ARTÍCULO CLÍNICO

 

Comportamiento de los procesos sépticos cervicofaciales en pacientes hospitalizados en el servicio de cirugía maxilofacial

Behaviour of septic processes of the head and neck in patients hospitalized in the department of maxillofacial surgery

 

 

A.C. Valdez Borroto¹, L.D. Medina Vega¹, W. Portal Fernández¹, J. Martín Pino², P.L. Gutiérrez Martínez³

1 Especialista de Primer Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba.
2 Doctora en Estomatología. Clínica Estomatológica: Celia Sánchez Manduley. Santa Clara. Villa Clara. Cuba.
3 Especialista de Primer Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Universitario Arnaldo Milián Castro. Villa Clara. Cuba.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de los 243 pacientes ingresados con procesos sépticos cervicofaciales en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Santa Clara, Villa Clara, en el período de enero de 1999 a diciembre de 2000, con el propósito de mostrar el comportamiento clínico, epidemiológico y terapéutico de los mismos. El 20,3% de los ingresados se identificó como proceso séptico, de los cuales el 53,1% resultó no odontógeno. El grupo de edades más afectado fue el de 20 a 39 años, así como el sexo masculino. Las localizaciones anatómicas mayormente afectadas fueron la geniana y la submandibular. La instauración de un tratamiento antimicrobiano y complementario adecuado favoreció en la mayoría de los pacientes una estadía hospitalaria de 1 a 7 días. En la casi totalidad de los enfermos, la evolución resultó favorable dada la no existencia de complicaciones.

Palabras clave: Infección focal/epidemiología; Infección focal dental; Infección focal/Complicaciones; Antibióticos/uso terapéutico.

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ABSTRACT

A descriptive and prospective study was carried out on 243 patients admitted with the diagnosis of septic cervicofacial processes to the University Hospital "Arnaldo Milián Castro" during 1999 to 2000, in order to establish the epidemiological, clinical, and therapeutic features of this entity in these patients. A septic process was identified in 20.3% of the total number of patients admitted; 53.1% of these were of a non-odontogenic origin. There was a prevalence among males and among the 21-30 age group. The anatomic regions most affected were the genian and submandibular areas. Most patients were hospitalized between one and seven days. A minimal complication rate was reported.

Key words: Focal infection/epidemiology; Focal infection dental; Focal infection/complications; Antibiotics/therapeutic use.

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Introducción

Las enfermedades infecciosas han influido de manera intensa en la evolución de la historia humana. En la época medieval se recuerda la pandemia provocada por la peste negra que logró cambiar las estructuras sociales de la Europa de entonces. Incluso, muchas campañas militares vieron alterados sus resultados por brotes de enfermedades como la disentería y el tifus.¹

Las enfermedades infecciosas son en estos momentos la principal causa de mortalidad y morbilidad en el mundo en desarrollo.² Su reconocimiento, la conformación de su etiología y las actitudes terapéuticas han sido motivos de ardua investigación para dominarlas.

Las infecciones cervicofaciales constituyen una enfermedad de gran importancia, tanto por su elevada frecuencia, como por su potencial gravedad. Ocupan aproximadamente entre 20 y 25% de los pacientes atendidos en los servicios de Cirugía Maxilofacial.³

Se definen dos vertientes etiológicas en la región, individualizadas clínica y terapéuticamente: los procesos de origen odontógenos y los no odontógenos.

Las infecciones no odontogénicas excluyen el origen dentario y son secundarias a infecciones glandulares, sinusales, posquirúrgicas, postraumáticas, cutáneas y mucosas, sobre infecciones de neoplasmas, quistes branquiales y dermoides entre otros.^4,5

La infección odontógena es aquella cuyo origen es la estructura que forma el diente y el periodonto. Es el tipo de infección más común en la región cervicofacial.^6,7

Llama la atención el elevado número de pacientes que acude a nuestro cuerpo de guardia con esta enfermedad y un gran porcentaje de ellos requiere hospitalización. Es de destacar que un tratamiento inadecuado en el área de salud ha condicionado la perpetuación y exacerbación de la enfermedad en muchos de los aquejados.

Lo antes expresado ha motivado nuestro interés en estudiar clínica, epidemiología y terapéuticamente la enfermedad cervicofacial con el propósito de dar a conocer su comportamiento en nuestro medio.

 

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de los 243 pacientes con procesos sépticos cervicofaciales que ingresaron en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Universitario "Arnaldo Milián Castro" de Santa Clara, Villa Clara, Cuba, en el período de enero de 1999 a diciembre de 2000 y cuya selección estuvo dada por la totalidad (universo) de dichos pacientes.

Para la recogida de la información se confeccionó un formulario (ver anexos) con las variables de interés, las cuales se obtuvieron por el método de encuesta, mediante la observación clínica del paciente y la revisión de las clínicas individuales confeccionadas al ingreso y archivadas en el Departamento de Estadísticas de la institución hospitalaria. Dichas variables fueron: tipo de proceso séptico, sexo, edad, localizaciones anatómicas, antimicrobianos utilizados, estancia y complicaciones.

Los datos se computarizaron y procesaron mediante el sistema SPSS8.0 para Windows donde se estructuró una base de datos. Dichos datos se resumieron en tablas estadísticas. Se determinaron frecuencias absolutas (número de pacientes) y relativas (porcentajes) en las distribuciones de frecuencia conformadas.

Para el análisis e interpretación de los resultados se utilizó el análisis porcentual, la media aritmética y la desviación estándar y se aplicaron pruebas estadísticas inferenciales. Para determinar si existían relaciones significativas entre las variables, se utilizó la prueba de Chi Cuadrado y se mostró como resultado del mismo el valor del estadígrafo x² y su significación asociada p.

 

Resultados

En la figura 1 se refleja la incidencia de los procesos sépticos. Véase que el 20,3% del total de ingresados correspondió a los pacientes que padecían enfermedades infecciosas, lo que representó la quinta parte de la totalidad.

 

Al analizar los procesos sépticos con respecto al sexo y etiología (Tabla 1), se detecta un predominio de las infecciones no odontógenas (53,1%), pero de forma general mantienen relativa equidad con los odontógenos. Se evidencia que al sexo masculino correspondió más de la mitad de los procesos (54,3%) y que además constituyó la mayoría de los pacientes con proceso séptico no odontógeno (62,8%). Se encuentra la relación muy altamente significativa (p = 0,00481) entre el sexo y la etiología de los procesos sépticos, lo que indica que el sexo influye en el tipo de proceso (x²=7,9496; GL = 1).

 

La tabla 2 se refiere a la distribución de los procesos sépticos según la edad. En nuestro estudio se tuvo en consideración un amplio rango de edades (15-84), pero la mayoría de los pacientes correspondieron al grupo de 20-39 años (56%) que también predominó para cada tipo de proceso (61,4% para los odontógenos y 51,2% para los no odontógenos).

 

La comparación estadística entre la edad y el tipo de proceso séptico resulta muy altamente significativa (p = 0,00171), muestra que la edad influye en la aparición de la sepsis cervicofacial (x²=15,13356; GL = 3).

Las localizaciones anatómicas más frecuentes en los procesos sépticos se enumeran en la tabla 3; como se aprecia, hubo un predominio de las regiones genianas y submandibular con 45,7% y 43,2% respectivamente; asimismo, los procesos odontógenos fueron superiores en la región geniana (48,8%) aunque en esta última las diferencias no son significativas. Hubo una relación muy altamente significativa (p< 0,001) entre las localizaciones anatómicas submandibular, maseterina, mentoniana, de cuerpo mandibular y parótida con los procesos sépticos (x² =28.967; x² =21.717; x² =22.886; x² =11.155; GL =1).

 

En la tabla 4 se exponen las complicaciones presentadas por los pacientes según tipo de proceso. La mayoría de ellos no tuvo complicaciones (95,9%), lo que habla a favor de la combinación antimicrobiano- drenaje. Llama la atención que en los procesos odontógenos las complicaciones fueron consecuencia de la extensión local de la enfermedad (por continuidad); en los procesos no odontógenos la propagación a distancia fue la responsable de todas las complicaciones.

 

La estrategia hospitalaria evidentemente conduce al profesional a conocer la efectividad del tratamiento instaurado. La tabla 5 relaciona ambos aspectos; se observa que la estancia osciló entre 1 y 45 días con un promedio de 7,6 días necesarios para un tratamiento antimicrobiano convencional. Se encontró que el mayor promedio obtenido con respecto a la estancia ocurrió en los pacientes que consumieron aminoglucósidos con ciprofloxacina, ya que alcanzaron una media de 22,5 días con una desviación estándar de 16,15 días; esto se explica por uno de los pacientes a quien se le suministró la combinación tuvo una estancia de 45 días, favorecido por la gravedad del proceso y la no conclusión diagnóstica, lo que propició que se aplicaran tres ciclos de tratamiento antimicrobiano y el último fue la combinación antes expresada.

 

Le siguen en orden de frecuencia los que utilizaron vancomicina y ketoconazol, que estuvieron hospitalizados entre 13,25 y 12 días respectivamente.

La estancia de los pacientes tratados con el resto de los antimicrobianos osciló entre los 5,22 y 8,50 días.

Conviene destacar que no fue posible confeccionar un protocolo de tratamiento al realizar este estudio (para comparar resultados), pues la disponibilidad de los medicamentos resultó ser muy variable y fue necesario ajustarse a ellos; sin embargo, la penicilina y el metronidazol mantuvieron relativa estabilidad de modo que, a los pacientes que padecían procesos odontógenos se les trató con esta combinación excepto a los que refirieron alergia a la penicilina, en cuyo caso fue sustituida por cefazolina, un aminoglucósido u otro antimicrobiano.

La selección del antimicrobiano para tratar la sepsis no odontógena se subordinó a su etiología y disponibilidad. Fue reservado el uso de fármacos antiestafilocóccicos para la celulitis facial por forúnculos y sepsis posquirúrgica. Se dispuso preferentemente de cloranfenicol y sulfaprim. En caso de alergia o de mayor gravedad se seleccionaron cefalosporinas o aminoglucósidos. La vancomicina se mantuvo guardada para últimos recursos. El ketoconazol se administró para tratar la candidiasis orofaríngea en dos pacientes (0,8%).

La terapia antimicrobiana fue complementada con drenaje quirúrgico cuando fue necesario; también se complementó con la extracción dentaria o acceso cameral en los procesos de origen dentario.

 

Discusión

La alta frecuencia con que se presentan los procesos sépticos, a pesar de las posibilidades de diagnóstico, control y tratamiento en la atención primaria, obliga a considerarla un problema de salud.

Un estudio con resultados similares fue realizado en el Hospital "General Calixto García", de nuestra Capital por Díaz Veliz en el que se obtuvo que el 21,3% de los 286 pacientes hospitalizados padecían de infección en el área cervicofacial. Escudes,³ alega que representan entre 20-25% de los pacientes que ingresan al Servicio de Cirugía Maxilofacial, cifra que se corresponde con la obtenida en nuestra investigación.

Históricamente la etiología odontógena ha lidereado la enfermedad séptica de cabeza y cuello, no ocurre así en nuestro estudio. Para Kimura,⁷ representa el 88,9% de los pacientes.

Existen algunas razones importantes que ayudan a explicar esta discrepancia:

• Los procesos sépticos no odontógenos incluyen una variedad de afecciones; cada una con comportamiento epidemiológico diferente y, una de ellas, la celulitis facial estafilicócica (secundaria a lesión de piel), ha experimentado una alta incidencia en los últimos años, he incluso ha sido la causa de la mayoría de los ingresos de origen no odontógeno en nuestro servicio. La alta frecuencia de la sepsis estafilocóccica queda demostrada en el Informe anual de laboratorio de Microbiología al Comité de infecciones para los años en estudio.

• Por otra parte, los pacientes ingresados presentan los signos y síntomas que hacen que se afirme que tienen los procesos sépticos más graves o complicados y precisan de atención hospitalaria; por tanto, no se excluye la existencia de gran número de pacientes que cursan la enfermedad de forma ambulatoria y que no se incluyen en nuestro estudio.

• El personal médico del primer nivel de atención (estomatólogos y médicos de familia) y la población en general están más familiarizados con el tratamiento de los procesos odontógenos, por lo que no acuden con más frecuencia a nuestro servicio porque consideran que pueden solucionarlo a su nivel.

Adviértase que existen criterios,⁸ que niegan la influencia del sexo en la susceptibilidad a la infección; sin embargo, otros autores, ^9,10 con inclusión nuestra, abogamos por una ligera supremacía del sexo masculino, por ser este un grupo con características particulares que condicionan un mayor riesgo al estar más expuestos a traumas por accidentes y riñas, mayor relación con trabajos sucios, en exteriores y con medios contaminados, y, de forma general por hábitos de higiene mas descuidados. La barba y la frecuencia del afeitado ayudan a explicar la elevada cifra de los varones en los procesos no odontógeno, al aumentar considerablemente el riesgo de forúnculos y foliculitis.

Los resultados obtenidos respecto a edad y sexo predominantes coinciden con los obtenidos por Díaz Veliz y Rodríguez Calzadilla.¹¹ Es precisamente este grupo de edad el más activo biológica y socialmente, y por tanto más susceptible al padecimiento en estudio.

Se observa una tendencia a la disminución de los procesos sépticos según aumenta la edad con una mayor acentuación en los odontógenos, fácilmente explicable por el natural deterioro del aparato dentario y el incremento de las enfermedades con parotiditis y sobreinfecciones de neoplasias.¹²

Diversos autores,^11-13 también encontraron la región submandibular como la más afectada en la sepsis de origen odontógeno.

Las referencias del empleo de la combinación de penicilina y metronidazol no son escasas ya que varios investigadores consultados, ^14-17 destacan sus ventajas y eficacia.

La penicilina constituye aún la primera elección en el tratamiento de las infecciones odontogénicas. A pesar de los inconvenientes de su administración (vía y frecuencia) la penicilina G conserva un valor inestimable en las infecciones graves al ser su espectro de acción reducido y coincidir satisfactoriamente en los encontrados de modo habitual en las infecciones odontogénicas.¹⁶ El metronidazol se ha utilizado cada vez más en todo el mundo debido a que la resistencia es poco común y a causa de sus propiedades farmacológicas que le permiten penetrar abscesos e inhibir bacterias en un ambiente anaerobio.¹⁸

Los procesos no odontógenos precisaron del reconocimiento etiológico para emprender la terapia farmacológica, y la evolución natural de la enfermedad indicó la necesidad del drenaje quirúrgico o no.

Sin embargo, en los procesos odontógenos, realizar la exodoncia del diente causal es imperativo si no existen posibilidades futuras de tratamiento conservador. Solo la limitación a la apertura bucal y la no instalación de un tratamiento antimicrobiano pueden retardar o posponer la exodoncia, aunque se reconoce que cambiar la terapia antimicrobiana apropiada con la supresión de la causa dental y/o drenaje quirúrgico temprano favorece y acelera la resolución del proceso (Kimura,⁷ Kpemissi,¹⁵ Scheffer,¹⁹ Miconi²⁰), éste no es un proceder común en el primer nivel de atención. De forma casi general muchos estomatólogos recomiendan aplazar toda investigación quirúrgica incluyendo la extracción dentaria hasta que haya desaparecido el período agudo de la celulitis por considerarlo peligroso bien por desconocimiento o temor y abusan del empleo de la terapia antimicrobiana, lo que provoca la no resolución y si la agudización del proceso que puede llegar al extremo de considerar la hospitalización del paciente tratado ambulatoriamente de forma incorrecta.^11-21

Kimura,⁷ en su serie de 147 pacientes refiere que el 75% de ellos se cursó con antibióticoterapia parenteral y el resto requirió drenaje u otro proceder quirúrgico y solo expresa que un paciente se complicó con una trombosis séptica del seno cavernoso.

 

Conclusiones

Es imprescindible establecer un diagnóstico y tratamiento precoces de las infecciones cervicofaciales con vistas a disminuir la hospitalización que ellas pueden derivar. Aunque estos procesos sépticos constituyen una afección potencialmente grave, la mayoría de quienes la padecen se recuperan con adecuado tratamiento.

 

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Dirección para correspondencia:
Luis Daniel Medina Vega
Prolongación de Martha Abreu, 100 entre B y C
Reparto Virginia. Santa Clara. Villa Clara, Cuba
E-mail: Luisdaniel@cubasi.cu

Recibido: 12.04.04
Aceptado: 06.10.06