ORIGINAL

SATISFACCIÓN DE LOS USUARIOS DE 15 HOSPITALES DE HIDALGO,
MÉXICO

Rosa María Ortiz Espinosa (1,2), Sergio Muñoz Juárez (1,2) Erick Torres Carreño (1)
(1) Servicios de Salud de Hidalgo, México, Subdirección de Investigación.
(2) Universidad Autónoma del Estado Hidalgo, México.

Correspondencia:
Rosa María Ortiz Espinosa
Narciso Mendoza #510, Colonia Morelos, CP. 42049
Pachuca, Hidalgo
México
Correo electrónico: ortizespinosarm@yahoo.com.mx

INTRODUCCIÓN

En México se han realizado avances importantes para ofrecer servicios de calidad que permitan la satisfacción del usuario. El interés de la calidad de la atención médica tiene su origen no sólo en el malestar expresado por los usuarios de los Servicios de Salud, sino también en el deseo de disminuir la desigualdad en el sistema de salud de los diferentes grupos sociales. Las instituciones de salud han planteado estrategias nacionales que pretenden el rescate de la calidad, lo que implicaría el incremento en la satisfacción del usuario^1-3, vista como indicador de la calidad de los servicios recibidos^4-6 y como trazador en la adherencia al tratamiento^7-9. En México la Norma técnica para la evaluación de la calidad de la atención medica de 1990¹⁰ en su articulo 6 refiere que la calidad de la atención médica deberá incorporar el grado de satisfacción de las necesidades de salud y las características en la prestación del servicio, en relación con las expectativas del usuario interno^11-12, externo y de la institución. Estudios previos han mostrado que el nivel de calidad de los servicios de salud en el país había empeorado en relación con el pasado inmediato. Así, 4 de cada 10 mexicanos se quejaron de la falta de amabilidad del personal médico y calificaron el nivel de calidad de los servicios de salud por debajo de los servicios públicos de agua, drenaje, teléfonos y transporte público^11-15. Con todo, los indicadores de satisfacción de los servicios de salud son prácticamente inexistentes y las mediciones que hay son limitadas. En el Programa Nacional de Salud 2001-2006 se plasman tres retos: equidad, protección financiera y calidad. Éste último se inserta en una estrategia adoptada en la nación: La Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud¹². Así mismo, en otros países la evaluación de la satisfacción respecto a sus servicios sanitarios ha constituido, desde hace varios años, uno de los elementos primordiales en la investigación^16-19.

El objetivo de la presente investigación fue identificar la satisfacción de los usuarios de los servicios institucionales de salud a través de la manifestación de su opinión.

SUJETOS Y MÉTODOS

El diseño utilizado fue transversal, comparativo y analítico¹⁹ y se aplicó en 15 hospitales en el estado de Hidalgo, México, que incluían instituciones con y sin seguridad social. Se realizó una encuesta a los usuarios al termino de la consulta externa^20,21. El tamaño de la muestra fue calculado mediante la formula para poblaciones finitas, para estimar una proporción poblacional cuando se conoce el tamaño de la población

n=Z² p.q N/(N-1).E²+p.q

Donde N=102.215, E²= Error muestral (1.277), Z²=nivel de confianza del 95%; p=0,475; q=0,528; y n=7.439. Al tamaño de muestra obtenido se le incrementó un 15%, resultando un tamaño final de 8.555 sujetos. El muestreo utilizado fue polietápico estratificado por afijación proporcional, con selección de la unidad de análisis por medio de muestreo aleatorio simple. La recogida de la información duró 8 meses, de febrero a septiembre del año 2000. Se realizó por medio de una encuesta^22-23 confidencial y anónima a la salida de la consulta, por personal encuestador no trabajador en ninguna de las instituciones de salud participantes. El cuestionario fue diseñado mediante las bases metodológicas y conceptuales de Avedis Donabedian^1,3,15. Éste contenía 69 preguntas que abarcaban 6 dimensiones de la calidad^22-23: accesibilidad organizacional^15-16, disponibilidad del servicio^17,18, dimensión interpersonal¹⁷, información, amenidades^15,18 y el proceso de la atención. En la sección correspondiente a la percepción general de la calidad no se considero el resultado del cuidado (entiéndase mejoría en el padecimiento) ya que no hubo seguimiento alguno. Se comprobó la validez de constructo por medio de análisis factorial y posterior comprobación por análisis de confiabilidad estimada por el método de máxima verosimilitud: 0,90022. Se utilizó estadística descriptiva para la caracterización de la población de estudio, así como estadísticos de contraste, chi² para comparación de proporciones²⁵. Para verificar la normalidad de las variables se utilizó la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se empleo el método de los valores extremos y el de Dixon. Se estimó la razón de ventaja (OR) para la prevalencia con sus respectivos intervalos de confianza al 95% para concluir con análisis multivariado a través de regresión logística no condicional. La base de datos se construyó con ACCES y se utilizaron los paquetes estadísticos STATA 6.0 SPSS 9.01^26-28.

RESULTADOS

El número de encuestas recogidas fue de 8.109, teniendo una pérdida de 446 sujetos (5,21%) de la muestra calculada. La proporción de satisfacción del estudio fue del 84,9%. Por tipo de consulta se observó más frecuentemente durante el turno vespertino (p<0,05). La satisfacción según el servicio recibido varió entre las diferentes especialidades e instituciones, mientras que para la seguridad social la mayor proporción se encontró en los servicios de medicina interna y cirugía, para los hospitales sin seguridad social fueron los servicios de traumatología y ortopedia (p<0,05). De las variables asociadas con la insatisfacción se encontraron significativas aquellas que conforman la dimensión organizacional hospitalaria, como el trámite para obtener la consulta, y las amenidades; de éstas últimas el confort y la limpieza de las instalaciones, y de manera negativa la ausencia de baño en la sala de espera, influyeron en la percepción de la satisfacción (p<0,05). El 53,64% de la población estudiada estaba cubierta por la seguridad social, encontrando diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones respecto a la pertenencia de seguridad social (p<0,05). En la tabla 1 se observan algunas precisiones más entre los grupos de satisfacción. La calidad de la atención fue percibida como mala en el 29,84% en la población de estudio, en el grupo de sujetos insatisfechos la percepción de mala calidad fue significativamente mayor (p<0,05). Del total de los usuarios insatisfechos con la atención recibida las mayores proporciones de mala calidad se encontraron en las instituciones de la seguridad social (39,41% vs 19,42%). 

Las omisiones en los procesos de revisión y diagnóstico constituyeron las principales variables relacionadas con insatisfacción. Entre las más importantes se encuentran la ausencia de información del padecimiento, ya que el 16,0% del total de los sujetos encuestados y el 39,3% de los insatisfechos mencionaron no haber recibido ninguna información sobre su enfermedad (p<0,05). Sobre la capacidad resolutiva de la institución el 20,1% de los usuarios encuestados refirieron que su problema no había sido resuelto (p<0,05). Las relaciones interpersonales significan un elemento fundamental en la satisfacción del usuario, por ejemplo, la insuficiente amabilidad de los médicos (tabla 2), fue manifiesta en un 11,51% de los encuestados. 

En el análisis de la percepción económica se puede observar en la tabla 3 la influencia del ingreso económico en la percepción de satisfacción; los usuarios insatisfechos ganan más ($ 3856,4 vs. $1607,4 pesos mexicanos) equivalente a  € 322,40 vs. € 134,40 (P<0,05). 

En la tabla 4 se muestran los riesgos de la percepción de insatisfacción calculados mediante la razón de ventaja (OR). El 47,9% de los usuarios tenían una expectativa de mejor atención, y ésta tiene una gran influencia de insatisfacción en los usuarios. La misma tabla muestra la influencia de otras variables sobre la insatisfacción de los usuarios.

En la tabla 5 se muestran los riesgos ajustados de percepción de insatisfacción mediante regresión logística no condicional. Se observa que existen variables de la estructura, el proceso y el resultado asociados a los riesgos de insatisfacción, identificando que esta se asocia con actitud poco amable del médico (OR = 3,36; IC 95% 2,82-3,74) trámite de consulta complicado (OR = 2,49; IC 95%: 2,11-5,41), ausencia de baño en la sala de espera (OR = 2,37; IC 95%: 2,05-2,74), situación que permite identificar los elementos que conforman la consulta externa que influyen en la percepción de los usuarios.

DISCUSIÓN

En primer lugar hemos de decir que el presente trabajo es un estudio de satisfacción percibida por el usuario con el objeto de conocer la opinión de la sociedad civil sobre los servicios de salud, a través de la evaluación de la calidad de la consulta externa y su relación con la satisfacción¹⁸. Es importante mencionar que en la evaluación correspondiente a la percepción general de la calidad no se consideró el Resultado del tratamiento, ya que no hubo seguimiento alguno. Otro aspecto innegable es que la recogida de la información se llevó a cabo a través de entrevistas a la salida de la consulta, práctica que algunas veces es cuestionada por el posible sesgo de información, por la experiencia reciente, dado en función de las respuestas de los pacientes que pueden oscilar entre la exageración o la negación. Por lo que a fin de garantizar la validez interna se utilizó personal encuestador no trabajador de las instituciones donde se realizaban las entrevistas, para evitar sesgos de medición y así prevenir sugerencias en las respuestas en el momento de la encuesta³⁵. Por otro lado se seleccionó de manera aleatoria al participante^29-30, tanto si acudía por primera vez, como si tenía más de una atención en el mismo hospital y se estandarizó al personal encuestador^20-21. De esa manera se evitaron los sesgos de medición. Por otro lado, creemos que la no respuesta no afectó a los resultados mostrados en la presente investigación, ya que al analizar las variables socio- demográficas como edad y sexo de las personas cuyas encuestas fueron excluidas, se encontró que los participantes no fueron diferentes a los que no respondieron. Las encuestas que no se incluyeron fue porque se encontraban con ítems sin completar (producido por el hecho de que los usuarios no quisieron terminar la encuesta).

Los métodos de medición más difundidos utilizan encuestas como medio para explicitar el grado de satisfacción. México cuenta con algunos referencias al respecto^3,8,18, sin embargo no hay datos en el contexto de Hidalgo. Algunos autores refieren que la satisfacción con los servicios es considerada como una percepción subjetiva que el paciente construye a partir de la suma no algebraica de las satisfacciones parciales con cada uno de los componentes y de su relación con sus expectativas^33-35. Parasuraman desarrolló un instrumento que mide la satisfacción en relación con la calidad del servicio por dimensión, reconocido por su carácter holístico, en el que se incluyen las dimensiones de fiabilidad, interés, garantía y empatía, no obstante³⁶. SERVQUAL³⁷ cuenta con problemas de tipo técnico del instrumento, como la definición del momento en el que deben medirse las expectativas del usuario (antes o después del servicio), y la definición adecuada del proceso de formación de las expectativas, por tal motivo se decidió solo utilizar tres del total de sus dimensiones, ya que no se traslapan con la metodología de Donabedian. Se consideró la satisfacción del paciente como un concepto que procede de la calidad percibida del servicio, indicando «la adecuación de sus expectativas con la percepción final del servicio sanitario»^38-40.

Con respecto a los ingresos económicos de los entrevistados se encontró cierta influencia sobre la opinión de la satisfacción, probablemente debido a que los usuarios que más ganan emiten un juicio de valor más riguroso sobre los servicios que recibe. Algunos autores refieren que posiblemente entre los usuarios de mayores ingresos se cuenta más frecuentemente con referentes de servicios médicos privados, situación que les permite contar con más elementos de opinión, que se traducen en proporciones superiores de insatisfacción, resultados concordantes con los de la Encuesta de Satisfacción realizada en 1994^8,18. En relación al grado de escolaridad diversos autores han encontrado asociación entre el nivel de escolaridad y la satisfacción^12,13,16. A menor grado de instrucción, los usuarios tienden a emitir menos juicios de valor y a ser más condescendientes con los servicios que se le prestan, lo que presuntamente ocurre porque los pacientes con mayor escolaridad tienen mayor oportunidad de comparar el servicio actual con otros en el pasado, y ello le permite dar su discernimiento sobre el servicio. Esta asociación ha sido encontrada en investigaciones previas^2,3,8,18. Las expectativas, consideradas como ideas que el cliente tiene sobre el servicio que va a recibir, constituyen elementos sustantivos en la identificación de la satisfacción que no pueden ser pasados por alto⁷. Estas ideas tienen varios orígenes: desde su propia experiencia anterior, informaciones obtenidas de otros clientes o de los medios de comunicación. Las expectativas son el resultado de un proceso de elaboración que parte de una amalgama de informaciones y que son integradas en una idea, por lo tanto abstracta, previa al consumo del servicio⁴¹. El usuario está satisfecho cuando los servicios cubren o exceden sus expectativas⁷. Por lo tanto, las expectativas son un requisito previo para la satisfacción del cliente^38,42. En los resultados del presente estudio se encontró un 47,9% de usuarios que refirieron tener mejores expectativas sobre la atención recibida, no obstante de éstos sólo 3,89% se asoció con insatisfacción. Al respecto, estudios previos argumentan que si las expectativas del cliente son bajas o si el cliente tiene acceso limitado a cualquiera de los servicios, la probabilidad de satisfacción está presente aun cuando reciba servicios relativamente deficientes^35,40. Por esa razón, las expectativas gozan de una especial relevancia, ya que antes de indagar otros elementos que pueden influir en la satisfacción se hace necesario objetivar las expectativas de los pacientes^7,44.

En el trabajo sólo se evaluó la satisfacción general, sin particularizar sobre componentes específicos, por lo que el resultado final de la satisfacción corresponde a todos los elementos con los que se tuvo contacto al demandar la atención.

Aun cuando algunos autores refieren que la satisfacción con los servicios es una percepción subjetiva del usuario sobre algunos elementos específicos, de los cuales tiene ciertas expectativas^33-34, los resultados aquí presentados intentan identificar los factores relacionados con la satisfacción de las expectativas que los usuarios tienen de la atención.

Una de las principales expectativas manejadas por el usuario es la relacionada con la recuperación de la salud, proporcionándole al médico un mayor peso específico sobre esta recuperación, por lo que el trato otorgado por el médico constituye un elemento fundamental en la satisfacción de sus expectativas, y si los pacientes no perciben un trato amable las expectativas de satisfacción se ven afectadas negativamente^40,44. Los resultados al respecto encontrados en el presente estudio muestran la gran importancia de la relación médico- paciente. Por tal motivo, el trato del médico hacia el usuario constituye un factor elemental para la emisión de juicios de insatisfacción. Los resultados aquí presentados coinciden con estudios previos^4,5,10,33,38 y muestran que del grupo de usuarios insatisfechos el 52% mencionó no haber recibido un trato amable por parte del médico. Esto se corrobora con la estimación del riesgo de insatisfacción (razón de desventaja de 7,46 con intervalos de confianza de 6,4-8,6) en el cual se observa que el médico nuevamente aparece como un elemento importante en el juicio de los usuarios^38,45.

Los resultados de este estudio muestran que la satisfacción de la atención depende de una serie de circunstancias de orden cultural, social y económico^39-42, y que la percepción de insatisfacción estuvo relacionada con escasa información sobre el padecimiento actual, con omisiones en las acciones de exploración y diagnóstico, con inadecuadas relaciones interpersonales, en especial de los médicos, y con el complicado trámite para obtener la consulta. Todas ellas se reflejan en la intención de no regresar a solicitar atención al mismo hospital. En el futuro proponemos que se incorporen al diseño de las evaluaciones de la satisfacción de los usuarios de los servicios sanitarios la implementación de métodos cualitativos que permitan considerar dimensiones de la interacción social, difícilmente abordables por otros métodos y que facilitarían la identificación de los elementos que influyen de manera importante en las concepciones y prácticas de quienes intervienen en el proceso de planificación, otorgamiento y recepción de los servicios médicos.

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