INTRODUCCIÓN

Los avances quirúrgico-anestésicos y de gestión han posibilitado que la asistencia ambulatoria constituya el núcleo de la actividad asistencial. La colecistectomía laparoscópica en régimen ambulatorio ha demostrado resultados similares a la cirugía con ingreso ¹. Las causas de hospitalización más frecuentes son el dolor mal controlado con analgésicos orales y las náuseas y/o vómitos postoperatorios, aunque también se han descrito otras complicaciones ².

El dolor agudo postoperatorio es un problema más frecuente e intenso de lo esperado ^3,4. La analgesia inadecuada retrasa la recuperación integral del paciente ⁴, provoca insatisfacción ⁵, mayor estancia hospitalaria, reingresos, dolor crónico postquirúrgico y aumento de costes. En cambio, la analgesia eficaz disminuye la morbilidad, facilita el alta hospitalaria y la ambulatorización del procedimiento ^5,6.

El dolor postoperatorio asociado a colecistectomía laparoscópica es debido al traumatismo quirúrgico y al neumoperitoneo. La intensidad máxima se objetiva en las primeras 24 h, para disminuir progresivamente ⁷. Actualmente, existe consenso para utilizar estrategias analgésicas multimodales, preventivas y ahorradoras de opioides ^{8 9-10}. Sin embargo, todavía no se dispone de pautas, protocolos y guías de administración de fármacos y medidas no farmacológicas perioperatorias, por lo que se hacen necesarios estudios para conocer y adoptar las mejores prácticas.

El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de una estrategia analgésica multimodal, preincisional con paracetamol, ibuprofeno y dexametasona, asociada a la infiltración de los portales de inserción de trócares con anestésico local al finalizar la cirugía. Se registraron los síntomas asociados a la toma de ibuprofeno (náuseas y vómitos, dolor en el área de punción, irritabilidad vascular, etc.) como objetivo secundario.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional prospectivo aprobado por el Comité de Ética del Hospital Clínico de Valladolid (Presidente Dr. Pérez Rubio) con código PI 18-893, en junio de 2018, en los pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica entre el 1 de julio y el 31 de diciembre del año 2018, que aceptaron y firmaron el consentimiento informado para participar en el estudio.

Los criterios de inclusión fueron: pacientes intervenidos de colecistectomía laparoscópica con edad de 18-90 años, estado físico ASA I-III, con capacidad para entender y evaluar el dolor mediante las escalas empleadas (escala verbal numérica [EVN] o visual analógica [EVA] y categórica) y solicitar analgesia adicional. Se excluyeron pacientes que no cumplían los criterios de inclusión, con historia de tratamiento habitual domiciliario con opiáceos o alguno de los fármacos incluidos en el estudio, o con alergias o contraindicación para su utilización.

El procedimiento anestésico fue común en todos los casos. Tras una monitorización con electrocardiograma, presión arterial, pulsioximetría y profundidad anestésica (Sedline®Root®Masimo®, Miami, EE. UU.), se administraba ibuprofeno 800 mg, paracetamol 1 g y dexametasona 0,1 mg/kg de peso intravenosos; inducción intravenosa con propofol (2 mg/kg), y relajación muscular con rocuronio (0,6 mg/kg). La vía aérea se preservaba mediante mascarilla laríngea AuraGain® del tamaño adaptado al peso. El mantenimiento fue realizado con sevoflurano para mantener niveles del Patient State Index (PSI) entre 30 y 40. La técnica quirúrgica se realizó bajo presión máxima de 12 mm Hg de neumoperitoneo. En caso de objetivar una elevación de la presión arterial sistólica o de la frecuencia cardiaca mayor del 20 % respecto a la basal se administraban bolus de fentanilo 100 mcgs, cada 5 min hasta recuperar la estabilidad hemodinámica. Al acabar la intervención se infiltraron los portales de entrada de trócares con bupivacaína 0,5 % con adrenalina (10 ml).

Finalizada la intervención, los pacientes eran ingresados en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), donde se evaluó la intensidad de dolor a los 20 min y a las 2 h de su ingreso mediante escalas de dolor: EVA (el valor 0 se correspondía con ausencia total de dolor y 10 el peor dolor imaginable), y categórica con 5 categorías (sin dolor, dolor leve, moderado, intenso o insoportable), tanto en reposo como en movimiento (tos o inspiración profunda).

En caso de que el paciente refiriera un dolor moderado o intenso (EVA/EVN > 5 o dolor moderado-intenso con escala categórica) se administró analgesia adicional con metamizol intravenoso (2 g), y en caso de persistencia del dolor se suministró analgesia de rescate con cloruro mórfico intravenoso en bolos de 1 mg/5 min hasta lograr analgesia satisfactoria (límite máximo de 10 mg en 1 h y 30 mg en 4 h).

En todos los casos, se suministró una segunda dosis intravenosa de 800 mg de ibuprofeno, antes del alta hospitalaria, 6 h después de la administración anterior. Posteriormente, la analgesia se aplicó por vía oral con 600 mg de ibuprofeno y 1 g de paracetamol/8 h, y en caso necesario, 100 mg de tramadol como rescate. A las 24 h de la intervención se volvió a evaluar el dolor mediante EVN (0 se correspondía con ausencia total de dolor y 10 el peor dolor imaginable) y categórica, tanto en reposo como en movimiento.

Se recogieron datos de intensidad de dolor, tomando como variables principales la diferencia entre los valores de EVA y escala categórica en reposo y movimiento respecto a valores basales en diferentes momentos del periodo postoperatorio en URPA (a los 15 min de su ingreso y a las 2 h) y entre los valores de la EVN al día siguiente (24 h postintervención) por encuesta telefónica respecto a los valores basales y obtenidos en URPA; y la necesidad o no de rescate analgésico (metamizol, número de bolos y dosis total de cloruro mórfico intravenoso y de tramadol oral en domicilio). Se registraron los eventos adversos anestésico-quirúrgicos (hipotensión, náuseas y vómitos, sedación, eritema, dolor o signos de irritación venosa, que eran identifi­cados y calificados por los investigadores como de gravedad entre 1 y 3 según escala de Likert (0 inexistente, 1 leve, 2 moderado, 3 grave y 4 muy grave).

La evaluación del dolor siempre fue realizada por enfermeras o anestesiólogos entrenados en su valoración, bien en la unidad de hospitalización, bien mediante llamada telefónica en caso de cirugía ambulatoria.

Se anotaron los siguientes datos: duración de la cirugía (considerando como momento cero la incisión, y tiempo de finalización el momento del cierre cutáneo); dosis total de fentanilo en microgramos considerando dosis bajas entre 0,5-2 mcg/kg/h de intervención, moderadas entre 2-15 mcg/kg/h y altas de 20-50 mcg/kg/h.

RESULTADOS

Se analizaron datos de 112 pacientes, tras excluir a 11 por diversos motivos resumidos en la Figura 1.

Fig. 1. Resumen del protocolo de estudio.T0 es el momento de solicitar el consentimiento informado para el estudio, en la consulta de preanestesia. T1: a los 15 min de su ingreso en la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA) se recogen datos de intensidad de dolor mediante escala categórica y EVA. Caso de EVA o EVN (encuesta telefónica) > 3 (o escala categórica de dolor moderado-intenso) se administraba analgesia de rescate con metamizol (2 g) intravenoso. A 30 min de su administración, y caso de persistencia del dolor, cloruro mórfico en bolus de 1 mg hasta conseguir analgesia satisfactoria. Se anotaron datos de las siguientes variables:− Datos de filiación: edad, sexo, peso.− Intraoperatorio: dosis de fentanilo intravenoso, duración de la cirugía, complicaciones.− Postoperatorio:❙ En URPA (en 3 momentos: a los 20 min, a las 2 h del ingreso y al alta): intensidad de dolor (puntuación de EVA y escala categórica al ingreso, dosis total de analgesia de rescate), complicaciones, satisfacción del anestesiólogo responsable con la técnica.❙ 24 h tras intervención: intensidad de dolor (puntuación EVA y escala categórica, dosis de tramadol), complicaciones, satisfacción del paciente. 

La Tabla 1 muestra datos demográficos, duración de la cirugía, consumo de fentanilo, estado físico y régimen en que se realizó el procedimiento en los 112 pacientes estudiados.

Tabla 1. Datos demográficos (sexo, edad, peso y estado físico), duración DE LA cirugía, consumo total fentanilo intraoperatorio, régimen en que se realizó el procedimiento (hospitalización o ambulatorio) y cirugía urgente o programada 

Los valores se expresan como número y porcentaje, o media y desviación estándar. En el caso del fentanilo intraoperatorio se reflejan entre paréntesis los valores máximo y mínimo.

La Tabla 2, Tabla 3 y Tabla 4 indican la intensidad del dolor en diferentes momentos del estudio. Más de un 10 % de pacientes presentaron dolor basal en reposo, porcentaje aún mayor con movimiento. Se encontraron importantes diferencias entre dolor en reposo y en movimiento a los 20 min de llegada a la URPA (13,4 vs. 26,79 % según EVA y 26,78 vs. 33,92 % en escala categórica) y a las 24 h de la intervención (ningún paciente dolor > 3 según EVN frente a un porcentaje del 12,5 % [reposo] y 19,61 % [dinámico] según escala categórica).

Tabla 2. Resultados de intensidad de dolor medidos por escala EVA en reposo y movimiento en 3 momentos: basal, URPA y a las 24 h de la intervención 

EVA: escala visual analógica. URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.

En negrita se resaltan los resultados más frecuentes en cada momento de medición.

Tabla 3. Resultados de intensidad de dolor medidos mediante escala categórica de 5 ítems (sin dolor, leve, moderado, intenso e insoportable) en reposo y movimiento en 3 momentos: basal, URPA y a las 24 h de la intervención 

URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.

En negrita se resaltan los resultados más frecuentes en cada momento de medición.

Tabla 4. Diferencia de la intensidad de dolor cuantificado mediante escala EVA y categórica en reposo y movimiento. Se representan las medias de la intensidad de dolor en 2 momentos del postoperatorio (estancia en URPA y 24 h tras intervención) tanto en reposo como en movimiento 

EVA: escala visual analógica. URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.

Se expresan datos de la media y desviación estándar, indicando entre paréntesis los valores máximo y mínimo.

Referente al consumo de fármacos, el 26,79 % de los pacientes precisaron analgesia adicional a los 20 min de llegada a la URPA. Tras administrar metamizol intravenoso, el alivio del dolor fue insuficiente en un 5,4 % (6 pacientes) que precisaron rescate con cloruro mórfico (2 bolos de 1 mg en 3 pacientes [2,7 %]) y 3 en otros 3 pacientes (2,7 %). El consumo total de mórfico fue de 2,5 mg de media. Ningún paciente necesitó rescate con tramadol.

El 90,18 % de los procedimientos fueron ambulatorios, presentando buen control del dolor a las 2 h del ingreso en URPA. El tiempo de estancia en URPA fue de una media de 4,6 h con un mínimo de 3,5 y un máximo de 7. Los 10 pacientes ingresados presentaron una estancia media de 2,2 días (máximo de 5 y mínimo de 1 día). En su domicilio no se registraron valores superiores a 3 en EVN, pero un 3,6 % relataron dolor intenso en reposo y un 7,1 % en movimiento, al aplicar la escala categórica.

Únicamente se hallaron diferencias significativas (p = 0,002) entre la intensidad medida mediante EVN en movimiento a las 24 h de la intervención respecto a la situación basal y la EVA en reposo en los mismos momentos.

Se registraron complicaciones en 30 pacientes: 17 casos (15,18 %) presentaron náuseas y/o vómitos, en 10 casos (8,93 %) hubo dolor en el punto de infusión o irritabilidad venosa caracterizada por eritema y prurito (6 fueron calificados como leve y 4 como moderado) y en 3 casos (2,68 %) inestabilidad hemodinámica.

Las causas de ingreso de los 10 pacientes estudiados fueron las siguientes: hallazgo intraoperatorio de colecistitis en 5 casos, complicaciones perioperatorias refractarias al tratamiento (hipotensión) en 3 casos y por negativa del paciente al alta domiciliaria en otros 2 casos.

La tasa de reingreso de pacientes fue del 0 %.

DISCUSIÓN

La colecistectomía laparoscópica es un procedimiento de mediana-baja complejidad, que se asocia con una morbilidad baja, por debajo del 2,2 % ¹¹, complicaciones poco frecuentes (0,1-0,6 %) y dolor de intensidad leve-moderada, lo que facilita su ambulatorización ¹². El dolor postoperatorio es una respuesta adaptativa caracterizada por ser predecible, multifactorial y de corta duración, pero de intensidad mayor de la esperada y se exacerba con el movimiento.

La complejidad del dolor asociado a la colecistectomía laparoscópica ha propiciado numerosas investigaciones para optimizar su abordaje ¹³. Su valor máximo suele registrarse a los 20 min de ingreso en URPA, para descender progresivamente a los 60 min, hasta desa­parecer en 24 h en el 75,6 % de los casos ¹⁴. Sin embargo, con la deambulación y los movimientos inspiratorios, el porcentaje de pacientes con dolor intenso es mayor del deseable, con las repercusiones que ello tiene sobre la satisfacción del paciente y la inclusión de la colecistectomía laparoscópica en programas de cirugía ambulatoria ¹⁵.

El dolor parietal es el dominante en esta intervención, y la eficacia de las estrategias analgésicas multimodales junto con la infiltración de los puertos de entrada de los trócares con anestésico local de larga duración se ha demostrado eficaz en el control del dolor en las primeras 4-8 h y a las 24 h postcirugía. El 7,1 % de los pacientes referían dolor intenso en la escala categórica a las 24 h de la intervención en movimiento, que no se corresponde con los valores de EVA ni con la utilización de la medicación de rescate. Este dato puede explicarse por la persistencia de la sensibilización central a pesar de la desaparición del estímulo nociceptivo, pero también a falta de entrenamiento, de información-educación, o a la pauta analgésica domiciliaria insuficiente ^3,13,14.

En este estudio es llamativa la elevada intensidad de dolor basal registrada antes de la cirugía, que incluso supera a los valores registrados en el periodo postoperatorio inmediato. Este hecho se podría explicar por la alta proporción de pacientes intervenidos en fase de colecistitis aguda; con tratamiento analgésico deficiente. Esta deficiencia en el tratamiento de dolor agudo de origen biliar (colelitiasis o colecistitis aguda) se encuentra en varios ensayos clínicos multicéntricos recientes ^4,16,17. Otras explicaciones posibles a esta alta intensidad de dolor previo a la intervención serían las limitaciones propias de las escalas empleadas, o por sesgos de la interpretación, recogida o transcripción de los datos.

La estrategia analgésica utilizada en el estudio permitió minimizar la utilización de opioides en el periodo perioperatorio (dosis bajas-moderadas de fentanilo intraoperatorio). El porcentaje de paciente que precisó rescate con opioides es pequeño y las dosis utilizadas muy bajas.

El dolor postoperatorio es multifactorial, desconociendo la importancia que tienen ciertas características del paciente (edad, vulnerabilidad psicológica), así como aspectos relacionados con la cirugía (número y tamaño de incisiones, presión de neumoperitoneo, drenaje de gas, bilis o sangre intrabdominal y drenaje subhepático, bloqueos nerviosos, reclutamiento pulmonar, infusiones intraperitoneales) ^{17 18 19 20 21 22 23 24-25}.

En nuestro estudio, el porcentaje de pacientes que fueron ambulatorizados es alto (90,18 %), y los resultados tanto de eficacia analgesia como de complicaciones (náuseas y vómitos) son mejores que en otros estudios realizados ¹⁴, a pesar de haber utilizado solo dexametasona como estrategia de profilaxis. El estudio de López-Torres incluye a pacientes ginecológicas (mayor riesgo de náuseas y vómitos) y no administraron dexametasona de forma sistemática, mientras que en nuestro estudio los pacientes presentaban un buen estado físico y las dosis de fentanilo y cloruro mórfico en la URPA utilizadas fueron bajas. En cambio, los resultados de eficacia eran similares a los descritos en otros estudios con ibuprofeno preincisional ⁶ a menores dosis u otras estrategias analgésicas multimodales ^{21 22 23 24 25 26 27-28}.

Hay que destacar que en el estudio de Ahiskalioglu y cols. ⁶ consiguen resultados similares de analgesia a la obtenida en este estudio, con la utilización de una dosis de 400 mg de ibuprofeno por vía oral o intravenosa, sin asociar otra medida farmacológica, previa a la incisión quirúrgica. Sin embargo, estos autores no realizan seguimiento al alta hospitalaria ni pautan tratamiento domiciliario.

Entre las pautas analgésicas eficaces se han descrito medidas farmacológicas (opioides, AINE ^10,20, paracetamol ²⁹, gabapentinoides, dexametasona ¹⁰, lidocaína, sulfato de magnesio, ketamina y agonistas alfa-2 ³⁰⁾⁾ y no farmacológicas (infiltración de los portales de inserción de trócares con anestésico local, presión baja de neumoperitoneo, lavado con suero salino tras la intervención y aspiración de neumoperitoneo). En este estudio seguimos las recomendaciones y tratamiento domiciliario asociando ibuprofeno y paracetamol por vía oral, siguiendo las pautas de la Cochrane ²⁵. Desaconsejan anestésico local intraperitoneal y bloqueos del plano transverso abdominal, y técnicas quirúrgicas utilizando un único puerto.

La mayoría de los eventos adversos relacionados con la administración de ibuprofeno se asocian con el consumo crónico del mismo o en pacientes que presentan limitaciones para su utilización. La administración intravenosa debe realizarse lentamente (30 min), pero a pesar de ello se puede producir dolor en el lugar de punción y signos irritativos de la vena canalizada. En nuestro estudio se produjo en un 8,93 % de los pacientes, aunque en ningún caso fue de gravedad, consistiendo en eritema y dermografismo en la zona de punción autolimitada, que no obligó a modificar la velocidad de infusión del fármaco ³¹.

Sin embargo, este trabajo presenta importantes limitaciones. Se trata de un estudio observacional, sin comparar con ningún grupo control u otra técnica analgoanestésica, con los sesgos que conlleva; en un único centro, lo que limita la validez externa. Además, los resultados podrían infra o sobrestimarse, al realizarse únicamente en pacientes programados de colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general, procedimiento que asocia baja intensidad y duración de dolor postoperatorio ^{31 32 33-34,34)}.

Otras limitaciones son la no inclusión de otras medidas analgésicas de eficacia demostrada. Solo se estudió la intensidad de dolor localizado en hipocondrio derecho, sin tener en cuenta otras localizaciones posibles (zona de punción venosa, orofaringe, espalda u hombro derecho). Además, la utilización de escalas subjetivas de evaluación del dolor no cubre todas las dimensiones del dolor.

En conclusión, la estrategia analgésica multimodal utilizada en este estudio proporcionó una analgesia eficaz con recuperación anestésico-quirúrgica rápida y de alta calidad en la mayoría de los pacientes estudiados. En caso de precisar opioides perioperatorios, se utilizaron a dosis bajas. No se registraron síntomas graves asociados a la técnica analgésica, lo que facilitó tasas elevadas de cirugía ambulatoria.