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INTRODUCCIÓN
El sevoflurano es un derivado halogenado del éter dietílico. Se presenta como un líquido muy volátil, y es ampliamente empleado en forma de vapor por vía inhalatoria para someter a los pacientes a anestesia general. Tras décadas de empleo se ha mostrado como un anestésico con un balance beneficio/riesgo muy favorable 1, aunque su mecanismo específico de acción hipnótico no está completamente dilucidado 2.
Además de su empleo como hipnótico por vía inhalatoria, recientemente se están comunicando experiencias clínicas favorables relacionadas con su empleo por vía tópica sobre heridas, tanto con intención analgésica 3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11 como antimicrobiana 12) (13) (14 o cicatrizante 11. El objetivo de esta revisión es resumir la información disponible hasta ahora sobre el empleo tópico del sevoflurano focalizando en su uso como anestésico/analgésico en heridas.
EFECTO ANALGÉSICO PERIFÉRICO DEL SEVOFLURANO TÓPICO
Efecto analgésico periférico de los anestésicos halogenados
Clásicamente se considera que los anestésicos éter halogenados en general, y el sevoflurano en particular, ejercen efecto analgésico a nivel central 15 pero carecen de efecto analgésico a nivel periférico 16. A continuación se examinarán brevemente las pruebas a favor y en contra.
Experiencias preclínicas empleando derivados halogenados del éter
Existen varios experimentos en los que voluntarios sanos inhalaron dosis subanestésicas de diversos anestésicos halogenados durante breves periodos de tiempo y fueron sometidos a diversos estímulos dolorosos cutáneos 17) (18. En ninguno de estos trabajos se encontró que los fármacos estudiados produjesen un efecto analgésico significativo.
Sí ha sido objetivado cuando se han administrado tópicamente en voluntarios sanos y en animales de experimentación. La irrigación con isoflurano y sevoflurano de antebrazos envueltos en gasas, cubiertos con plástico y dejados actuar durante 30 minutos, produjo un leve efecto analgésico local medido con pruebas de estimulación mecánica y eléctrica 19) (20. Este método de aplicación tiene la desventaja de ser poco conveniente, y el efecto analgésico que hallaron era de intensidad muy leve, lo cual dificultaba encontrarle aplicación clínica. Presumiblemente la piel actuaba de barrera a la difusión de los anestésicos e interfería con el efecto anestésico, pues en un estudio in vivo realizado en ratas la inyección subcutánea de isoflurano y desflurano produjo un efecto analgésico local dosis-dependiente, similar al obtenido en el mismo experimento con la inyección subcutánea de los anestésicos locales lidocaína y prilocaína 21. Este último trabajo da pie a la administración de halogenados sobre heridas 22, pues al fin y al cabo la pérdida de la barrera cutánea existente en una herida implica que la administración por irrigación de un fármaco sobre el lecho ulceroso es equiparable a la inyección subcutánea del mismo.
Experiencias clínicas empleando éter y sus derivados halogenados
A principios del siglo xx aparecieron algunas comunicaciones en las que el éter dietílico era empleado tópicamente con intención antimicrobiana en cavidades como tratamiento único de peritonitis 23 y artritis 23, y también irrigado sobre heridas infectadas 23) (24) (25. En ninguna de estas comunicaciones hay comentario alguno sobre un eventual efecto analgésico del éter; por el contrario, en algunos pacientes producía irritación de la piel circundante de la herida 25.
Desde entonces el efecto antimicrobiano del éter y de sus derivados halogenados ha sido estudiado in vivo en animales de experimentación 26 e in vitro 27) (28) (29, pero las comunicaciones clínicas se focalizaron en su eventual papel como antivírico en el tratamiento del herpes labial y genital 30) (31. La aplicación de algodones empapados en éter sobre las heridas de herpes simple producía un dolor urente que era definido en ocasiones como peor que el dolor de la enfermedad, pero era seguido de un efecto analgésico local 30) (31.
Tras unos años sin comunicaciones del empleo antimicrobiano del éter o sus derivados halogenados, recientemente se ha comunicado el empleo del sevoflurano como antimicrobiano en varios pacientes afectos de heridas infectadas complicadas 12) (13) (14. Como ya se ha comentado, el objeto de esta revisión no es el empleo sobre heridas con intención antimicrobiana, sino analgésica/anestésica.
Experiencias clínicas en el uso tópico del sevoflurano como analgésico
La primera experiencia clínica del empleo satisfactorio de sevoflurano como analgésico tópico corresponde al año 2011. Se trataba de una paciente afectada de una úlcera venosa con dolor incontrolable. La paciente rechazaba el empleo de catéter epidural debido a una mala experiencia previa, el uso de opioides por haber sufrido previamente una intoxicación casi fatal por los mismos, y la crema EMLA por el dolor asociado a su aplicación; en este contexto el uso compasivo mediante irrigaciones de sevoflurano controlaron el dolor diariamente de manera inmediata y por espacio de 10-12 horas, fueron muy bien toleradas por la paciente (cuyo estado de ánimo mejoró ostensiblemente), y no interfirieron con la curación de la herida, la cual cerró en 16 días. Como único efecto adverso la paciente aquejó prurito en el área de piel sana que rodeaba la herida, el cual pudo ser controlado evitando que el sevoflurano rebasase más allá de los límites de la herida; el grado de satisfacción de la paciente fue muy elevado 3.
A partir de entonces han sido comunicadas más experiencias clínicas sobre el efecto analgésico del sevoflurano tópico, tanto en casos clínicos aislados 4) (5) (6) (8) (10 como en pequeñas series de casos 7) (9) (11; el efecto analgésico también ha sido objetivado en dos pacientes en los que fue empleado con intención antimicrobiana 12) (13; en total han sido comunicadas más de 1.500 aplicaciones de sevoflurano sobre casi 150 pacientes (Tabla I). La conclusión común sobre eficacia analgésica es que la aplicación de sevoflurano líquido es indolora por sí misma, y el efecto analgésico aparece en breves minutos, es tan intenso que frecuentemente permite realizar un desbridamiento mecánico de la herida, y se prolonga en el tiempo por espacio de varias horas. Además, hay comunicados pacientes tratados diariamente de manera ambulatoria con sevoflurano durante meses e incluso años 9) (10) (11 y hasta ahora no se ha objetivado que se produzca tolerancia; cada aplicación produce el mismo efecto que la primera vez 9) (10) (11.
SEGURIDAD DEL SEVOFLURANO TÓPICO
Efectos sistémicos
Efectos sistémicos para el paciente
La irrigación de sevoflurano tópico sobre heridas se ha mostrado muy segura para el paciente, pues en ninguna de las aplicaciones anteriormente citadas ha sido comunicado ningún efecto adverso sistémico 3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14. Esto puede ser debido a que la mayoría de estas aplicaciones se han realizado en dosis pequeñas (hasta 20 ml) y sobre heridas crónicas de etiología vascular, en las que la perfusión sanguínea está deteriorada, por lo que es factible suponer que la absorción a la circulación del sistema venoso se realiza lentamente y las presiones parciales sanguíneas de sevoflurano serán bajas. Pero, además, dado que se trata de una molécula volátil, lo esperable es que a su paso por los capilares alveolares una parte de la cantidad de sevoflurano circulante difunda al alveolo y sea exhalado con la espiración en lo que podría llamarse "primer paso pulmonar", lo cual constituiría un mecanismo adicional de seguridad cuando es empleado por vía tópica 32; esta reflexión no ha sido estudiada adecuadamente, pero hay experiencias clínicas con el éter que la apoyan.
Efectivamente, solo se han comunicado efectos sistémicos con la aplicación no inhalatoria del éter cuando este fue aplicado o en dosis elevadas o en cavidades corporales, o ambos. El ejemplo más paradigmático es la eterización rectal, consistente en introducir por vía rectal unos 30 ml de éter para lograr hipnosis quirúrgica 33 o tratar los dolores de parto 34, por lo que la hipnosis no puede considerarse un efecto adverso, sino deseado; empleado de este modo era apreciable el olor a éter tanto en el aliento del paciente como en la habitación, lo que es prueba de la eliminación pulmonar 33. Referido a efectos no deseados, se ha descrito que la introducción de más de 90 ml de éter en el peritoneo como tratamiento antiséptico para tratar peritonitis causaba hipnosis durante horas en algunos pacientes, aunque todos se recuperaron sin secuelas 23. No se han comunicado efectos indeseados sistémicos en la aplicación intraperitoneal de menos de 90 ml 23, en la inyección intrarticular de pequeños volúmenes de éter para tratar artritis sépticas 23, en la irrigación con abundante cantidad de éter de heridas infectadas 23) (24) (25, ni cuando las heridas eran sometidas a un baño de éter de 30 minutos de duración 25.
Considerando que la potencia anestésica del éter es muy similar a la del sevoflurano, pues ambos presentan un valor de CAM aproximada de 2 1) (35, es factible suponer que es mínimo el riesgo de aparición de efectos sistémicos en el contexto concreto de la aplicación de sevoflurano sobre heridas complicadas en dosis inferiores a 50 ml.
Efectos locales
Efectos locales para el paciente
A diferencia de los efectos sistémicos, sí se han comunicado efectos locales no deseados con la aplicación de sevoflurano, concretamente sensación de prurito; este efecto es bastante frecuente, especialmente en la piel perilesional, pero suele ser bien tolerado y no motiva a los pacientes a rechazar el tratamiento 3) (6) (7) (8) (9) (11. Como ha sido mencionado anteriormente, esta acción irritativa también ha sido descrita con las aplicaciones de éter 25) (30) (31.
Efectos locales para la herida
Es claro que el balance beneficio/riesgo sería desfavorable si al efecto analgésico se sumase un empeoramiento de las condiciones de la herida debido a la aplicación del sevoflurano, por lo que interesa comentar sobre el potencial tóxico local del sevoflurano. Pero como este aspecto no ha sido estudiado formalmente, debemos volver a emplear pruebas indirectas.
En un estudio preclínico realizado en ratas se halló que la inyección intraperitoneal de isoflurano, un derivado halogenado del éter, y de halotano, un alcohol halogenado, produjeron fibrosis en todos los órganos retroperitoneales de las ratas estudiadas 36. Por el contrario, el sevoflurano no causó ninguna alteración en dichos órganos, ni siquiera aplicado a dosis letales 36. Esta diferencia de resultados quizá sea debida a la ausencia de cloro en la molécula de sevoflurano y su presencia en las de isoflurano y halotano, aunque este aspecto no ha sido estudiado.
Especulaciones aparte, lo cierto es que a nivel clínico los resultados clínicos obtenidos con la aplicación de éter y sevoflurano han sido muy favorables y, en general, las heridas, lejos de empeorar, evolucionaron a la curación, incluso estando sobreinfectadas 3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (23) (24) (25, por lo que hasta ahora el balance beneficio/riesgo está siendo favorable.
CUESTIONES DE FUTURO
Hay mucho por dilucidar. Este campo es tan novedoso que casi ninguno de sus aspectos ha sido estudiado formalmente. Hasta ahora toda la experiencia acumulada se basa en casos clínicos aislados y en pequeñas series de casos. Queda por estudiar aspectos tan importantes como si puede ser útil en todo tipo de heridas crónicas dolorosas (piodermas gangrenosos, úlceras de Martorell, etc.) o si tiene algún papel en la analgesia de la herida aguda, además de su potencial papel como antiséptico en heridas infectadas, el tipo de formulación más indicado (cremas, geles, microesferas 37)) para su eventual empleo fuera del ámbito hospitalario 8) (9 en el tratamiento de heridas y otros procesos dolorosos crónicos, la frecuencia de aplicación, la dosis máxima, la manera de minimizar la contaminación ambiental; la posible utilidad de otros derivados halogenados del éter, la posibilidad de efectos deletéreos a largo plazo, etc. Y obviamente, es fundamental realizar ensayos clínicos controlados para establecer su papel como analgésico tópico comparado frente a otras alternativas tópicas, especialmente la crema EMLA 38.
CONCLUSIONES
A tenor de la literatura existente, las irrigaciones de sevoflurano sobre el lecho de heridas dolorosas producen un efecto analgésico rápido, intenso y duradero. La aplicación es fácil e indolora por sí misma, y el perfil de efectos secundarios muy favorable. Por todo ello, y mientras los pertinentes ensayos clínicos se lleven a cabo, el empleo fuera de indicación de sevoflurano tópico puede ser una alternativa válida de rescate en situaciones de heridas dolorosas de difícil manejo.
