INTRODUCCIÓN

Las heridas neoplásicas son infiltraciones cutáneas de células tumorales que se asocian al crecimiento o de un tumor primario de piel (carcinoma basocelular o espinocelular, melanoma, enfermedad de Paget, carcinoma de células de Merkel, sarcoma de Kaposi, sarcoma de partes blandas o linfoma cutáneo) o por metástasis de otros tumores primarios (mama, pulmón, cabeza y cuello y colorrectal son los más habituales) o por el crecimiento directo de un tumor en la estructura cutánea^1,2,3,4,5. A su vez, con menor frecuencia, se relacionan con la implantación de células malignas en la piel durante procedimientos invasivos, la malignización de heridas complejas o la radiodermitis^2,6.

Las opciones terapéuticas ante las heridas neoplásicas son limitadas, por lo que su abordaje suele basarse en controlar la sintomatología que provocan y ofrecer la mejor calidad de vida mediante los cuidados paliativos. Estos síntomas pueden ser directos, que cursan con dolor, olor, prurito, hemorragia o riesgo de hemorragia, elevada carga bacteriana/infección, o indirectos ocasionados por el cambio de imagen corporal, disminución de la autoestima, aislamiento social y ansiedad^{2,7,8,9,10,11,12,13}.

La prevalencia de este tipo de trastorno no está claramente establecida, pero se estima que entre un 5% y un 10% de afectados por metástasis tumorales en fases avanzadas las desarrollarán^5,6,13,14. El pronóstico, si bien incierto y claramente negativo, dependerá de la etiología de la neoplasia, siendo las de peor evolución las de origen metastásico, en las cuales la mortalidad es superior al 70% en el primer año¹⁵.

Si bien la etiopatogenia de las lesiones no está del todo clara, la etiopatogenia más aceptada apunta a que cuando el proceso tumoral avanza, se producen alteraciones vasculares y linfáticas debidas a la desorganización microvascular, coagulopatías, acumulación de sustancias residuales, edema, hipoxia y necrosis y, en consecuencia, lesiones cutáneas^2,4. El primer signo de desarrollo de estas lesiones suele ser un nódulo indoloro en la piel, resultado de la proliferación tumoral⁵. A menudo, se acompañan de sintomatología inflamatoria, manifestada por induración, enrojecimiento y calor, y sus características locales suelen ser la forma irregular, bordes elevados y el riesgo de ulceración y de sangrado. Puede presentar aspecto de coliflor, en fase proliferativa o crecimiento exofítico, o de cráter, en fase de destrucción o crecimiento endofítico. No son heridas clasificables según el grado de afectación; no obstante y según la descripción anterior, se pueden clasificar en abiertas o cerradas^7,16.

DESARROLLO DEL PLAN DE CUIDADOS

Se realizó una valoración integral del caso a través de los patrones de Marjory Gordon, por lo que se usaron escalas de valoración de síntomas validadas y se identificaron los problemas generados a la paciente relacionados con su diagnóstico. Con base en dicha valoración, se establece el plan de cuidados estandarizado utilizando las mejores evidencias científicas disponibles.

Se asigna un diagnóstico de enfermería NANDA para cada una de las necesidades que presenta la paciente. Cada uno de estos diagnósticos se relaciona con los criterios de resultado (NOC), utilizando una escala Likert para evaluar su evolución en el tiempo. Así mismo, a cada diagnóstico se le asignan las intervenciones enfermeras (NIC) correspondientes y se planifican las actividades más adecuadas basadas en la evidencia científica. Para complementar el caso, se recogen los problemas de colaboración y la complicación potencial relacionada, así como su abordaje.

El plan de cuidados integral que se diseña contiene 11 diagnósticos, 3 problemas de colaboración (estreñimiento, olor y prurito) y 1 complicación potencial (linfedema). Este se individualiza al caso clínico presentado a continuación, existiendo la posibilidad de extrapolarlo a otros casos dada la estandarización de cuidados y la utilización de escalas validadas y actividades contrastadas con la evidencia científica.

MÉTODOS

Para recopilar las mejores evidencias científicas y basar en ellas nuestros cuidados, se realizó una búsqueda bibliográfica, entre febrero y mayo de 2020, en las bases de datos PubMed, SciELO, Cochrane Library, Google Academic, Dialent y Elsevier. Se utilizaron descriptores MeSH ("fungating wounds", "skin ulcer", wounds and injury", "quality of life", "wound management", "malignant wound", "palliative care") y DeCS ("úlcera tumoral", "cuidados paliativos", "heridas neoplásicas"). Los criterios de inclusión hacen referencia a artículos publicados entre 2000 y 2020 en lengua española o inglesa y relacionados con los objetivos propuestos.

Tras descartar duplicados o documentos que no resultaron de interés al consultar en primer lugar su título o resumen, se procedió a la lectura íntegra de los documentos seleccionados a texto completo y a clasificarlos según su calidad de acuerdo con el modelo Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE)¹⁷ que establece los niveles de calidad en muy baja, baja, moderada o alta. Se realizó la extracción de conclusiones para seleccionar las intervenciones y actividades que se ajustaban al caso de la paciente y se incorporaron al plan de cuidados aquellas que se clasificaron como moderadas o altas únicamente.

La recogida de datos y el seguimiento de la paciente se realizó tras la obtención del consentimiento informado bajo los criterios definidos en la LOPD 3/2018 y tras comunicar la capacidad de ejercer los derechos arco.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 65 años, afectada de una herida neoplásica en zona mamaria de 6 meses de evolución (fig. 1), con antecedentes patológicos de carcinoma mamario e hipertensión arterial y antecedentes quirúrgicos de mastectomía derecha. Asistida por el Programa de Atención Domiciliaria y Equipo de Soporte (PADES) en su domicilio con la indicación de cuidados paliativos.

Figura 1.  Lesión tumoral en mama izquierda. 

Problema actual: evolución de herida neoplásica con elevada sintomatología e impacto psicosocial tanto en la paciente como en su familia.

Valoración enfermera integral: para la recogida de datos se utilizan los patrones de Marjory Gordon. Se detecta un deterioro de la integridad cutánea, que afecta a la imagen corporal de la paciente y a su autoestima. A ello hay que añadir que el dolor, la medicación y el pronóstico de vida limitado le causan ansiedad y náuseas; además, el olor, difícilmente controlable, produce aislamiento social. Asimismo, el tratamiento con opiáceos le provoca estreñimiento, valorado por la escala Bristol. Se identifica malnutrición mediante la escala Mini Nutricional Assessment (MNA) con una puntuación de 14,5 puntos. Necesita medicación para disminuir la ansiedad y conciliar el sueño. La herida se presenta en zona mamaria derecha y afectación torácica con abundante exudado, pero sin signos de infección. Precisa de cuidados diarios. Herida muy dolorosa a la manipulación, con EVA de 8 sobre 10, precisando analgesia antes de la cura. Se valora el estado funcional mediante la escala de Karnofsky con la que se interpreta capacidad para realizar las actividades cotidianas, pero con esfuerzo (tabla 1).

Tabla 1.  Detección de problemas. 

Con base en dicha valoración se establece el plan de cuidados estandarizado que mejor se adapta a la situación de la paciente y que tiene por objetivo conocer la efectividad de los cuidados que se proporcionan a la persona y su familia. Es por ello por lo que se diseña un plan de cuidados estandarizado que basándose en el juicio clínico establezca unos objetivos de proceso y de cuidados (tabla 2).

Tabla 2.  Plan de cuidados. 

Utilizando el plan de cuidados integral como base de cuidados, se establecen las actividades basadas en la evidencia que mejor abordarían la situación de la paciente (tabla 3).

Tabla 3.  Intervenciones y actividades NIC. 

Teniendo en cuenta que el caso que se presenta es de final de vida, las intervenciones serán evaluadas mediante la escala Likert, que permite indicar al encuestado su acuerdo o desacuerdo frente a un ítem y, de esta manera, comparar la situación del paciente al inicio y al final de la intervención. Por otra parte, la escala EVA ayudará a identificar el grado de dolor de forma rápida y, en consecuencia, a evaluar el grado de confortabilidad de la paciente.

DISCUSIÓN/CONCLUSIÓN

El abordaje de las heridas neoplásicas se basa en ofrecer los mejores cuidados basados en la evidencia para asegurar confortabilidad y bienestar al paciente mediante los cuidados paliativos^7,8,9,10. Existe la necesidad de establecer una adecuada pauta analgésica y controlar la carga bacteriana, ya que son los dos principales problemas de estas heridas.

El seguimiento y cuidado del paciente a través de un abordaje integral y mediante una valoración holística, por medio de un equipo multidisciplinar, son aspectos clave para el abordaje de esta patología, detectando las necesidades de la persona/familia y anticipándose a problemas asociados^4,18.

La complejidad de dichas lesiones representa un desafío para los profesionales sanitarios, haciéndose esencial su formación continua y actualizada¹⁰, por lo que proporcionar planes de cuidados estandarizados y, sobre todo, basados en la evidencia científica, debe proporcionar seguridad al profesional y mejor calidad de vida a los pacientes.