxillofacial Surgery. The optimal reconstructive method for each case, however, is still controversial. The progressive developing of new materials to obtain better TMJ prostheses has not been enough to replace autogenous tissue reconstruction. It still maintains a great number of indications in TMJ reconstruction due to the remarkable advantages that undoubtedly provides the use of tissue harvested from the same patient. Key words: Temporomandibular joint reconstruction; Autogenous tissues; Costochondral graft; Ankylosis.

Recibido: 25-03-2004

Aceptado: 11-04-2004

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Médico Adjunto.
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Complejo Hospitalario Juan Canalejo. La Coruña, España.

Correspondencia:
Alvaro García-Rozado González
Rúa Perseo 15
15179 Oleiros, La Coruña, España.
E-mail: agrozado@canalejo.org

 

Introducción

A pesar de los considerables avances tecnológicos que ha experimentado nuestra especialidad en las últimas décadas, la reconstrucción de la articulación témporomandibular (ATM) sigue suscitando numerosas controversias y persiste como un reto importante para cirujanos orales y maxilofaciales. Entre los planteamientos terapéuticos que se han propuesto para los defectos tisulares de estructuras anatómicas de esta articulación se sitúan la abstención reconstructiva, los injertos autólogos y las prótesis articulares.

En los albores del siglo XXI resulta difícil justificar un planteamiento de no reconstruir una ATM. Ello determinaría secuelas estéticas relevantes en los pacientes y un compromiso funcional evidente en la excursión mandibular, con franca laterodesviación ipsilateral de la mandíbula y menoscabo de funciones las básicas como pueden ser la masticación o incluso la deglución.

La reconstrucción completa de la ATM mediante injertos o colgajos provenientes del propio paciente sigue siendo la técnica de elección en la mayoría de los casos. La compatibilidad biológica de los tejidos autólogos es la principal ventaja que clásicamente se asocia a su utilización como técnica reconstructiva. Otras ventajas que se han reseñado son su facilidad de manejo quirúrgico, adaptabilidad funcional, mínima capacidad infectiva y de desarrollo de mecanismos inmunológicos y reducción sustancial de los costes sanitarios. ¹ Son todas ellas características que dotan a la reconstrucción mediante tejidos autólogos de una mayor capacidad de protección del bienestar biológico y funcional del paciente. Incluso en caso de fracaso terapéutico, la posibilidad de detrimento adicional para el paciente es poco frecuente y de escasa severidad, a diferencia de lo que acontece con las prótesis aloplásticas.

Controversias

Existen múltiples indicaciones establecidas para reconstruir la ATM. Entre ellas se pueden incluir defectos congénitos, como ausencia congénita del cóndilo o hipoplasia del mismo, o bien defectos secundarios a procesos neoplásicos, anquilosis, traumatismos severos, osteoartritis, enfermedades infecciosas o inflamatorias, procesos reumatoideos avanzados, o reacción secundaria a implantes aloplásticos de ATM.^2,3 En la actualidad, y especialmente en Norteamérica, un porcentaje nada despreciable de estas reconstrucciones vienen indicadas por situaciones iatrogénicas producidas por resecciones condilares "poco juiciosas", y más comúnmente debido a la destrucción progresiva del cóndilo mandibular como resultado de cirugías repetidas o utilización indiscriminada de material aloplástico.

Los objetivos de estas reconstrucciones complejas incluyen la restauración de la morfología tridimensional y la función mandibular, disminuir las limitaciones y la sintomatología del paciente, y prevenir la progresión de la enfermedad.^4,5 En los inicios del siglo XXI es indispensable añadir una prudente consideración sobre costes y efectividad de los diferentes tratamientos. Con todo ello, el método ideal de reconstrucción sigue siendo controvertido en la actualidad. Prueba de ello es la gran variedad de técnicas reconstructivas descritas en la literatura, tanto con injertos autólogos como mediante materiales aloplásticos.

Otro aspecto que suscita discusión es el manejo del disco articular y de la musculatura masticatoria en la reconstrucción total de la ATM. En caso de ser preciso realizar discectomía, la inmensa mayoría de los autores prefieren el reemplazo del disco articular. Aunque el polietileno fue el primer material aloplástico empleado para la reparación del disco articular, los polímeros de silicona y politetrafluoroetileno (PTFE) han sido de largo los compuestos sintéticos más populares durante los últimos 20 años.^6,7 Sin embargo, debido a las dificultades clínicas y biológicas derivadas de la actividad osteoclástica desencadenada por estos materiales aloplásticos,^8,9 la reconstrucción disal con tejidos autólogos ha ido ganando más adeptos. Entre los tejidos descritos para sustituir al menisco articular cabe citar fascia lata, tejido muscular, tendón laminado, dermis, cartílago costal o cartílago auricular.^10-14 Además de la inevitable morbilidad en la zona dadora, se han descrito complicaciones con estos injertos, algunas tan severas como el desarrollo de degeneración quística en la vecindad de la base del cráneo tras el empleo de injertos dérmicos.¹⁵ Otras desventajas de los autoinjertos vienen derivadas de su variable capacidad de supervivencia en el seno de una cavidad cerrada como es la ATM, o su dudosa capacidad para soportar las fuerzas a que son sometidos por la función masticatoria.

A caballo entre los materiales aloplásticos y los injertos autólogos para reemplazar al disco articular se situaría la dura liofilizada, un material homólogo que fue objeto de esperanzadores estudios,¹⁶ pero del que tenemos escasas referencias en la bibliografía reciente. De forma similar se ha indicado la utilización de cartílago liofilizado como material de reemplazo del disco articular de la ATM.¹⁷

Las nuevas tecnologías basadas en la ingeniería tisular permiten desarrollar tejido cartilaginoso que puede tener numerosas aplicaciones en reconstrucción de la región de cabeza y cuello, incluido la sustitución del disco articular.¹⁸

En cuanto al manejo quirúrgico de la musculatura masticatoria, algunos autores proponen la miotomía de pterigoideo lateral y su reinserción en el cuello del cóndilo, por debajo del nivel de la condilectomía, para conseguir una mayor restauración de la función articular.¹⁹ Con esta técnica se han descrito mejores resultados en parámetros importantes como apertura interincisal y los movimientos de lateralidades y protrusiva.

Injertos autólogos para la reconstrucción de defectos condilares

En la literatura médica encontramos numerosas publicaciones que determinan las ventajas de reconstruir los defectos óseos mediante injertos autólogos. En la reconstrucción de la ATM se han utilizado varios tipos de injertos autógenos: costocondral,^20-22 esternoclavicular, ^23,24 peroneo,²⁵ tibial, cresta ilíaca,²⁶ calota craneal,²⁷ o metatarsiano.^28,29 Sin duda, el más utilizado tradicionalmente por los cirujanos orales y maxilofaciales ha sido el injerto costocondral.³⁰

El injerto costocondral es el tejido autólogo más aceptado tradicionalmente en reconstrucción de ATM. Inicialmente descrito por Gillies en 1920,³¹ la utilización del componente cartilaginoso asociado al hueso costal en artroplastia temporomandibular fue popularizada por Longacre y Gilby en la década de los 50.^32,33 Las ventajas descritas por MacIntosh,³⁴ son su compatibilidad biológica, sencillez de trabajo, accesibilidad, adaptabilidad funcional, versatilidad y mínima morbilidad adicional para el paciente. El potencial de crecimiento del injerto costocondral, debido a la incorporación de centros de crecimiento en el trasplante,³⁵ determina su aplicación ideal en reconstrucción de la ATM en niños.^36-38

Con respecto a otros injertos autólogos, las ventajas del injerto costocondral residen en una baja incidencia de complicaciones y de morbilidad en la región torácica, su adaptabilidad al lecho mandibular, y, especialmente, la incorporación de un cabezal de tejido cartilaginoso que favorece esta adaptación morfológica y funcional y reduce la aparición de posteriores anquilosis. Por otra parte, a pesar de ser un injerto no vascularizado, el injerto costocondral parece tener escasa tendencia a reabsorción, e incluso en muchas ocasiones se hace más grande y resistente con el tiempo, a veces comprometiendo el resultado final por una excesiva longitud de la rama ascendente mandibular. ³⁹ Sin embargo, otros autores prefieren otras alternativas reconstructivas debido a la baja calidad del hueso cortical y medular del injerto costocondral, la flexibilidad y elasticidad del hueso, su facilidad de deformación al ser sometido a carga continua causando alteraciones oclusales, la posible separación del hueso y cartílago del injerto, su potencial fractura y su crecimiento impredecible.^24,40

Entre las potenciales complicaciones descritas destacan el riesgo de fractura del injerto, infección con reabsorción parcial o total del mismo, morbilidad en la zona dadora,⁴¹ la variable capacidad de crecimiento del injerto³⁹ y, especialmente, la posible recidiva de la anquilosis.⁴² Esta anquilosis posterior a injerto costocondral es poco frecuente y en la mayoría de las ocasiones acontece en casos reconstruidos por anquilosis previa. Los tejidos de interposición descritos en la literatura para minimizar la reanquilosis son múltiples, incluídos músculos temporal, cartílago, fascia, grasa, dermis, o piel total.^10,14,43-46

En la literatura se encuentran algunas controversias sobre el método de adaptación del injerto y su fijación.^47-49 Aunque algunos autores prefieren la utilización de miniplacas para fijar el injerto, incluso realizando una fractura en tallo verde en el mismo para incrementar su adaptación a la rama ascendente mandibular y a la fosa glenoidea, ⁵⁰ la fijación del mismo con tornillos bicorticales parece ser igualmente adecuada (Figs.1 y 2).⁵¹

Algunos autores consideran que el injerto esternoclavicular ofrece ventajas significativas al ser embriológica e histológicamente similar al cóndilo mandibular y en cuanto a su potencial de crecimiento adaptable a la región del cóndilo mandibular.^23,40 Wolford y cols²⁴ defienden el injerto esternoclavicular obtenido de la mitad craneal de la clavícula contralateral. Utilizando como criterios de éxito terapéutico la reducción o eliminación del dolor, la obtención de una oclusión estable y la movilidad adecuada de los maxilares, con una apertura interincisal superior a 30 mm, estos autores encuentran mejores resultados en casos que no han sido previamente reconstruidos con sistemas protésicos ni presentan patología inflamatoria articular. En estos casos, su éxito terapéutico se cifra en un 93% de los pacientes. Incluso se ha descrito su indicación para la reconstrucción completa de la ATM incluyendo una porción del manubrio esternal como sustituto de la porción temporal de la articulación.²³

Algunos autores preconizan el empleo de injerto esternoclavicular para lareconstrucción mandibular en pacientes en crecimiento amparándose en su capacidad de crecimiento compatible con la rama ascendente mandibular. Sin embargo, otros consideran que no existen diferencias significativas en potencial de crecimiento mandibular entre reconstrucciones con injertos esternoclaviculares y costocondrales.^40,52

Por el contrario, otros autores consideran que la complejidad quirúrgica del injerto esternoclavicular y su potencial morbilidad en la zona dadora han sido factores desalentadores para su aplicación generalizada como sustitutos del cóndilo mandibular.¹ En la zona dadora clavicular se ha descrito aproximadamente un 10% de fracturas claviculares de las cuales más del 50% de los casos requirieron reducción abierta.²⁴

Los injertos metatarsianos tienen un largo historial como sustitutos condilares, desde su primera descripción por Bardenheuer en 1906.⁵³ Permiten una excelente adaptación anatómica a la fosa temporal, pero la ausencia de cartílago adicional favorece el desarrollo de anquilosis. Aunque conservan un potencial de crecimiento epifisario, su adaptación al crecimiento y función mandibular no parece ser demasiado adecuada. Los estudios de Dingman y Grabb de mediados de los 60,²⁸ demostraron una reabsorción progresiva de los metatarsianos no vascularizados injertados para reconstrucción condílea en 5 pacientes, con la consiguiente retrognatia y laterodesviación mandibular. Ello llevó al abandono de la técnica. Posteriomente, en 1986, Datillo y cols⁵⁴ publicaron la reconstrucción exitosa de una ATM con la segunda articulación metatarso-falángica libre vascularizada, pediculada en la arteria dorsalis pedis y sus venas comitantes. Otros trabajos posteriores, a pesar de realizarse con una muestra reducida de casos, confirman la indicación adecuada de esta técnica reconstructiva en defectos condilares, con excelentes resultados estéticos y funcionales, incluso con seguimientos a largo plazo,^55,56 y en pacientes en crecimiento.⁵⁷

La irrupción de los mecanismos de distracción osteogénica ha supuesto un gran avance en las opciones reconstructivas de cabeza y cuello. Aunque sus posibilidades rebasen los objetivos del presente artículo, resulta imposible plantear cualquier reconstrucción ósea en la actualidad sin recapacitar sobre las prestaciones que aportan los distractores de que disponemos en el mercado. En la literatura médica se pueden encontrar numerosas referencias sobre transporte óseo y distracción de rama ascendente mandibular para reemplazar un cóndilo,^58-60 e incluso distracción de injertos autólogos previamente utilizados como refinamiento de resultados estéticos y funcionales. ⁶¹

Las principales desventajas que se atribuyen a los injertos autólogos en reconstrucción de la ATM vienen derivadas de la indefectible morbilidad adicional en las zonas dadoras y de la variabilidad de su comportamiento biológico con respecto a capacidad de reabsorción, desarrollo de anquilosis y crecimiento del injerto.³⁴ Sin embargo, su mayor desventaja probablemente sea que retrasan el inicio de la rehabilitación de la articulación en el postoperatorio. ^5,62

El papel de la reconstrucción microquirúrgica en la ATM

En la actualidad, la transferencia de tejido autólogo vascularizado basándose en técnicas microquirúrgicas es una modalidad terapéutica ampliamente aceptada en nuestra región anatómica. Los estudios basados en la evidencia y la experiencia clínica sugieren que la morbilidad asociada es relativamente baja y los riesgos son aceptables por parte de los pacientes. En este contexto, las principales ventajas de la reconstrucción microquirúrgica temporomandibular son la mejor estabilidad tridimensional a largo plazo, la versatilidad reconstructiva y la mínima capacidad de desarrollar complicaciones. ⁶³

Previamente ha sido mencionada la reconstrucción de la ATM con metatarsiano vascularizado. En 2003, Landa y cols.⁵⁶ publican excelentes resultados en un seguimiento a largo plazo de 5 pacientes reconstruidos con la segunda articulación metatarso-falángica microvascularizada.

Aunque existen descritas reconstrucciones microquirúrgicas de ATM con cresta ilíaca,^64,65 el colgajo libre más frecuentemente utilizado en estas reconstrucciones es el peroné.^25,66 En nuestra práctica clínica, la mayoría de los casos no corresponden a reconstrucciones específicas de ATM, sino a reconstrucciones de defectos mandibulares amplios que involucran esta articulación (Fig. 3). La filosofía de reconstruir funcionalmente la misma con interposición de tejidos blandos y fijación de estructuras musculares al neocóndilo permite la obtención de mejores resultados funcionales a largo plazo. Los sistemas de anclaje tipo Mitek^® han demostrado su utilidad en este tipo de reconstrucciones (Figs. 4, 5 y 6).

Asimismo, se encuentra en la literatura excelentes resultados con colgajo microvascularizado de peroné en niños.⁶⁷

Aunque la impredecible tendencia a reabsorción y cambios degenerativos a largo plazo son desventajas clásicamente atribuídas a los injertos libres no microvascularizados, también se encuentra en la literatura referencias sobre alteraciones morfológicas en seguimientos prolongados de injertos óseos vascularizados. Guyot y cols⁶⁸ encuentran remodelación del neocóndilo peroneo en seguimientos radiológicos a largo plazo, consistente en redondeamiento y estrechamiento del muñón.

Luxación recidivante de ATM

Se han descrito dos principales grupos de técnicas quirúrgicas para los casos de luxación recidivante de ATM: un primer grupo de cirugías dirigido a eliminar los posibles determinantes que inducen al bloqueo del cóndilo mandibular por delante de la eminencia articular; y un segundo grupo que persigue minimizar las excursiones del cóndilo mandibular durante la apertura oral. En este artículo sobre reconstrucción de la ATM mediante injertos autólogos nos referiremos a aquellas técnicas quirúrgicas destinadas a crear un obstáculo para la translación del cóndilo mandibular durante la apertura oral mediante un incremento de altura de la eminencia temporal. Se realizaría mediante una osteotomía glenotemporal e interposición de injerto inlay en la eminencia articular, técnica popularizada por Norman. ⁶⁹ Aunque se han descrito excelentes resultados con materiales aloplásticos, ⁷⁰ las ventajas de los tejidos autólogos se hacen igualmente presentes en estos casos. La inmensa mayoría de los autores defienden el empleo de injertos de hueso obtenido de la vecina región temporoparietal, con la ventaja adicional de que se aprovecha la misma incisión quirúrgica (Figs. 7 y 8).^71,72 A pesar de ello, otros autores prefieren el empleo de injertos de cresta iliaca.⁷³

Discusión

Las intervenciones quirúrgicas sobre la articulación témporomandibular tienen dos objetivos principales: restaurar la anatomía normal de la articulación y descomprimir las estructuras articulares. Ambos requerimientos deben conllevar una situación clínica de ausencia de dolor y recuperación de la función articular. Estos objetivos finales deben estar muy presentes a la hora de plantear una opción reconstructiva de la ATM.

En la actualidad no existen dudas sobre los excelentes resultados que se obtienen con injertos autólogos en reconstrucción de ATM. Sin embargo, se ha descrito que la incidencia de dolor y especialmente recidiva de anquilosis y complicaciones, es mayor en aquellos pacientes que han sido sometidos a múltiples cirugías articulares previamente. ⁷⁴ Según algunos autores, el reemplazamiento total de las estructuras de la ATM por determinadas prótesis aloplásticas parece producir mejores resultados en estos casos multioperados que presentan necrosis avascular del segmento condilar.^75-77 Sin embargo, otros autores proponen un abordaje escalonado utilizando tejidos autólogos como técnica reconstructiva definitiva. ¹

En los pacientes que fracasa el tratamiento con prótesis aloplásticas y es precisa su retirada se ha demostrado que la reacción osteoclástica persiste incluso después de retirar el implante, probablemente como respuesta a la diseminación de partículas en los tejidos blandos vecinos.78 De esta manera, se recomienda eliminar todos los tejidos patológicos contiguos antes de plantear una nueva reconstrucción.¹ La inclinación natural sería hacia la colocación de una nueva prótesis. Sin embargo, algunos autores prefieren monitorizar al paciente durante al menos 12 meses, tanto clínica como radiológicamente, para valorar cualquier evidencia de progresión de la situación patológica y sólo entonces reconstruir secundariamente la ATM con injertos autólogos.^1,34 Con esta filosofía de diferir la reconstrucción autógena se pretende permitir la maduración del tejido cicatricial, obtener neovascularización, restablecer el tono muscular y resolver o minimizar las respuestas inflamatorias previas. Las reintervenciones prematuras incrementarían la potencial morbilidad, la cicatrización y el riesgo de desarrollar nuevamente anquilosis.

Algunos autores consideran que las prótesis de ATM son capaces de reproducir mejor la anatomía normal de la articulación, restaurando con mayor fidelidad la dimensión vertical.⁷⁹ En esto ha tenido gran influencia el reciente desarrollo de prótesis individualizadas, confeccionadas a medida para cada paciente.^80,81 De todas formas, los tejidos autólogos han demostrado tradicionalmente una adecuada facilidad de manejo quirúrgico para su adaptación al defecto. Incluso esta "adaptabilidad" de los injertos autólogos parece persistir espontáneamente, y una vez colocados en el lecho receptor se adaptan y remodelan adecuadamente a la función a que son sometidos.⁴⁷

Otras ventajas que comúnmente se atribuyen a las prótesis de ATM se refieren a evitar la morbilidad de la zona donante, reducir el tiempo quirúrgico, permitir iniciar la rehabilitación física de forma inmediata y minimizar la posibilidad de recurrencia de anquilosis articular. Es evidente el disconfort que la reconstrucción autógena produce al paciente en la zona dadora. Sin embargo, rara vez condiciona un compromiso significativo al paciente, de forma que el balance entre beneficio y riesgo es generalmente favorable. De no ser así, es obvio que el criterio reconstructivo del cirujano debería ser diferente.

En un estudio comparativo entre injertos autólogos y prótesis aloplásticas en un grupo de pacientes con patologías similares de ATM, Saeed y cols⁸² encontraron excelentes resultados en parámetros subjetivos como dolor y limitación para la masticación y en parámetros objetivos como apertura interincisal. Los pacientes de ambos grupos mostraron mejoría significativa de su sintomatología. Sin embargo, el número de pacientes que requirió reintervención fue mayor en el grupo de injertos autólogos.

Las potenciales desventajas de las prótesis aloplásticas vienen determinadas fundamentalmente por su capacidad de desgaste y de fracaso del material. Al mismo tiempo, estos materiales aloplásticos pueden producir liberación de partículas que degeneren en una reacción a cuerpo extraño y desencadenar una importante actividad osteoclástica por células gigantes. El mecanismo fisiopatológico de esta reacción destructiva todavía no es conocido del todo, aunque Zardeneta y cols⁸³ proponen la adherencia de proteínas reactivas a partículas liberadas de politetrafluoroetileno (PTFE) que desencadenan una respuesta inmune. Otros estudios han demostrado que los materiales extraños estimulan ciertas respuestas celulares de secreción de mediadores inflamatorios como la interleuquina- 1 o la prostaglandina E2.^84,85

En la literatura médica existe abundante documentación sobre la liberación de partículas residuales a los tejidos blandos vecinos a la prótesis, así como su diseminación a ganglios linfáticos regionales. ^75,78,86,87 Esta liberación de residuos parece persistir incluso después de la retirada de la prótesis. De esta forma, la actividad destructiva parece ser progresiva en el tiempo, por lo que muchos de los pacientes que todavía no la han experimentado son susceptibles de sufrir esas consecuencias devastadoras con el paso de los años. Todas estas circunstancias pueden llevar a una potencial pérdida del implante, destrucción de tejidos vecinos, deformación o reabsorción de la fosa o de la eminencia, y ello resultar en potenciales complicaciones intracraneales, o desencadenar un cambio oclusal, desplazamiento de la prótesis, o incluso fractura de la misma.^77,88 Los procesos de osteólisis alrededor de los tornillos de fijación o de la propia prótesis pueden llevar a su inestabilidad y favorecer procesos de fibrosis y reabsorción de estructuras vecinas.

Algunos autores enfatizan la inflexibilidad de estas prótesis para acomodarse a la morfología de la rama ascendente mandibular, especialmente a su longitud, y su escasa adaptabilidad a la fosa glenoidea como elemento adicional para el desarrollo de todas estas complicaciones.¹ Por otro lado, su estabilidad morfológica a largo plazo contraindica su utilización en pacientes en crecimiento.⁵ Otras desventajas descritas para los materiales heterólogos son su capacidad de dar lugar a la formación de hueso distrófico, desarrollo de complicaciones infecciosas severas, y el incremento sustancial de los costes asociados a esta reconstrucción.⁸⁹

Algunos pacientes refieren disconfort derivado de la ausencia de motilidad lateral y, con prótesis metálicas, aparición de neuralgias y trastornos sensitivos en situaciones de temperatura fría. Por el contrario, otros sistemas no metálicos confeccionados a base de derivados acrílicos o silicona, además de ser menos resistentes a las fuerzas que deben soportar, pueden favorecer el desarrollo de complicaciones en tejidos blandos como dehiscencias en piel y mucosas, o incitar respuestas inflamatorias. En casos tumorales susceptibles de recibir radioterapia se incrementa enormemente el potencial desarrollo de complicaciones debido a su imposible vascularización.

La adición de un elemento aloplástico de cavidad glenoidea en el sistema protésico de la ATM permitió una mejor relación entre las neosuperficies articulares superior e inferior, un presumible mejor funcionamiento del sistema, y una protección adicional para la cavidad craneal. Sin embargo, se incrementa la capacidad de desarrollar complicaciones infecciosas, reacciones destructivas de células gigantes, reabsorción de estructuras anatómicas y desarrollo de fibrosis restrictiva entre los implantes y los tejidos vivos. Todas estas desventajas han llevado a algunos autores a afirmar que la reconstrucción de la ATM con prótesis aloplásticas es únicamente una segunda opción en la casi totalidad de los casos.^1,34

En las décadas de los 70 y 80, hemos asistido a un incremento inusitado del número de intervenciones quirúrgicas sobre la ATM. En Norteamérica ese boom quirúrgico de ATM ha sido especialmente remarcable, en base a una serie de circunstancias. Por una parte, los especialistas norteamericanos en Cirugía Oral y Maxilofacial desarrollaron un especial interés en la cirugía de ATM, probablemente debido a la formación de un excesivo número de jóvenes especialistas para las necesidades sociales de ese momento, que encontraron una excelente oportunidad para satisfacer sus expectativas profesionales e intelectuales en este tipo de cirugía. Esta circunstancia coincidió con una etapa de intenso esfuerzo comercial para la popularización del remplazamiento de las estructuras articulares por materiales aloplásticos. En tercer lugar, se asocia el consentimiento por parte de las compañías de seguros para ofrecer generosos reembolsos por este tipo de cirugía.³⁴

Con todas estas premisas, existe una idea generalizada en la actualidad de que en esas épocas se realizaron sobreindicaciones quirúrgicas en número y en agresividad sobre la ATM, cuyas consecuencias han resultado desastrosas en no pocas ocasiones. Gran parte de esa iatrogenia ha resultado de la abusiva utilización de materiales aloplásticos para reconstrucción de la fosa glenoidea, el disco articular o el cóndilo mandibular. Resulta imposible determinar actualmente qué proporción de esa iatrogenia se hubiera evitado con la indicación más racional de la cirugía de ATM y la utilización de tejidos autólogos para su reconstrucción.

Todas estas consideraciones, junto con las particularidades histológicas y funcionales que rodean esta articulación, hacen que autores de reconocido prestigio internacional como MacIntosh,¹ limiten las indicaciones de reemplazamiento de la ATM con prótesis aloplásticas a pacientes geriáticos y a reconstrucciones temporales tras cirugía ablativa, hasta una posterior reconstrucción con injertos autógenos una vez que el potencial de recidiva patológica se ha minimizado.

Por el contrario, otros autores,⁵ consideran que en estas reconstrucciones complejas el objetivo primordial es restaurar la forma y la función mandibular, y que la reducción del dolor es un objetivo secundario por ser un componente intrínseco de la disfunción articular. De esta forma defienden la reconstrucción con materiales aloplásticos al proporcionar una mejor rehabilitación biomecánica, sin considerar en la misma medida la respuesta biológica a esa patología de ATM.

El cirujano minucioso debe reconocer que la reconstrucción de la ATM mediante injertos autólogos no está exenta de potenciales complicaciones y secuelas. Sin embargo, estas dificultades son más predecibles y mucho más recuperables que las secundarias a prótesis articulares.

Conclusiones

Hasta el momento, los tejidos autólogos han demostrado mejores prestaciones que las prótesis aloplásticas en la reconstrucción de la ATM. Ello no significa que los injertos y colgajos autólogos no estén exentos de complicaciones y secuelas, pero éstas son menos frecuentes y más recuperables que las provocadas por prótesis. Además, la capacidad de introducir iatrogenia adicional al paciente es claramente inferior.

En los próximos años probablemente asistiremos a tendencias reconstructivas cambiantes en función de los avances tecnológicos en biomateriales y especialmente en ingeniería tisular.^90,91 Hasta la irrupción de esa revolución tecnológica que permita superar las desventajas que proporciona el uso de prótesis aloplásticas, los tejidos autógenos seguirán constituyendo la mejor opción reconstructiva en la mayor parte de los casos.

Agradecimientos

Agradecer al Dr. Martín-Granizo su amable invitación para la realización de este trabajo.

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