ARTÍCULO CLÍNICO

 

Manejo terapéutico inicial de las heridas por arma de fuego en el territorio maxilofacial

Initial therapeutic management of firearm wounds in the maxillofacial area

 

 

L. Ruiz Laza¹, J. Herrera Cobos², J.M. Díaz Fernández³, J.D. González Padilla⁴, 
R. Belmonte Caro⁴, A. García-Perla García⁴, J.L. Gutiérrez Pérez⁴

1 F.E.A Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
2 Especialista en Cirugía Plástica, Reparadora y Estética. Médico Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Gregorio Marañón. Madrid.
3 F.E.A
4 Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital General Universitario de Valencia.
Servicio de cirugía oral y maxilofacial. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. Las heridas por armas de fuego son poco frecuentes en nuestro medio, de ahí que la experiencia en el manejo de las mismas sea limitada. En este artículo mostramos la experiencia de nuestro Servicio en el tratamiento de estas lesiones y realizamos una revisión del tema para intentar protocolizar la actuación inicial ante este tipo de pacientes.
Material y Método. Presentamos seis casos tratados en nuestro Servicio durante el año 2002. Estudiamos las características demográficas, etiología, patrón de lesiones y tratamiento recibido.
Resultados. Cinco hombres y una mujer presentaron heridas por arma de fuego durante este período, con una edad media de 38 años (Rango 13-74). La etiología más frecuente fue la agresión, seguido del intento de autolisis. Sólo un paciente requirió estabilización urgente de vía aérea mediante traqueotomía. No existieron complicaciones postoperatorias y sólo un enfermo requirió intervenciones secundarias por secuelas.
Discusión. El aspecto más controvertido en el tratamiento de estas lesiones es el manejo quirúrgico de pacientes con lesiones extensas de la cara que involucran partes blandas y hueso, ya que pueden tratarse con técnicas reconstructivas complejas en el primer acto operatorio o, por el contrario, esta reconstrucción se puede realizar de forma diferida tras una primera fase de tratamiento quirúrgico de desbridamiento, estabilización de fracturas y cierre de partes blandas con técnicas simples. Pensamos que la elección del tipo de tratamiento debe ser individualizada en cada caso, aunque solemos optar por una reconstrucción diferida de los defectos tan pronto como sea posible.

Palabras clave: Armas de fuego; Traumatismos faciales; Reconstrucción.

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ABSTRACT

Introduction. The firearm injuries are not very common in our country, and the experience in its management is limited. In this review we show the experience of our Service in this wounds and review the literature to systematize the initial management of the firearm injuries in maxillofacial region.
Material and Method. We present six patients treated in our Service in 2002. We study the demographics characteristic, aetiology, lesions patterns and treatment.
Results. Five male and a female were treated of firearm lesions during this period, with a mean age of 38 years (range 13-74). Most frequent aetiology was the aggression. Only one patient required emergency airway control with tracheotomy. No complications were noted after primary surgical treatment and only one patient needed secondary surgical intervention.
Discussion. There are controversy in definitive surgical treatment in patients with high-energy lesions in maxillofacial region , because the literature describe two forms of management. The first way is the primary reconstruction with microvascular techniques, or secondary reconstruction after desbridement, stabilization of existing bone and primary closure of soft tissue. We think that the choice of treatment must be individualized, and we choose the secondary reconstruction as early as possible after primary stabilization of wounds.

Key words: Firearm; Maxillofacial injuries; Reconstruction.

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Introducción

Los traumatismos faciales provocados por armas de fuego en nuestro medio son raros, probablemente debido a la legislación sobre posesión de armas de fuego vigente en nuestro país. Esta falta de experiencia unido a las características especiales de estas lesiones, que requieren en muchas ocasiones el empleo de técnicas reconstructivas microquirúrgicas para su tratamiento definitivo, hacen que este tipo de pacientes constituyan un reto para el cirujano oral y maxilofacial.

La severidad de las lesiones por arma de fuego depende de dos variables fundamentalmente. La primera variable se debe al calibre del proyectil y a la velocidad con la que se dispara, que son dependientes del arma utilizada. La segunda variable relacionada es la distancia a la que se realiza el disparo, que fue clasificada por Sherman y Parrish en tres tipos: tipo I, aquellos realizados más allá de 6,6 metros; tipo II entre 6,6 y 2,74 metros; y tipo III a menos de 2,74 metros.¹ Como veremos posteriormente, estas lesiones se pueden clasificar de forma básica en dos grandes grupos: las de alto y las de bajo grado de energía.² Además, hay que tener en cuenta la región donde se produce, ya que las lesiones en el territorio maxilofacial pueden tener importantes secuelas estéticas y funcionales, o lo que es más grave, provocar la muerte del paciente.

Manejo inicial del lesionado

El paciente con lesiones por arma de fuego debe ser evaluado inicialmente siguiendo las reglas de reanimación básica de cualquier politraumatizado (Regla ABC).³

El primer paso lo constituye la estabilización de la vía aérea. Son muchos los parámetros que debemos valorar para determinar la necesidad o no de la estabilización de la vía aérea, ya que en diversos estudios publicados sólo necesitan estabilización urgente de la vía aérea un porcentaje que varía entre el 25 y el 35% de estos pacientes.⁴ El factor más importante en este aspecto es la gravedad y extensión de las lesiones provocadas, siendo las indicaciones más claras para estabilizar de forma urgente aquellas que involucran el tercio inferior de la cara y suelo de la boca.⁵ Sin embargo, aquellos pacientes con lesiones de menor importancia deben ser vigilados de forma continuada las primeras horas de su ingreso por la posibilidad de formación de hematomas en la vía aérea. En cuanto a la forma de estabilización de la vía aérea, ésta debe estar en función del patrón y localización de las lesiones que nos encontremos, siendo preferible la intubación nasotraqueal cuando no existan contraindicaciones, tales como la afectación del tercio medio.⁴ Una vez estabilizada la vía aérea debemos mantener la correcta ventilación del paciente con las medidas oportunas (Paso B).

El paso C de la reanimación básica es la estabilización hemodinámica. En estos pacientes podemos encontrarnos con un sangrado activo por las lesiones, o lo que es más grave con alguna lesión vascular importante. En el primer caso, el sangrado suele revertir con medidas compresivas en la zona, tales como taponamientos nasales anteriores y posteriores, taponamientos orofaríngeos, etc. En el segundo caso estaría indicado la realización de una arteriografía diagnóstica y realización de embolización selectiva del vaso lesionado,⁶ o en su defecto la exploración quirúrgica urgente y hemostasia del vaso afectado.

Una vez controlados los aspectos más importantes del paciente pasamos a la valoración integral del mismo, centrándonos especialmente en lesiones intracraneales y oculares, bastante frecuentes en este tipo de pacientes, en torno al 15% las cerebrales y 30% las oculares, que deben ser manejadas por los respectivos especialistas.⁷ Además, debemos realizar profilaxis antitetánica y antibiótica de amplio espectro en todos los pacientes.¹

Valoración específica de las lesiones

Una vez estabilizado el paciente, pasamos a realizar una valoración integral de las lesiones provocadas por el arma de fuego en el territorio maxilofacial. Para ello, procedemos a limpiar las lesiones con suero fisiológico abundante y a retirar cualquier cuerpo extraño que encontremos. En esta exploración debemos centrarnos en primer lugar en las partes blandas, donde reflejamos el área de lesión, los tejidos que se han perdido y aquellos que están dañados con su consiguiente grado de viabilidad. En este punto es importante señalar si existen o no lesiones provocadas por la salida del proyectil, ya que la falta de estas lesiones nos debe hacer sospechar la existencia del mismo alojado en alguna porción del territorio maxilofacial. Posteriormente exploramos el esqueleto óseo siguiendo la misma sistemática, es decir, reflejar el hueso perdido y aquel que está lesionado y su viabilidad.²

Todo ello debe ser complementado con pruebas radiológicas específicas, siendo de gran utilidad radiografías simples de la cara en dos proyecciones, una ortopantomografía y una proyección de Waters. Además, cuando se afecta el tercio medio facial o se sospecha lesión ocular o neurológica, está indicado la realización de una Tomografía Computerizada, debiendo realizarse distintos cortes para valorar todas las estructuras faciales,⁵ siendo de especial utilidad las reconstrucciones en tres dimensiones para la planificación del tratamiento.⁸ Pueden ser útiles otras pruebas diagnósticas, como la realización de una arteriografía, que además de estar especialmente indicada ante un sangrado activo de las lesiones que no remiten con medidas habituales, como ya hemos referido, se debe realizar ante sospecha de cuerpo extraño cerca del paquete vascular principal, y en general ante heridas penetrantes en la región cervical y base de cráneo.⁵ En casos de heridas penetrantes o perforantes cervicales puede estar indicado la realización de una endoscopia para valoración del esófago, buscando posibles lesiones a ese nivel.³

Tratamiento quirúrgico

Una vez que hemos realizado todos los pasos anteriores, debemos estar capacitados para clasificar las lesiones provocadas por el arma de fuego, y que va a servir de guía para el manejo definitivo de estos traumatismos. Existen múltiples clasificaciones, aunque nosotros nos basamos en dos de ellas: la primera distingue tres tipos en función del patrón de entrada y salida del proyectil, encontrándonos lesiones penetrantes (sólo orificio de entrada); lesiones perforantes (orificio de entrada y salida) que suelen estar provocadas por armas de pequeño calibre y larga distancia; y lesiones avulsivas provocadas por armas a una distancia muy corta del paciente con gran pérdida de sustancia.³ Otros autores simplifican esta clasificación en lesiones de bajo y alto grado de energía, en relación a la pérdida de sustancia y lesiones provocadas en la cara.²

Las lesiones de bajo grado de energía son las más frecuentes; estas heridas son provocadas por armas de pequeño calibre a una distancia no cercana al paciente. Este grupo de lesiones presentan un patrón similar al de una traumatismo facial con herida abierta; el tejido blando presenta mínima pérdida de sustancia y escasa necrosis perilesional; las lesiones óseas asociadas son muy variables en función de la región afecta, no apreciándose avulsión de hueso pero pudiendo dar lugar a fracturas conminutas difíciles de tratar. En principio, este tipo de lesiones se deben tratar de forma similar a cualquier otro traumatizado facial, teniendo en cuenta que el paciente puede tener el proyectil en su interior y debe ser valorada su extracción. El pronóstico de este patrón de lesiones es bueno debido a la buena cobertura de tejidos blandos que existe; sin embargo, se han descrito complicaciones en pacientes con heridas en el tercio inferior facial que dan lugar a fracturas mandibulares conminutas y daño en la mucosa oral que compromete la vascularización de estos fragmentos; en estos casos debemos reponer los fragmentos óseos y reparar los tejidos blandos, vigilando postoperatoriamente la presencia de infección localizada, fístulas resistentes a tratamiento adecuado o retardo en la consolidación de la fractura, donde debemos plantearnos el desbridamiento precoz de la zona y posterior reconstrucción del defecto, que se realiza unas ocho semanas después de que confirmemos la integridad y salud de los tejidos blandos de la zona.^2,9

Las heridas por arma de fuego de alta energía son aquellas provocadas por grandes proyectiles o por armas colocadas a escasa distancia del enfermo. Son lesiones bastante complejas; donde se aprecia gran pérdida de tejidos blandos y tejidos circundantes con tendencia a la isquemia y necrosis posterior, acompañadas además de lesión ósea variable con pérdida de hueso y fracturas complejas.² La prioridad de tratamiento en este tipo de lesionados es la reposición de partes blandas para tener una buena cobertura de las lesiones óseas y sus posibles reconstrucciones con injertos o colgajos microvascularizados. Se asume que el manejo quirúrgico de estas lesiones está divido en tres fases: la primera de desbridamiento, estabilización de las fracturas y cierre primario con técnicas simples; la segunda, de reconstrucción ósea con adecuada cobertura de partes blandas mediante injertos o preferiblemente colgajos microvascularizados; y la tercera y última, donde se realiza una corrección de deformidades residuales y se prepara al paciente para una rehabilitación oral lo más completa posible.¹⁰ La controversia radica en si estas fases se realizan en un solo tiempo quirúrgico de forma primaria o en varias intervenciones, ya que mientras la mayoría de los autores recomiendan una reconstrucción inmediata de todas las lesiones para mejorar los resultados estéticos y funcionales mediante técnicas reconstructivas complejas con colgajos microvascularizados,^1,7,10 otros recomiendan una actitud más conservadora realizando el tratamiento en varias fases en aquellos casos complejos donde existe una severa afectación de tejidos blandos y hueso que puedan hacer fracasar la reconstrucción primaria.^2,3 La elección de la actitud terapéutica viene en función de varios aspectos, tales como experiencia y disponibilidad de medios, extensión de la lesión y estado de salud general del enfermo.¹⁰ De todas maneras, todos los autores coinciden en que la reconstrucción secundaria debe ser realizada lo más precozmente posible una vez que tengamos los tejidos blandos en buen estado.

 

Material y método

Presentamos seis casos de pacientes con heridas por arma de fuego tratados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de los Hospitales Universitarios Virgen del Rocío (Sevilla, España) durante el año 2002. En ellos estudiamos las características demográficas, la etiología, el patrón de lesiones, el tratamiento recibido y su resultado estético y funcional.

 

Resultados

Los resultados obtenidos se resumen en la tabla 1. Fueron tratados en nuestro Servicio cinco hombres y una mujer con una edad media de 38 años (Rango 13-74). Dos de los pacientes fueron intento de autolisis con rifle de caza colocado sobre el mentón, provocando lesiones de alta energía. Los cuatro casos restantes fueron heridas por armas de pequeño calibre a una distancia mayor de 2,74 metros que provocaron lesiones de baja energía, tres de ellos por agresión y otro de forma accidental. Sólo uno de ellos requirió estabilización urgente de la vía aérea mediante traqueostomía (paciente 1) debido a la gravedad de lesiones centrofaciales que provocó el arma con afectación del tercio inferior facial. Ninguno de los pacientes requirió medidas de estabilización hemodinámica por sangrado activo de las lesiones; sólo un paciente (paciente 3) requirió la realización de una arteriografía por sospecha de lesión de los grandes vasos cervicales debido al orificio de entrada y dirección del proyectil. Sólo en el paciente 1 se realizó interconsulta con Oftalmología por posibilidad de lesiones oculares.

En los pacientes con lesiones de alta energía se optó por realizar tratamiento por etapas debido a la edad y complejidad de las lesiones (Paciente 1); o porque el tratamiento primario tuvo resultados satisfactorios (Paciente 2). En cuanto al resto de los pacientes con lesiones de baja energía se trataron como cualquier traumatismo de otra etiología; sin presentar complicaciones destacables intraoperatoriamente y con resultados satisfactorios.

 

 

 

La estancia media postoperatoria fue de 14 días (rango 4-36 días). No tuvimos ningún caso de infección postoperatoria, y sólo el paciente 1 ha requerido reintervención por microstomía, realizándose una comisuroplastia para que el paciente pudiera colocarse una prótesis total removible. Este paciente está pendiente de reconstrucción nasal, respecto a la que hemos optado por el uso de una epítesis implantosoportada, pendiente de realización.

 

 

 

 

Discusión

Las características demográficas que encontramos en nuestro medio siguen básicamente dos patrones: el primero lo constituyen pacientes de edad avanzada, en medio rural, que por intento de autolisis se provocan lesiones de alta energía al colocar el arma apoyada sobre el mentón; el segundo patrón está formado por pacientes más jóvenes en medio urbano que sufren lesiones de baja energía por armas de menor calibre y producidas tras agresión, y que están aumentando paulatinamente en nuestras ciudades. Estos patrones no son comparables con otros estudios publicados debidos a las diferencias socioculturales de nuestro país.

En nuestra experiencia sólo un paciente requirió estabilización urgente de vía aérea (16,6%), coincidiendo con otras series, debido a la complejidad de las lesiones faciales que presentaba.^4,5 Ninguno de ellos presentó sangrado activo por las lesiones provocadas por el arma, probablemente debido al efecto térmico que provocan las armas de fuego sobre las partes blandas, y ninguno presentó lesiones oculares ni neurológicas asociadas por los patrones de las heridas sufridas en nuestros pacientes.

 

 

El tratamiento realizado a todos ellos fue la estabilización de fracturas y reparación de partes blandas asociadas mediante técnicas simples. En este sentido pensamos que es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes, dejando para un segundo tiempo reconstrucciones microquirúrgicas complejas una vez que tenemos bien delimitado los defectos y las necesidades reconstructivas de cada paciente. Pensamos, al igual que otros autores, que esta reconstrucción secundaria se debe realizar lo más precozmente posible para obtener los mejores resultados estéticos y funcionales.^2,3

 

Conclusiones

Las heridas por arma de fuego son raras en nuestro medio y la experiencia en el tratamiento de las mismas es limitada. Es importante el manejo inicial de estos pacientes de forma integral como en cualquier otro politraumatizado, y el tratamiento definitivo de las lesiones debe estar racionalizado en función de las características del enfermo y de la experiencia del equipo que lo trata.

 

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Correspondencia:
Luis Ruiz Laza
Av. de Elvas s/n - 06080 Badajoz. España
e-mail: lruizlaza@hotmail.com

Recibido: 19.04.2004
Aceptado: 06.10.2006