Introdución

El 27 de febrero del 2018, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se unió al lanzamiento de la campaña mundial “Nursing Now”; esta campaña cuenta con el apoyo del Consejo Internacional de Enfermería (CIE) y de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Con esta campaña se espera visibilizar las condicio-nes de trabajo de las enfermeras, la inver-sión en el mercado laboral para aumentar la presencia de las enfermeras en los distintos ámbitos, mejorar la educación de enferme-ría, insistiendo en la necesidad de potenciar a las enfermeras en actividades de preven-ción y promoción de la salud, abogando por una enfermera empoderada, en cual-quier ámbito de actuación y en las tomas de decisiones en ámbitos nacionales e interna-cionales.

El sistema sanitario español es uno de los más deficitarios de su entorno en dotación de plantillas de enfermeras; según estadísticas de la OMS en España faltan 131.004 enfermeras para situarnos en la media de la Europa de los 28.¹ Esto conlleva que también sea uno de los países con peores ratio enfermera-paciente, con 12,7 pacientes por cada enfermera. La ratio mínima de enfermeras por cada 1.000 habitantes es de 8,2 en la Europa de los 28, siendo esa misma ratio de 5,45 en España.²,³ Es importante destacar que son varios los problemas asociados a una ratio enfermera/paciente deficitario; de esta manera, en el ámbito de lo económico podríamos hacer referencia al aumento de los costes sanitarios asociados al aumento de la estancia hospitalaria y los reingresos.⁴-⁷ Además, el déficit de enfermeras repercute directamente en el incremento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes.⁶,⁸

En hospitalización general se ha observado que cuando la ratio se sitúa en torno a 10 pacientes por enfermera, el riesgo de mortalidad puede aumentar en un 7%,⁹ pudiendo llegar la tasa de incidencia a aumentar hasta 13 veces en periodos de escasez de personal.¹⁰ Son numerosos los estudios que evidencian la asociación entre morbi-mortalidad en unidades de agudos y en unidades de Cuidados Críticos (UCI), asociado al déficit de plantillas de enfermeras.^{11 12}-¹³

Estudios más recientes también informan cómo en el ámbito del paciente crónico el déficit de enfermeras repercute en el seguimiento de los pacientes.¹⁴ En España, no existe una legislación que indique la ratio enfermera/paciente, aunque el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en 2010 elaboró el documento de informes, estudio e investigación titulado “Unidad de enfermería en hospitalización polivalente de agudos. Estándares y recomendaciones”,¹⁵ donde se especifican una serie de recomendaciones a la hora de dotar de personal a las unidades de hospitalización (equipo de enfermera y auxiliar) en función de las necesidades de cuidados, de la misma manera que para las Unidades de Cuidados Intensivos, establece ratios en función de la complejidad de las mismas, UCI nivel I con 3 pacientes/enfermera; nivel II 1,6 pacientes/enfermera y nivel III 1 paciente/enfermera.

Según informes oficiales, el Sistema Nacional de Salud Público español cuenta con el 67% de las enfermeras del país. De las 253.647 enfermeras en España, 169.943 se encuentran en el mismo, de las cuales, en hospitales públicos 139.948 (82,35%) y en Atención Primaria y Urgencias extra-hospitalarias 29.995 (17,65%). El Sistema Nacional Público cuenta con 451 hospitales, 364 de titularidad pública, con 110.980 camas, 3.039 centros de salud y 10.855 consultorios.^{15 16}-¹⁷

Este estudio se plantea, por la necesidad de conocer las ratios enfermera/paciente en entornos de seguridad de pacientes agudos, antes de dar un paso más en el contexto que se vislumbra cercano de enfermeras empoderadas y asumiendo roles de promoción y prevención de la salud, pacientes crónicos y cualquier ámbito donde existan personas que cuidan de personas.

Por esto el objetivo general de este trabajo es conocer la distribución de enfermeras en España por Comunidad Autónoma y por provincias. De la misma manera que se derivan unos objetivos específicos como conocer la dotación de enfermeras en los centros sanitarios en España en unidades agudas de hospitalización y en Unidades de Cuidados Intensivos por Comunidades Autónomas y por provincias. Y analizar la ratio enfermera/paciente en unidades de hospitalización y en UCIs, por Comunidades Autónomas y por provincias, comparando los resultados con los estándares recomendados para la seguridad de los pacientes.

Metodología

Realizamos un estudio de tipo descriptivo transversal multicéntrico, durante el año 2016. Las unidades de estudio fueron todas las enfermeras de los ámbitos de Atención Especializada, de todo el territorio nacional. Contamos con 326 hospitales públicos del Estado español, en los cuales analizamos 9.400 unidades y servicios.

La recogida de datos con respecto a las UCIs se realizó en la totalidad de los hospitales españoles (326), en los que se estudiaron un total de 479 UCIs, lo que supone un alto porcentaje del total del país.

Los criterios de inclusión fueron todos los hospitales públicos y como criterios de exclusión los centros de los hospitales dependientes del Ministerio de Defensa, así como de Instituciones Penitenciarias.

La recogida de datos se realizó por enfermeras de los propios centros de trabajo, coordinadas por un centro receptor de datos a través de un software propio diseñado ad-hoc que permitió introducir los datos de forma telemática. Se realizó un análisis de tipo descriptivo univariante, donde las variables cualitativas se presentaron como frecuencias o porcentajes, y las cuantitativas como medias.

Resultados

Tal y como se muestra en la tabla 1, la media de pacientes por enfermera y turno por provincias del Sistema Nacional de Salud es deficitaria, alcanzando la media del conjunto del estado, de lunes a viernes, de 9 pacientes por enfermera en turno de mañana, 13 en turno de tarde y 18 en noche. En el caso de fines de semana y festivos, la media ascendió a 14 en las mañanas, 16 en las tardes y 19 en las noches.

En el turno de mañana, de lunes a viernes, solo 8 provincias se situaron por debajo de 8 pacientes por enfermera y tan solo una, Navarra, se encontraba por debajo de 6. Por el contrario, 12 provincias se mostraron por encima de 9 pacientes por cada enfermera, y de ellas, 5 superaron los 10 pacientes por enfermera. Las peores situadas fueron Ceuta y Soria.

En el turno de tarde, de lunes a viernes, no había ninguna provincia por debajo de 9 pacientes por enfermera, y tan solo Navarra se sitúo en 10 pacientes por enfermera. Ocho provincias se encontraron por encima de 15 pacientes por enfermera, y de ellas destacaron Ceuta con 18 pacientes, y Cuenca y Sevilla, con 17 pacientes.

En el turno de noche, de lunes a viernes, fue Lérida la provincia mejor situada, con 11 pacientes por enfermera; solo 5 estaban por debajo de 15 pacientes. Por el contrario, 12 provincias superaron los 20 pacientes por enfermera, situándose a la cabeza Ceuta, Cuenca, Sevilla, Soria y Santa Cruz de Tenerife.

En el caso de los fines de semana y festivos, las ratios se incrementaron de forma generalizada en todas las provincias y en todos los turnos. Así, podemos destacar:

Para realizar la comparativa de unidades que cumplían con las recomendaciones de ratio, se contemplaron unidades de estudio polivalentes que albergaban a pacientes de diferentes edades y de distintos grados de dependencia. Para realizar el estudio se tomaron como datos a comparar la ratio recomendada para pacientes de menos de 75 años en su rango más alto, es decir, 10 pacientes por enfermera en los turnos diurnos y 15 pacientes en los nocturnos.

En la tabla 2 se detalla el porcentaje de unidades de hospitalización de personas adultas, agrupados por provincias, que no cumplían con las recomendaciones indicadas en el párrafo anterior. En el conjunto del país, una de cada tres unidades de hospitalización de personas adultas, en turnos de mañana de días laborables, no cumplía con las recomendaciones de dotación de enfermeras, tres de cada cuatro en los turnos de mañana y tarde de fines de semana, y una de cada dos en los turnos de noche. Tan solo Navarra alcanzaba las recomendaciones, pero solo en la franja de mañanas en días laborables. En el polo opuesto se situaban Ceuta, Soria, Zamora y Huesca.

En lo que se refiere a las UCIs en el conjunto del país, las unidades se enmarcan dentro del nivel III (altamente especializado) o nivel II (muy especializado), para este estudio hemos utilizado la ratio de una enfermera por cada dos pacientes.

En la tabla 3 se detallan la media de pacientes por enfermera y turno por Comunidad Autónoma, siendo la media del conjunto del Estado, de lunes a viernes de 2,24 pacientes por enfermera en turno de mañana, 2,45 en turno de tarde y 2,67 en turno de noche. En el caso de fines de semana y festivos, la media ascendió a 2,48 en turno de mañana, 2,54 en tarde y 2,73 en los turnos de noche.

En la tabla 4, se detallan el porcentaje de UCIs, agrupados por comunidades autónomas que no cumplían con las recomendaciones indicadas. Como conclusión podemos indicar que, en el conjunto del país, las UCIs, mostraban una dotación de enfermeras deficitaria ya que se encontraban por encima de la ratio de 2 pacientes por enfermera. En el turno de mañana, en días laborables, todas las comunidades autónomas superaban el 50%, con la excepción de Navarra. En el resto de franjas estudiadas, todas menos Canarias, superaban el 50%.

Discusión

Hemos podido observar comparando los resultados de nuestro estudio con las recomendaciones del Ministerio¹⁵ en lo que se refiere a las Unidades de hospitalización de agudos, que ninguna Comunidad Autónoma cumple en todos los turnos de trabajo las ratios recomendadas.

Australia fue de los primeros países en establecer un acuerdo entre el Gobierno estatal y la Asociación de Hospitales, en el que se calculó la razón enfermera-paciente en unidades de hospitalización de medicina general, estableciendo las siguientes ratios: 1 enfermera por cada 4-5 pacientes en turnos de mañana, de 4 a 6 en turnos de tarde y de 8 a 10 en turnos de noche. En algunos estados de Estados Unidos como en California se establece un mínimo de 1 enfermera por cada 6 pacientes en unidades de hospitalización general.¹⁷También observarnos cómo nuestras ratios se alejan de lo que se marca en el ámbito internacional.

Todas las Comunidades Autónomas, en todos los turnos, están por encima de 2 pacientes por enfermera en las UCI, apreciándose ratios muy superiores en todas las franjas las recomendaciones del Ministerio de Salud, 2010.¹⁵

Como refleja el informe de la Comisión Europea sobre la Sanidad en España 2017,¹⁸ España está lejos de la media de euros per cápita que dedican los países de la Unión Europea. El Sistema Sanitario tiene una gran cantidad de médicos y un escaso número de enfermeras y enfermeros, y se observa un incremento del gasto directo de los ciudadanos, situándose en un 24% del total del gasto sanitario, siendo la media de la UE del 15%. También señala que no solo es necesario incrementar el gasto, sino que el sistema debe incidir en la promoción de la salud y en la prevención, y, por consiguiente, fortalecer la atención primaria.

En lo que se refiere al paciente crónico, solo con mejorar la atención a los pacientes crónicos, España podría ahorrar entre 8 y 12.000 millones de euros, y esta mejora precisa incorporar enfermeras al sistema.¹⁹ La mejora en la atención en la hospitalización de los mayores con problemas crónicos podría evitar entre el 11 y el 15% de los ingresos hospitalarios de enfermos crónicos y mayores frágiles, pacientes que generan el 49% de las estancias con una duración media de la hospitalización de entre 7,2 y 10,2 días, lo que supondría un ahorro de 11.000 millones de euros.¹⁹-²⁰

Además, la ratio enfermera/paciente también incide en los profesionales de manera que provoca insatisfacción y agotamiento y limita el acceso a la investigación y a la formación, disminuyendo la calidad los cuidados prestados.¹¹,²¹-²²

Conclusiones

El déficit de enfermeras en el territorio español conlleva que ninguna Comunidad Autónoma tenga una adecuada ratio enfermera/paciente. Respecto de las Comunidades autónomas y el cumplimiento de las recomendaciones de ratio 10-15 pacientes/enfermera para Unidades Agudas de hospitalización, solo Navarra lo contempla en los turnos de mañana en días laborables. La provincia con mejor ratio enfermera/ paciente en turno de mañana y tarde, tanto en días laborables como festivos y fines de semana, en unidades de agudos de hospitalización es Navarra. La ratio enfermera/paciente es más alta en las noches, los fines de semana y los festivos en todo el territorio. Ninguna UCI del territorio nacional cumple con las recomendaciones de ratio enfermera/paciente, ya que la media del país supera 2 pacientes por enfermera.

Conocer la distribución de enfermeras en España, nos permite dotar a aquellas provincias deficitarias y establecer una atención segura sin desigualdades territoriales en la prestación de cuidados. Es recomendable incorporar enfermeras que aseguren la seguridad de los pacientes. La incorporación 131.004 enfermeras al Sistema Nacional de Salud para alcanzar al menos la media europea, aportaría retornos económicos, sociales y de salud.

En este contexto parece razonable que, además de la necesidad de incorporar enfermeras en el Sistema Sanitario, habrá también que promover un cambio de modelo sanitario enfocado a la promoción y prevención y a las estrategias de pacientes crónicos.