Introducción

El envejecimiento es parte del proceso natural en la vida de las personas, durante el cual surgen necesidades específicas de salud y de cuidados. América Latina ha aumentado la proporción de su población adulta mayor, siendo Chile el tercer país más envejecido de la región.¹,² Entre los profesionales de la salud es la enfermera quien atiende preferentemente esta población, que presenta necesidades diversas y específicas (de salud y socio-afectivas), propias de la etapa de vida.³,⁴ Según el Consejo Internacional de Enfermería (CIE) la enfermería "abarca los cuidados autónomos y en colaboración que se prestan a las personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades [...]."⁵ Se enfatiza "en la integralidad de los cuidados",⁵ es decir, en la importancia de que la enfermera vea al paciente como un todo, un ser holístico, considerando cada una sus dimensiones.

La enfermera tiene un rol protagónico al establecer esta adecuada relación tera-péutica, entendiéndola como una negociación intersubjetiva en la que, a través del discurso que establece con el paciente, se va construyendo el binomio salud-enfermedad.⁶ Habitualmente es con el profesional de enfermería con quien el paciente establece la confidencialidad.⁷,⁸ Los pacientes y sus familias valoran el compromiso que evidencia la profesional con respecto de su padecer,⁹ sufrimiento o situación de salud que están viviendo; esta empatía es percibida por los pacientes como un trato más auténtico y más humanizado.¹⁰,¹¹

Aparece la comunicación como pilar fundamental en la relación que se establece, entendiéndola como un "proceso continuo y dinámico entre dos personas, formado por una serie de acontecimientos variables y continuamente en interacción...".⁷ En el ámbito cualitativo, prevalecen temáticas relacionadas a la comunicación entre profesional de enfermería y paciente, abordada como competencia relevante en el primero y como herramienta para la adherencia del paciente al tratamiento en los variados escenarios del ejercicio profesional.¹²,¹³ De igual forma, estos estudios convergen en la importancia de la calidad del vínculo, en las características personales de los profesionales y, particularmente, de la empatía.¹⁴,¹⁵

Resulta importante recalcar, tal como lo presenta un reciente estudio, que la relación terapéutica ha sido abordada relevando la relación de cuidado que demandan las personas mayores en hogares para ancianos,¹⁶ lo que refleja que las características prioritarias a presentar por parte del profesional de enfermería y cuidadores serían: el "respeto", el ser "competente" y, además, el que sean "buenos, agradables, simpáticos y amables". Por otra parte, se ve negativamente el hecho que presenten actitudes de indiferencia, o el que demuestre una actitud de trabajo a "disgusto" o "desmotivada".¹⁶

Desde el ámbito académico, es posible apreciar una serie de estudios cuantitativos sobre actitudes, perspectivas y percepciones hacia las personas mayores,¹⁷ entre los cuales emergen estereotipos negativos sobre la percepción del adulto mayor, lo que a su vez pudiera afectar negativamente la manera de ver a las personas mayores;¹⁸ la formación en gerontología y el mayor conocimiento por parte de los estudiantes generan actitudes positivas hacia el envejecimiento.¹⁹,²⁰

En Latinoamérica, se observan estudios realizados principalmente en Argentina, Brasil, Colombia y México, entre los cuales es posible destacar varios estudios cualitativos, con temáticas asociadas a: los motivos de encuentro y desencuentro entre los profesionales y usuarios de la salud;²¹ la perspectiva de enfermeros respecto al cuidado de un adulto mayor;²² la forma como establecen las relaciones personales entre profesional de enfermería y paciente; la comunicación entre las partes; el proceso de envejecimiento y el rol de la enfermería en el apoyo social del adulto mayor.²³,²⁴

En Chile, la literatura científica específica sobre la relación entre los profesionales de enfermería y las personas mayores es reducida. La principal parte de las investigaciones existentes se centran en la relación terapéutica genérica enfermera-paciente desde la perspectiva de las enfermeras, asociada a: la satisfacción usuaria y adherencia al tratamiento;²⁵ las competencias comunicacionales de la enfermera²⁶ más alguna revisión bibliográfica centrada en el profesionalismo en enfermería.^{9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26}-²⁷

Si bien la importancia de la relación terapéutica entre enfermeras y las personas mayores en la satisfacción usuaria queda ampliamente demostrada en la literatura,²⁸ no es menos cierta la existencia de vacíos de conocimiento respecto de las especificidades relativas a las necesidades de las personas mayores en el ámbito de la atención primaria en América Latina. Conocer en profundidad sus necesidades de atención y particularmente sus expectativas respecto de la calidad de la atención, podría constituir un aporte a su calidad de vida y la humanización de los cuidados. En este contexto, se ha planteado en el presente estudio, el propósito de comprender la percepción de usuarios adultos mayores de servicios de atención primaria, respecto de lo que conceptualizan como la buena y la mala enfermera; esto focalizado en sectores urbanos vulnerables ubicados en una provincia de la zona centro sur en Chile. Desde dicha investigación, son consideradas tanto las descripciones específicas hechas por los usuarios respecto del desempeño profesional, como también las valoraciones positivas y negativas inferidas de los relatos relacionados con las experiencias de atención. Se profundiza en las dimensiones asociadas a la categoría de "buena enfermera"–referida al modo de relación social, afectividad, orientación terapéutica- desde la percepción de las personas adultas mayores.

Metodología

Estudio cualitativo descriptivo orientado por la Epidemiología Sociocultural²⁹ que aborda la relación entre las expectativas culturales de atención en enfermería y la satisfacción usuaria de adultos mayores. El estudio se emplaza en cuatro centros de salud familiar de atención primaria (Carlos Trupp, Dionisio Astaburuaga, La Florida y Carlos Condell) de cuatro sectores urbanos vulnerables de la ciudad Talca (Maule, Chile), dependientes administrativamente del sistema público, durante los años 2017-2018. La población estudiada corresponde a personas adultas mayores usuarias del sistema de salud pública en estos sectores vulnerables. Se reclutó una muestra de 119 personas mediante las técnicas de la "bola de nieve", informantes clave y "porteros", seleccionados por personas entrenadas en las antesalas de los centros asistenciales. Los criterios de inclusión fueron tener más de 60 años y ser sujetos de controles enfermeros. Se excluyeron personas con dificultades para expresarse. La recogida de datos se llevó a cabo mediante entrevistas semiestructuradas de 45 a 120 minutos, las que fueron grabadas, transcritas y codificadas.

Las dimensiones específicas del estudio consideran las valoraciones positivas o negativas de las personas mayores acerca de las características individuales y profesionales de las enfermeras, la calidad de la relación enfermera-paciente, la calidad del trabajo (cuidados, competencias) y de la orientación terapéutica. La codificación se realizó mediante un software de análisis cualitativo aplicando análisis de frecuencia a las referencias de las categorías y subcategorías. Estas fueron posteriormente descritas, analizadas y sistematizadas en una propuesta de pauta de atención.

Los criterios empleados para asegurar el rigor de la investigación fueron la saturación, vale decir, la realización de entrevistas hasta repetición sistemática de la información para asegurar la base empírica de los resultados. Se realiza, asimismo, la triangulación por investigador, sujetos y años en la recolección del material empírico y en el proceso de codificación de los datos. Respecto de las consideraciones éticas, se diseñó un consentimiento informado adaptado a personas mayores y aprobado por el Comité de Ética Científica Universidad de Talca (Registro 92016W Bustamante).

Resultados

De la muestra compuesta por 119 adultos mayores usuarios de la red asistencial de sectores urbano-vulnerables: 104 son mujeres y 15 hombres; 92 con hasta 8 años de escolaridad básica, 22 sin datos al respecto; 39 declaran ser hipertensos (27 padecer diabetes, 26, artrosis, 13 ‘otras enfermedades’) y 14 no declara enfermedades.

Los resultados del estudio indican que para las personas mayores la buena enfermera es aquella que trata bien a sus pacientes, tiene vocación y les entrega las orientaciones terapéuticas (ver Tabla 1).

Calidad de la relación enfermera paciente. La calidad de la relación se asocia al ideal cultural de cordialidad en el marco de una interacción dinámica y acogedora en la cual la enfermera demuestra consideración por la fragilidad psicoafectiva, las capacidades disminuidas y la forma en que las personas mayores viven su condición de salud y su vejez. Esta actitud tranquiliza y predispone mejor al paciente a los cuidados: "Lo importante es tener un buen carácter, una linda sonrisa, a veces la gente llega tensa, o con molestias, una buena sonrisa es la partida para tener un buen trato, tener paciencia, ser más ágil, tratar que la atención sea buena" (E1, hombre).

Estas profesionales se les distingue claramente de aquellas que simplemente no establecen vínculo terapéutico, señaladas como quienes "no tienen cariño para atender a una persona, que lo haga rápidamente, a usted la mira y ni la tocan, ni le ve los ojos, ni los pies, ni las manos y ya, y listo, te vas" (E2, mujer).

Las buenas enfermeras son descritas como dedicadas profesional y personalmente al paciente, son quienes logran "verlo" y están dispuestas a dar "algo más" de lo que se les pide. Lo anterior es fundamental para las personas mayores, quienes asumen se les atienda incluso en las necesidades que no expresan.

Vocación Profesional. La buena enfermera que se dedica al trabajo y al paciente es también descrita como "buena persona", "humana", "solidaria", "responsable", "verdadera profesional" o "con vocación". Se trata de enfermeras "preocupadas por el paciente", cualidad que en efecto pareciera ser la piedra angular -causa y efecto-, de la intensidad de la entrega de la profesional a la tarea también descrita como "la buena atención": "Es la enfermera que se da el tiempo de escucharlo, que le manda a hacer sus exámenes, que los exámenes le dan un resultado y que la pone a una al tanto de lo que tiene. Que no la anda tirando para allá y para acá y que, tiene la vocación de tener la paciencia con la persona, hasta terminar lo que tiene que lograr esa enfermera con esa paciente." (E52, mujer).

Las personas mayores las reconocen porque "hacen bien las cosas", se concentran en los procedimientos privilegiando al paciente. En este tipo de relatos aparecen, por una parte, imperativos deontológicos relativos a la humanización de los cuidados y la dignidad humana, así como la necesidad de empatizar con el dolor del otro e involucrarse con la paciente hasta resolver el problema.

Las buenas enfermeras no solo reconocen las necesidades de cuidados de las personas mayores, atendiendo a las condiciones específicas con que llegan a atenderse, sino que adaptan la forma de relacionarse con ellas en función de lo que están padeciendo. Se habla de enfermeras que "saben llevar al enfermo", se les atribuye la cualidad de la intuición para sopesar de acuerdo con cómo ven al paciente, su nivel de fragilidad y, por lo tanto, de cuidados biopsicosociales. Se refieren, por ejemplo, a profesionales que entienden que para un adulto mayor subirse a la balanza para calcular su peso puede representar un desafío.

Se observan opiniones convergentes entre las personas mayores respecto al origen de esta actitud en las enfermeras, entendida como vocación. En todos los casos se alude a profesionales con motivaciones intrínsecas que le otorgan sentido al quehacer profesional y a la relación con el paciente. Contrariamente, la mala enfermera es descrita como: "despreocupada, que anda a gritos con el enfermo, la mala es la que no está pendiente" (E83, hombre). Es aquella que no solo omite la condición de fragilidad del paciente, sino que su propia acción es percibida como iatrogénica.

La orientación terapéutica. La buena enfermera es definida también por las personas mayores como aquella que orienta al paciente. La orientación terapéutica se presenta como parte intrínseca de la cadena del buen trato, ya que calma la ansiedad de las personas frente a los procedimientos clínicos y los temores respecto de su salud. En el siguiente testimonio se describe una de las formas ideales de orientación terapéutica: "alguien que tenga paciencia, por ejemplo, usted me ha hecho más preguntas de buen modo, tiene esa habilidad como para ayudarla y aconsejarla a uno, y así uno se desahoga y tiene bonito modo y eso es lo principal" (E74, mujer).

Se habla de las cualidades de la enfermera "que te enseña, la que te dice que cualquier cosa que tenga duda, que golpee su puerta y nos explica" (E14, mujer). Contrariamente: "el mal enfermero es el que no explica bien, el que está de mal genio. El que "ya, ahí está, una receta así no más y listo, ya". Uno a veces no relaciona bien las cosas y necesita una explicación" (E48, mujer).

El análisis de las expectativas de orientación terapéutica distingue tres niveles de orientación en una secuencia de menor a mayor complejidad. La acción comunicativa para una orientación terapéutica satisfactoria en el caso de los adultos mayores implicaría: responder a sus preguntas, explicarles las implicancias de lo que acontece en la situación clínica, y apoyarlos a resolver problemas relativos a la toma de decisiones terapéuticas. El tercer nivel de comunicación y el más complejo se asocia al ideal cultural de la vocación, donde la enfermera debiera reconocer, sin mediar mayor explicitación de parte del paciente, las necesidades de las personas mayores, ayudándoles, en consecuencia, a resolverlas (ver Tabla 2).

Discusión

Lo que define la calidad profesional de las enfermeras, según las personas mayores, es lo que denominan "el buen trato", cuya importancia radica en que es sinónimo o la antesala de una "buena atención". Solo la buena enfermera demuestra actitudes orientadas al establecimiento de un vínculo en la interacción con el adulto mayor. El vínculo es el indicador o estructura social mínima del "buen trato", ya que cuando no se establece es porque las enfermeras no tendrían interés en el paciente. En esos casos, según las personas mayores, disminuyen las posibilidades de que se atiendan sus necesidades.

La identificación de los indicadores que las personas mayores asocian a estas cualidades -comprendidas teóricamente como habilidades blandas- pudieran ser un insumo o instrumento de ayuda tanto para académicos como para gerentes de centros de atención en salud, en la medida que estos sean debidamente sistematizados en protocolos e incorporados a la formación de profesionales de enfermería. Este hallazgo es congruente con la importancia genérica que revisten los aspectos relacionales en la evaluación de la calidad de la atención en salud, sobre todo para este sector.⁴,^{21 22}-²³

Lo más relevante de los resultados del estudio es la predominancia y altas expectativas en la calidad socio-afectiva relacional, significativamente mayores respecto de las competencias técnicas a la hora de definir a la buena y mala enfermera, a partir de la apreciación de las personas mayores. A diferencia de otros estudios que asocian la calidad profesional con cualidades relacionales y personales del buen profesional,¹⁶ este es concluyente respecto a que constituye el indicador por excelencia de la calidad de la atención en enfermería para las personas mayores. Vale decir que, para esta población de adultos mayores de sectores vulnerables, la subjetividad anticipa la presencia o ausencia de la estructura relacional mínima necesaria para ser bien atendidos.

Es interesante destacar que este estudio se diferencia de otros, también por establecer la comparación entre la buena y la mala enfermera, generando como resultado el que se definen en clara oposición.¹⁶,¹⁷ Es decir, la mala enfermera es quien trata mal, no se dedica al paciente ni a su trabajo, ni orienta terapéuticamente. La enfermera que no establecería un vínculo o un buen vínculo con el paciente no podría atenderlos bien ni orientarlos terapéuticamente.

El presente estudio innova, a la vez, al permitir sistematizar los resultados en una pauta que rescata los modos sociales y culturales expuestos en los discursos de las personas entrevistadas. Al respecto, se integran dimensiones relacionales, comunicacionales, de lenguaje gestual y no gestual, valores y, en general, modos culturales orientadores para favorecer la relación entre las personas mayores y las enfermeras (ver Tabla 3).

Ahora bien, profundizando en un análisis de la importancia del vínculo, se infiere que más allá de constituir una necesidad socio-afectiva que podría interpretarse como compensatoria a condiciones de privación social, su relevancia se basa en el reconocimiento cultural de aquello que constituye un satisfactor sinérgico.³⁰ Tal es su importancia, que las personas mayores establecen una relación directa entre el buen trato y las competencias profesionales, motivo por el cual se mantienen primordialmente atentos y atentas a las actitudes de las enfermeras, obviando de esta manera su falta de conocimientos biomédicos (se trata de una población socioeconómica vulnerable que se atiende en el sistema público). Su lógica cultural les indica que quienes tratan bien son las mismas que se preocupan por su paciente y por su trabajo, es decir, son aquellos quienes tienen vocación y los sabrán orientar en atención a su proceso de salud enfermedad. Es posible que estas estrategias culturales tengan relación con las historias orales transmitidas de generación en generación, respecto al perfil de los buenos y malos profesionales, no solo en el área de los cuidados enfermeros, sino genéricamente en torno a los profesionales de la salud.

Conclusiones

En este estudio, la buena enfermera es percibida como aquella que trata bien a sus pacientes, lo que significa que las necesidades de atención para los adultos mayores tienen una dimensión predominante relacional y, por lo tanto, se encuentra situada en el ámbito biopsicosocial más que en el biomédico propiamente dicho. En este sentido, el presente estudio señala la necesidad de enfatizar en el desarrollo de los profesionales de enfermería, competencias relacionales acordes a las necesidades de las personas mayores.

Finalmente, el estudio evidencia la importancia que revisten las dimensiones socioculturales en la relación enfermera-paciente para las personas adultas mayores.