Introducción

La unidad de cuidado intensivo se caracteriza por ser un lugar en el cual ingresan los pacientes que por su condición crítica de salud presentan un alto riesgo de muerte.¹ Este escenario hace que el personal de enfermería se enfrente constantemente a brindar cuidados al final de la vida de los cuales en muchas ocasiones no se tiene claridad de los mismos.² La capacidad de mantener el cuidado humano determina la verdadera contribución de la enfermería a la sociedad. Es por esta razón que el cuidado alcanza su máxima expresión en situaciones tales como la de pacientes en estado crítico cuyo pronóstico final más probable es la muerte, situación caracterizada por la pérdida de la independencia y decisión.³

A pesar de los avances tecno-científicos y de los esfuerzos del personal de salud, la finitud de la vida es un suceso natural de todo ser y es un hecho innegable dentro del mundo hospitalario. No por esto deja de ser un evento traumático para la triada que afronta el acontecimiento: paciente, familia y personal de salud.⁴

Uno de los dominios del conocimiento de enfermería según Meléis, son las transiciones, dado que el personal de enfermería trata con personas que experimentan transiciones o completan un acto de transición. Esto denota cambio en el estado de salud, en las relaciones del rol, en las expectativas o en las habilidades; denota cambio en la totalidad de necesidades del ser humano. Las transiciones requieren que la persona incorpore nuevos conocimientos, la alteración de su comportamiento y por lo tanto la modificación de sí misma dentro del contexto social. Las transiciones son un componente de enfermería que se deben afrontar en el momento que las experimenta la persona, la familia y su entorno. Por lo tanto, el cómo los seres humanos se enfrentan a la transición situacional vida-muerte y como el ambiente afecta al enfrentamiento son fenómenos fundamentales para enfermería.⁵

Con base a este acontecimiento nuestro fenómeno de interés es develar el significado de enfermería al brindar cuidado a pacientes críticos que se encuentran en etapa final de la vida en una Unidad de Cuidado Intensivo, en la atención de pacientes que se determinen con pronóstico final más probable de muerte. Este fenómeno transicional es generalmente incomprendido por el personal de salud encargado de brindar cuidado al paciente y su familia, las razones pueden ser multifactoriales, sin embargo, el desconocimiento de las experiencias vividas en torno a la muerte y los cuidados que se deben ofrecer pueden ser la causa de tal incomprensión.²,⁶

Para conocer tales experiencias de cuidado surge esta investigación cualitativa que ofrece la oportunidad de encontrar respuestas a preguntas centradas en imaginarios sociales y experiencias. Además de permitir conocer las experiencias de vida del personal que atiende este tipo de pacientes en particular, factor que contribuye a fortalecer la atención humanizada y que entrega futuros desafíos para el desarrollo del área.

Metodología

Se realizó esta investigación con enfoque fenomenológico con el personal de enfermería que labora en la unidad de cuidado intensivo adulto con una capacidad instalada de 12 camas de cuidado crítico.

Para la selección de los participantes, se realizó una muestra por conveniencia y se tuvo en cuenta la saturación de la información, utilizando los criterios de selección en el cual se encontraban ser enfermero, con experiencia laboral en la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto por más de un 1 año y dentro los criterios de exclusión: ser enfermero sin haber experimentado la muerte de un paciente adulto. Se contó con la participación de 18 enfermeros de los cuales 11 mujeres y 7 hombres con edades entre 23 y 45 años. Se explicaron a cada uno de los participantes los objetivos del estudio y la metodología a emplear, quienes aceptaron libremente firmar el consentimiento, cada uno pudo decidir y expresar si aceptaba participar en el estudio, en un acto voluntario y sin ofrecer remuneraciones económicas ni de otro tipo. Tampoco se ejerció ningún tipo de presión o coacción para lograr mayor participación. El investigador dio a conocer que la entrevista terminaría en el momento que ellos lo decidieran; todas las entrevistas se llevaron a cabo sin ningún contratiempo.

Se siguieron los lineamientos internacionales relacionados con las recomendaciones para investigar con seres humanos consignados en la Declaración de Helsinki. La privacidad de los participantes y la confidencialidad de la información se protegieron evitando el uso de nombres propios, para lo cual se diseñó un sistema de numeración que identificara cada una de las entrevistas.

Para la recolección de la información, se realizó entrevista semiestructurada, la entrevista partió de una pregunta central acerca de ¿Cuál es la experiencia de dar cuidado al final de la vida? y tuvo una duración de 40 minutos con cada enfermero. Los encuentros se llevaron a cabo en la UCI entre los meses de agosto y septiembre de 2017 y en todos los casos los enfermeros mostraron buena disposición para el desarrollo de la misma. Se respetó la autonomía del participante, dando por terminada la entrevista en el momento que así lo indicó.

El análisis de la información se realizó según la Teoría Interpretativa de Ricoeur's en los tres niveles.⁷ Nivel uno Explicación, transcripción de la entrevista de manera fiel. Nivel dos comprensiones ingenuas, se hizo la inmersión en los datos y lectura línea por línea cada una de las entrevistas. La interpretación inicial arrojó los aspectos generales que resaltó el participante; siguió la codificación, análisis y transformación de estos en datos significativos. Nivel tres comprensión profunda, se etiquetaron los temas con el número de la entrevista y la página de la cual fue extraído, al igual que el número de consecutivo que se llevaba, para así ubicar de una manera precisa de donde fueron tomados los apartes de la entrevista. Los datos relevantes, se desarrollaron dentro de un marco conceptual que explica el fenómeno descrito por el participante. Su interpretación muestra el punto de vista de los participantes y la profundidad que el investigador le dio a cada uno de los hallazgos; refleja la realidad pero respetando lo expresado por los participantes.

Para asegurar la validez y confiabilidad del estudio se realizaron una entrevista preliminar para valorar la capacidad de comunicación e interacción del investigador con el participante; también se evaluaron las preguntas, para identificar que aquellas generaban respuestas que enriquecieran posteriormente el análisis. Una vez transcritas las entrevistas se mostraron a los participantes del estudio con el fin de que corroboraran la información suministrada. El propósito fue confirmar que las personas que han vivido la experiencia objeto de estudio, validaran que el reporte presentado refleja su experiencia.

Obtenidos los resultados se verificó que las unidades de significado construidas representaron efectivamente las experiencias vividas de los sujetos, el fenómeno en estudio y la claridad del método descrito. La revisión de los hallazgos por expertos, contribuyó a estimar en qué medida los procedimientos utilizados se ajustan a la realidad del objeto de estudio y favorecen la replicabilidad del mismo.

Resultados

Los resultados revelan como el equipo de enfermería que labora en la Unidad de cuidado Intensivo adulto realiza cuidados al final de la vida generando los siguientes temas: Actitud frente al cuidado, significado de los cuidados al final de la vida y conocimientos de cuidado empírico.

Actitud frente al cuidado. Se identifica que el personal de enfermería que labora en las unidades de cuidado intensivo se enfrenta con frecuencia a la muerte y al cuidado en este proceso de final de la vida. Es este momento cuando el personal experimenta diferentes actitudes tanto de afrontamiento individual como de apoyo a la familia del paciente.

En las entrevistas realizadas los participantes mencionan de forma frecuente que la actitud de afrontamiento está mediada por el aprendizaje vivencial ante la muerte al que ha sido expuesto durante su ejercicio laboral a través de los años o por experiencias personales de muerte en su entorno familiar: "A través de tantos años en cuidados intensivo hemos ido adquiriendo experiencia en el tema, a todos los pacientes se les brinda la misma atención y cuidados, pero en estos pacientes se despierta un sentimiento especial" (E5). "Ese entrenamiento no lo brindan a los enfermeros, uno lo va adquiriendo de acuerdo a la experiencia y de la formas de tratar de ver las cosas diferentes, pero entrenamiento como tal no se genera en ningún lado" (E7).

De igual manera, el personal describe que en el momento en el cual un paciente se encuentra al final de la vida o muere generalmente su actitud es de brindar apoyo y mostrar fortaleza, esta última actitud parte inicialmente por el deber ser de la enfermería, pero la mayoría de las personas entrevistadas lo viven como un esfuerzo personal y muchas veces consideran que es un conflicto emocional no resuelto: "Uno forma una coraza se demuestra lo que no es, pienso que me puede volver frágil, como que todo el mundo lo está mirando y cree que usted puede hacer algo y lo único que se puede hacer es darle como esperanza a esas personas y que confíen en Dios que él es el único que nos da la vida" (E1). "Se les brinda apoyo emocional, los acompaña y a pesar de que uno sienta tristeza es una parte que conlleva el brindar cuidado" (E5). "Ante la muerte me pongo una máscara que los profesionales de la salud tenemos que tenerla" (E10).

Significado de los cuidados al final de la vida. El personal de enfermería de la UCI considera tan importante y trascendental ofrecer cuidado al paciente que tiene pronóstico de vida como brindar cuidado al paciente que está en etapa final de la vida, no generan ninguna discriminación frente a uno o el otro y expresan que los dos procesos requieren cada uno un cuidado especial según las necesidades de cada paciente, pero ninguno es más importante que el otro: "un paciente que está en un proceso de muerte que ya no se le puede hacer nada es un paciente que debe morir dignamente y ante eso uno no puede descuidar sus cambios de posición, ni la alimentación. El hecho de que un paciente se esté muriendo no quiere decir que yo a ese paciente no le voy a poner igual de atención. Para mí es más importante ponerle atención a ese paciente que al que está ahí y lo tengo estable" (E1). "Me genera un sentimiento determinada clase de paciente pero lo atiendo como se debe atender y como se lo merece y como se debe atender a cualquier otra cualquier otro paciente" (E2).

Reconocer que el paciente y la familia se enfrentan a una situación estresante en la cual los sentimientos van acompañados de dolor, llanto y tristeza por la pérdida y dar cuidado teniendo en cuenta siempre que esa condición cada uno la puede tener en algún momento de la vida, lleva a desarrollar intervenciones de cuidado en la cual prime el otro (paciente-familia). En este sentido el significado que otorgan al cuidar un paciente moribundo es de compromiso espiritual y personal, lo cual se refuerza por la empatía que genera este proceso y el temor personal a estar en una etapa final de la vida: "Ponerse en los zapatos de esa persona y de la familia, uno coloca una barrera en la cual se limita algún tipo de contacto con ellos porque es difícil dar apoyo a las personas. Física y emocionalmente requieren ayuda se procura un ambiente tranquilo especialmente el ruido de los monitores, que tengan confort y ausencia de dolor" (E5). "Considero que la familia debe estar presente en todo momento debemos ponernos en la piel de los familiares ellos deben estar con su familia, Si yo voy a tratar bien a ese paciente es pensando en un futuro de pronto a mi familia quisiera que los trataran de igual manera" (E3). "Dar apoyo emocional. Para mi es algo muy bonito me gusta acompañarlos estar ahí brindarles el mejor apoyo especialmente que no tenga dolor que fallezcan en las mejores condiciones posible" (E6).

Conocimientos de cuidado empírico. Los cuidados al final de la vida son realizados por los enfermeros de una manera innata a este cuidado, sin embargo, reconocen que no contaron con un entrenamiento específico desde su formación como enfermeros y en muchos de los casos estos cuidados tampoco son dados en el ámbito laboral con entrenamiento para manejar estos pacientes, lo que lleva a brindar el cuidado de manera diferente: "No tengo muy claro los cuidados al final de la vida, creo que todos trabajamos de diferente manera lo que he realizado hasta el momento es brindar apoyo, estar ahí junto al paciente y a su familia" (E4). "Debería haber una preparación no solo para paciente y familia sino para nosotros mismos porque en mi familia por estar en ese rol de la salud uno siempre tiene que cargar con la responsabilidad de muchas decisiones" (E9). "No, nunca ni en la parte laboral ni externamente he recibido educación del tema pero por las mismas vivencias que he tenido uno aprende cosas y a manejarlo" (E4).

Los cuidados al final de la vida son llevados a cabo por el personal de enfermería buscando satisfacer las necesidades físicas y de confort, tales como abrigo, alimentación y manejo del dolor por medio de la sedación, la compañía de la familia juega igualmente un papel protagónico dándoles los espacios tanto en el tiempo como de intimidad. Sin embargo, el desconocimiento del manejo emocional de esta situación con la familia, en alguno de los casos lleva a los enfermeros a tomar una actitud evasiva especialmente con la familia: "Los pacientes deben tener buen abrigo, comida y sedación, necesitan todo el apoyo, con todo lo que nosotros le vamos a ofrecer mientras que él muera. Yo me siento capaz, nunca he tenido entrenamiento. Estar ahí al lado de ellos [paciente] es tener las palabras, tener una mirada, me gustaría conocer un poco más de los cuidados. Saber si hay algunas técnicas especiales para brindarles" (E2). "Hacer sentir especial al paciente necesita un apoyo y uno debe estar presente para él. Debe haber una privacidad con el paciente, hacer un duelo anticipado con la familia, pero no tenemos ningún tipo de entrenamiento" (E 11). "Se deben dar los cuidados necesarios tales como alimentación, cuidado de la piel, higiene y brindar el tratamiento para manejo del dolor" (E3, expresiones similares E4-E7-E11). "Realizar cambios de posición pues si va a fallecer dejarlo quietico hasta que fallezca" (E12).

El personal de enfermería considera que así como existen guías de manejo de las diferentes patologías, las instituciones deberían adoptar una guía de cuidados al final de la vida: "Preestablecer este tipo de cuidados tanto al paciente como a la familia sí sería una manera más organizada de poder el saber cómo llevar las cosas en determinada situación, no solo como se cuida a un individuo sino que sería más organizado y tener estructurado qué se va hacer con la familia desde el apoyo psicológico como brindarles un espacio mayor para compartir con el paciente, ya tener algo establecido y no ser por criterio individual" (E7, expresión similar E11).

Discusión

La muerte es un hecho innegable en el ámbito hospitalario y con mayor probabilidad en las Unidades de Cuidado Intensivo. El personal de enfermería percibe que los cuidados ofrecidos a los pacientes en los que se determina que el pronóstico final más probable es la muerte sigue teniendo un significado subjetivo que los lleva a actuar de manera personal en base a las experiencias previas, estos hallazgos son similares en un estudio en el cual los participantes del equipo en la UCI llevan a cabo los cuidado al final de la vida relacionados con la comodidad, tecnología menos visible, privacidad y dignidad.⁸ La variedad de las intervenciones de cuidado que cada uno de los participantes realizó dificulta la comparación de las mismas en algunos estudios.⁹

La "calidad de atención al final de la vida" aún no ha sido explorada suficientemente, ni se ha incluido con la amplitud y profundidad que se requiere en la formación del personal de salud, este desconocimiento lleva a que el personal de enferme-ría presente conflictos no resueltos en este tema, realice esfuerzos por trasmitir conocimientos que aún no se han soportado con evidencia en la práctica de enfermería y que en muchos de los casos han sido identificados por los enfermeros y el grupo interdisciplinario.¹⁰ Razón aún más fuerte por la cual se hace imperante describir cuales son los principales cuidados de enfermería en esta categoría de pacientes, permitiendo que la calidad de atención al final de la vida sea una realidad permanente en el ámbito hospitalario, haciéndose imprescindible humanizar el proceso de morir y de esta forma podamos convertirnos en pioneros de trato humano y digno, brindando las bases para la implementación de programas y guías de acompañamiento al paciente y la familia al final de la vida, que dará como fruto la máxima expresión de cuidado y el cumplimiento del juramento de enfermería de cuidar y respetar la vida desde la concepción hasta la muerte.¹¹

El diseño de sistemas de apoyo para enfermería en aspectos emocionales también es un tema que se contempla en estos escenarios, así lo plantean diferentes estudios en los cuales identificaron intervenciones y sistemas de apoyo que podrían incorporarse para mejorar los procesos de atención no solo para la familia, también para los enfermeros que brindan cuidado.^{12 13 14}-¹⁵

Conclusiones

La experiencia que tiene el personal de enfermería al brindar cuidado al paciente crítico al final de la vida se ve reflejada en dos aspectos: por una parte como un deber ser profesional y por otra un deber como individuo. Esta perspectiva requirió para el personal un mayor esfuerzo debido a que en el momento de brindar estos cuidados no contaban con formación teórica sobre el final de vida del paciente en la unidad de cuidado intensivo. Sin embargo se resalta el compromiso que tiene el personal en estas situaciones con la familia y el paciente.

Los significados de los cuidados son otorgados no solo para tratar síntomas e implementar tratamientos sino para brindar cuidados encaminados al acompañamiento familiar e individual en el proceso del morir con dignidad, los enfermeros reconocen este proceso como una situación acompañada de diferentes sentimientos tanto para la familia como para el paciente llevándolos en algunas ocasiones a un sufrimiento personal que conlleva a la fatiga por compasión.