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INTRODUCCIÓN
En la actualidad no existen datos estadísticos definitivos sobre el número de personas ostomizadas para valorar el alcance de la situación a nivel de nuestro país, pero es indudable que su impacto social es enorme, dado el volumen estimado de población a la que afecta. Se calcula que actualmente hay unas 70.000 personas ostomizadas en toda España1; de ellas, más de 11.000 en Cataluña2, y donde cada año se producen unos 2.300 nuevos casos1. Estos datos solo incluirían las derivaciones intestinales y urológicas, pero obviarían las ostomías de nutrición y de drenaje, de las que prácticamente no hay datos recogidos hoy por hoy.
Teniendo en cuenta que, en España, a fecha de 1 de enero de 2017 había una población censada de 46.528.966 habitantes3, cabe pensar que 15 de cada 1.000 españoles eran portadores de algún tipo de derivación intestinal o urológica. Y a estos habría que añadir aún las personas con algún otro tipo de ostomía.
La definición de ostomía que mayoritariamente encontramos en la bibliografía es aquella que la define como “una intervención quirúrgica que se crea en la pared abdominal mediante una abertura (estoma) por donde se da salida a una víscera para expulsar a una bolsa las heces, orina u otras secreciones”4 y que según el órgano que se exterioriza, se denomina “colostomía, ileostomía o urostomía”. Esta definición, obviamente, deja huérfanas las ostomías de nutrición y las de drenaje.
Las ostomías pueden ser temporales o permanentes, pero en ambas situaciones las personas que las padecen necesitan un importante apoyo individual, en forma de educación en el cuidado del estoma, de orientación nutricional, de información y asesoramiento ante las posibles complicaciones que se puedan presentar, para alcanzar una vida absolutamente normal.
En nuestro centro empezamos a darnos cuenta de que se hacía patente la repercusión de esta falta de especialización en el manejo en ostomías, y es por este motivo por el que se implementó la figura de la enfermera gestora en ostomías (EGO) y que está incluida dentro de la Comisión de Lesiones de la Piel de nuestra institución, esta última formada de manera interdisciplinar por diferentes profesionales sanitarios (auxiliares de enfermería, enfermeras y un médico).
En cierta manera, esta vertiente o especialización de la enfermería se muestra muy carente dentro del ámbito sociosanitario, avalado por el hecho de que, por mencionar un dato relevante, en toda la provincia de Barcelona solo un centro de estas características dispone de un estomaterapeuta debidamente titulado. El resto de profesionales de este ámbito se encuentran dispersos en alguna de las 28 consultas estomaterapeutas existentes en nuestro país, según datos de la Sociedad Española de Estomaterapia5, y todas ellas ubicadas en centros hospitalarios de agudos.
Si tenemos en cuenta que el proceso de convalecencia posterior a una intervención quirúrgica en la cual el resultado es la creación de una ostomía, para muchos pacientes, sobre todo de edades avanzadas, se lleva a cabo mediante ingreso en un centro sociosanitario (CSS), sería razonable pensar que la figura de una gestora en ostomías tendría cabida dentro del organigrama de instituciones de esta índole.
OBJETIVOS
En nuestra institución, es decir dentro del ámbito de un CSS, podemos encontrar dos tipos de pacientes ostomizados. Por un lado, tenemos a los pacientes que ingresan en nuestras unidades de hospitalización y que son personas ostomizadas desde hace años, siendo estas o bien su cuidador principal perfectamente autónomas para el manejo global de su ostomía. Por lo tanto, nuestra actuación como educadores sanitarios en estos pacientes es prácticamente nula o meramente testimonial. Únicamente intervendríamos en el caso de la detección de algún tipo de complicación presente a lo largo de su ingreso en nuestro centro. Por otro lado, tenemos a los pacientes recientemente ostomizados, ya sea mediante cirugía electiva programada o bien mediante cirugía de urgencia. Estos pacientes pasan mayoritariamente por las tres fases habituales a las cuales se somete un paciente antes de ser ostomizado (preoperatorio, operatorio y postoperatorio inmediato y tardío)6. Nosotros, como institución sociosanitaria, solo actuamos en pacientes que están en la fase de postoperatorio, aunque cada vez es más frecuente abordar pacientes en fase de postoperatorio inmediato.
En este último grupo de pacientes, una vez ingresados en nuestro CSS, aparte de proseguir con las curas habituales de todo paciente posquirúrgico, seguimos impartiendo la educación sanitaria iniciada por la estomaterapeuta del hospital de origen durante los primeros días tras la cirugía. Nuestro propósito u objetivo es conseguir que alcancen la plena autonomía, resuelvan las dudas que surjan durante la estancia hospitalaria, así como reducir su angustia ante el horizonte del alta a domicilio y su reincorporación a la vida diaria.
Por lo tanto, el objetivo principal de la atención en el paciente ostomizado ingresado en nuestro CSS, aparte del de detectar posibles complicaciones en su ostomía y abordarlas en su caso, es dotarlo de las herramientas para que pueda hacer frente al reto de integrarse a la vida cotidiana, logrando el mayor grado de autonomía.
El paciente recientemente ostomizado, durante esta etapa de atención especializada tendrá que afrontar:
Un período más o menos largo de convalecencia en el que tendrá que recuperar progresivamente su estado de salud y las condiciones físicas y psíquicas que presentaba antes de la cirugía7.
Los cuidados higiénicos habituales de su ostomía, por lo que precisará al principio de la ayuda de otra persona, hasta alcanzar la destreza suficiente para realizarlo de forma autónoma7.
El entrenamiento en el uso de los accesorios para el cuidado de la ostomía y el conocimiento de las diferentes opciones que ofrecen los diferentes productos existentes7.
Es sabido que las vías correctas de tratamiento, la adecuada atención, el adiestramiento en el manejo de la ostomía y la superación de prejuicios hacen que el paciente pueda rehabilitar su autoestima y calidad de vida8, sin perjuicio de la edad que este tenga.
METODOLOGÍA
La metodología adoptada para la realización de este trabajo ha sido mediante estudio descriptivo y retrospectivo de todos los pacientes ostomizados que han ingresado en alguna de las diferentes unidades de hospitalización de nuestro CSS durante el periodo de tiempo comprendido entre el día 1 de enero y el 31 de diciembre de 2017.
A lo largo de este estudio se ha respetado el anonimato de todos los pacientes incluidos en él y la confidencialidad de los datos según las normas vigentes (LOPD 15/1999 y Ley 41/2002).
Ámbito de asistencia
El hospital de Sant Andreu, ubicado en la población de Manresa, capital de la comarca del Bages (Barcelona), aparte de disponer de diferentes servicios de atención ambulatoria, dispone también de servicios de hospitalización destinados a pacientes de larga estancia (70 camas), de convalecencia (55 camas), subagudos (8 camas), cuidadospaliativos (14 camas) y media estancia psicogeriátrica (14 camas).
Es en esta área de hospitalización donde se centra la actividad de la EGO, y es a partir de los pacientes atendidos en estas unidades de donde se han obtenido todos los datos recogidos.
Área de influencia
Las áreas geográficas de influencia que abarca nuestro CSS sería toda la población que corresponde a la comarca del Bages y la comarca vecina del Moianès:
De manera indirecta también se puede llegar a absorber parte de la población de las comarcas fronterizas a la nuestra y que configuran la región sanitaria central, como son:
La parte meridional de la comarca del Berguedà, conocida como Baix Berguedà, donde encontramos poblaciones como Gironella, Puig-reig o Casserres, y que por otro lado concentran la mayor parte de la población de la zona.
Franja oriental de la comarca del Solsonès.
Vertiente noreste de la comarca de la Anoia, limítrofe con la nuestra, donde se encuentran localidades como Calaf o Sant Pere Sallavinera.
Población diana
Todos aquellos pacientes que presenten algún tipo de ostomía descrita en el apartado “Criterios de inclusión” y que sean atendidos en nuestras unidades de hospitalización.
Criterios de inclusión
Están incluidos los pacientes que presenten alguno de los siguientes tipos de ostomías:
Derivaciones intestinales: colostomías (las más habituales: Hartmann, Milles) e ileostomías (terminales y de descarga).
Derivaciones urológicas: nefrostomías, urostomías, ureteroileostomías (las más habituales: Bricker).
Estomas de alimentación: gastrostomías percutáneas (PEG) y yeyunostomías.
Estomas de drenaje: esofagostomías cervicales, fístulas exteriorizadas de alto débito, drenajes diversos (dehiscencias, drenajes biliares, catéteres intraperitoneales, etc.).
Criterios de exclusión
Aquellos pacientes con ostomías respiratorias quedan excluidos de esta valoración, ya que no son competencia de un servicio de estomaterapia.
Métodos de recogida de datos
Mediante valoración y entrevista directa por parte de la EGO con el paciente una vez este ingresa en alguna de las unidades de hospitalización de nuestro CSS.
Variables analizadas
Fecha de ingreso, edad, sexo, procedencia, unidad de ingreso de nuestro CSS, motivo de ingreso, etiología de la ostomía, tipo y número de ostomías que presenta el paciente, complicaciones detectadas, nivel de autonomía en la gestión global de la ostomía por parte del paciente, fecha de alta, días de ingreso y destinación al alta.
El seguimiento de la evolución de los pacientes ostomizados ingresados en nuestro centro la lleva a cabo el personal de enfermería de la unidad en que dicho paciente permanece ingresado, con supervisión de la EGO. En determinados pacientes con complicaciones en su ostomía que pueden catalogarse de graves suele ser la propia EGO quien hace el seguimiento de su evolución.
La recogida de datos para la confección de dicho estudio se realizó por parte de la EGO.
Para el análisis de resultados se llevó a cabo un análisis estadístico descriptivo. El estudio estadístico se realizó con el programa EXCEL.
RESULTADOS
A partir de los datos recogidos durante el año 2017 se desprende que el número de pacientes ostomizados que ingresan en nuestro centro es de un total de 68, de los cuales la mitad de ellos (34 pacientes) estaban recién ostomizados. De estos pacientes, 36 (52,94%) ingresan en la unidad de cuidados paliativos, 23 (33,82%) lo hacen en alguna de las unidades de convalecencia, 7 (10,30%) en unidades de larga estancia y 2 (2,94%) en la unidad de psicogeriatría.
Hay una paridad remarcable en cuanto al sexo de estos pacientes, de los cuales 36 (52,94%) son hombres y 32 (47,06%) son mujeres. De ellos, la gran mayoría son portadores de una única ostomía (58 pacientes). Todo ello implica la valoración de un total de 84 ostomías diferentes, 49 de ellas de nueva creación (tabla 1).
En cuanto al tipo de ostomías valoradas, 29 (34,52%) de ellas eran derivaciones intestinales, 26 (30,95%), derivaciones urológicas, 14 (16,67%) eran ostomías de nutrición y 15 (17,86%), ostomías de drenaje (tabla 2).
En cuanto a la etiología de estas ostomías, en 44 (64,7%) pacientes fue como consecuencia de una enfermedad oncológica. Por el contrario, los 22 pacientes restantes fueron ostomizados por causa no oncológica.
De la totalidad de pacientes, el 44,12% de ellos (30) no han presentado ningún tipo de complicación, mientras que los 38 restantes (55,88%) sí que presentaron una o más complicaciones en su ostomía, bien detectadas en el momento de la valoración inicial, bien aparecidas a lo largo de la estancia del paciente en nuestro centro. Concretamente, en el caso de las 29 derivaciones intestinales, en 15 de ellas (51,7% de los casos) no se presentó complicación alguna, pero en las 14 restantes apareció un total de 24 complicaciones, entre las cuales, relacionadas con la piel periestomal destacan 8 casos de dermatitis irritativas, 3 ulceraciones y 2 casos de varices paraestomales. Referente a la afectación del propio estoma se detectaron 3 herniaciones, 2 dehiscencias de sutura, 2 retracciones de estoma, 1 prolapso, 1 edema de mucosa, 1 granuloma y 1 hemorragia.
De las 26 derivaciones urinarias valoradas, en 17 de ellas (65,39% de los casos) no se presentó ningún tipo de complicación, mientras que en las 9 restantes se detectó un total de 12 complicaciones. Concretamente relacionadas con la piel periestomal aparecieron 2 casos de dermatitis irritativa, 1 dermatitis alérgica, 1 dermatitis mecánica, 2 granulomas y 2 flictenas cutáneas, mientras que relacionadas directamente con el propio estoma se detectaron 3 hemorragias y un caso de obstrucción del catéter.
En cuanto a las 14 ostomías de nutrición, en 7 de ellas (50% de los casos) no se detectó ningún tipo de complicación, mientras que en el resto aparecieron un total de 25 complicaciones (6 casos de dermatitis irritativas, 5 obstrucciones de sonda, 5 desplazamientos/salidas accidentales de sonda, 3 fugas de contenido gástrico, 2 granulomas en bordes de estoma, 2 ulceraciones, 1 dermatitis micótica y 1 dermatitis bacteriana).
Referente a las 15 ostomías de drenaje valoradas, en 12 de ellas (80% de los casos) no apareció ninguna complicación. En las tres restantes se detectaron 2 casos de dermatitis irritativas y 1 estenosis.
La edad media de los pacientes ostomizados que ingresaron en nuestro CSS está ligeramente por encima de los 70 años, en un rango de edad que oscila entre los 40 años el paciente de menor edad y los 95 años el de mayor edad. A fecha 31 de diciembre del 2017 el 45,76% de estos pacientes retornaron a su situación basal y pudieron volver a su domicilio (tabla 3).
DISCUSIÓN
Hoy día no hay excesiva información acerca del coste-efectividad de la atención especializada en ostomías en España. Los pocos estudios sobre la atención especializada del paciente ostomizado permiten justificar una disminución del coste económico, pues se disminuyen las intervenciones y se reducen las consultas de personal sanitario. Así mismo, se minimiza también la tasa de hospitalización por complicaciones y permite aprovechar mejor los recursos materiales a la vez que se optimiza el tiempo de los profesionales sanitarios10.
También se justifica desde el punto de vista humano, ya que se consigue disminuir el estrés del paciente y su entorno familiar, se consigue la reintegración a su vida habitual de forma precoz y se mejora la aceptación del problema que supone para cualquier persona la creación de una ostomía3.
CONCLUSIONES
En conclusión, después de valorar la actividad de la EGO a lo largo del primer año natural de actividad se desprenden las siguientes ideas.
Durante estos 12 meses se han valorado un total de 68 pacientes ostomizados, presentando estos un total de 84 ostomías de diferente etiología.
Se han abordado un total de 64 complicaciones cuyo nivel de gravedad ha sido muy variado. Empezando por pequeñas complicaciones fácilmente solventables, pasando por complicaciones más complejas o graves que en otras condiciones hubieran requerido sin duda la derivación del paciente a un servicio de urgencias, o por defecto, a la consulta de estomaterapia de referencia.
Del total de estas complicaciones, tenemos contabilizado que solo dos de ellas han requerido el traslado del paciente al servicio de urgencias de hospital de agudos. Las demás han podido ser tratadas en nuestro propio hospital, aunque en alguna ocasión con la colaboración, a distancia, de la estomaterapeuta de zona. Todas estas complicaciones, bien se han resuelto en su totalidad o bien se ha podido minimizar su efecto, ya que en varios casos la resolución definitiva de la complicación pasaba por una reintervención quirúrgica (hernias, prolapsos, etc.).
Por otro lado, es interesante remarcar que todos aquellos pacientes recién ostomizados que han recuperado su situación basal y por ende han finalizado el ingreso en nuestro CSS, retornando bien a su domicilio o a algún centro residencial, en la totalidad de los casos se ha conseguido que sean capaces de autogestionar el manejo global de su ostomía gracias al programa de educación sanitaria implementado en nuestra institución. En el caso de aquellas personas que no eran autónomos para las actividades básicas de su vida diaria, después de identificar al familiar/cuidador principal de referencia e instruirlo adecuadamente con el mismo programa de educación sanitaria, se ha conseguido que este asuma y consolide los conocimientos necesarios para suplir al paciente en este cometido.
Por lo tanto, podríamos decir que gracias a la implementación de la figura de la EGO en el equipo asistencial de nuestro centro se ha conseguido:
Minimizar el tiempo de espera que pasa entre la detección de una complicación y su abordaje.
Minimizar los traslados de pacientes con complicaciones de ostomías a servicios de urgencias, con el consiguiente trastorno que ello supone para ellos y sus familias.
Poder disponer de una persona referente para ir haciendo el seguimiento in situ de la evolución de la complicación una vez abordada, minimizando también las visitas de seguimiento a la consulta de estomaterapeuta de zona, evitando también el pertinente traslado del paciente. En caso de ser necesaria la implicación de la estomaterapeuta de zona ante cualquier incidencia, disponemos de una línea de contacto directo con ella, lo que también supone una disminución del tiempo de espera para solucionar la complicación o la derivación al especialista que corresponda.
Establecer un plan de educación sanitaria para instruir al paciente o bien a su cuidador en el manejo de la ostomía con la finalidad de que se consiga alcanzar la plena autonomía en su gestión diaria, que conozca diferentes tipos de recursos materiales y accesorios existentes, dar pautas nutricionales, así como ayudarlo a reforzar su autoestima y resolver posibles dudas antes del alta hospitalaria.
A nivel institucional, el consecuente prestigio que supone disponer de una persona referente en ostomías, y que los pacientes poco a poco han ido valorando de manera muy positiva.
