INTRODUCCIÓN

Actualmente, en España, las estadísticas de mortalidad se elaboran desde una fuente documental única que puede tener tres orígenes: el Certificado Médico de Defunción/Boletín Estadístico de Defunción (CD) para todo nacido vivo que fallece de causa natural, el Boletín Estadístico de Defunción Judicial (BEDJ) para las defunciones con intervención judicial, o el Boletín Estadístico de Parto (BEP) para los nacidos muertos. No siempre ha sido así, ya que el Certificado Médico de Defunción se unificó con el Boletín Estadístico de Defunción en un solo impreso en el año 2009¹; o que por ley, desde el año 2011, los nacidos vivos fallecidos antes de las 24 horas de vida, pasaron de declararse en el BEP a declararse en el CD^1,2.

Tras el retorno de España a la democracia en 1978, y la descentralización territorial en las Comunidades Autónomas (CCAA), se iniciaron y desarrollaron actuaciones de mejora de la estadística de defunciones según causa de muerte que dirige en España el Instituto Nacional de Estadística (INE). Entre las actuaciones han destacado la codificación autonómica de las causas de la defunción, la elaboración de indicadores estadísticos³, y la formación médica en certificación de la defunción^4,5. A la vez, se fomentaron otras actividades de mejora, como la revisión y recuperación de información en los documentos con información deficiente, mediante entrevista al médico certificador, a la Administración de Justicia y/o la revisión de la historia clínica del fallecido⁶.

Respecto a la calidad de la notificación de las causas de defunción, los errores más frecuentes derivan de la letra ilegible, mecanismo de la muerte sin causa fundamental, falta de secuencia fisiopatológica entre las causas de muerte informadas, múltiples causas de muerte en la misma línea, entre otros. Dicha calidad, se ha venido evaluando desde diversos enfoques y organismos, sin que existan estándares oficiales de referencia.

Los autores de las evaluaciones siguieron criterios propios de asignación a códigos de causas imprecisas de muerte^{7,8,9,10,11,12,13,14,15} o los reasignaron de forma probabilística¹⁶.

Las estadísticas de mortalidad están inmersas en la actualidad en un cambio de paradigma desde el soporte documental en papel y la codificación manual, a la transformación al todo digital, vía internet, y al procesamiento automático de las causas de muerte desde documentos digitales. Evidencia de ello es la implantación en España del programa Iris para la codificación automática de las causas de muerte desde el año 2014¹⁷, o la opción de la declaración telemática del BEDJ a través del Punto Neutro Judicial¹⁸, al igual que los BEP desde las maternidades¹⁹ o la prevista y en estos momentos pendiente comunicación electrónica del CD desde los centros sanitarios (Organización Médica Colegial de España, www.cgcom.es/tecnologica/carne); así como, la futura y pendiente aplicación de la ley del Registro Civil (en vacatio legis) que indexará por persona, el nacimiento, el matrimonio y la defunción (y no en tres registros diferentes)².

Por lo tanto, es importante la evaluación del periodo de fuente documental en papel y de codificación manual de las causas de la muerte para adaptar los estándares e indicadores de calidad en la transmisión, estructuración y explotación de la estadística de las causas de la defunción al nuevo contexto digital.

El objetivo de este trabajo fue describir la evolución de la calidad de la certificación de las defunciones utilizando indicadores referidos al periodo anual 1998 - 2011, de: a) la cumplimentación médica de los formularios utilizados para la notificación de la defunción (CD y BEP); b) la recuperación de información adicional sobre las causas y circunstancias del fallecimiento; y c) las causas de muerte mal definidas, inespecíficas y poco específicas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio epidemiológico descriptivo basado en el análisis de todos los documentos de la defunción (CD, BEP, y BEDJ) procesados por el registro de mortalidad de Murcia durante los años 1998 a 2011 (en torno a 10.000 fallecimientos al año); en una región de aproximadamente de un millón y medio de habitantes, donde funciona un programa de mejora de la certificación. Los circuitos del estudio epidemiológico y documental de la estadística de defunciones de España, se pueden observar en la figuras 1 y 2.

Figura 1 Esquema las actividades mejora del programa de la calidad de la certificación de la defunción 

Figura 2 Circuito documental e institucional de la producción de la estadística de defunciones según causa en España aplicado a la Región de Murcia 

El programa de calidad de la certificación, revisa todos los documentos con objeto de detectar errores formales en los formularios utilizados para notificar las defunciones (caligrafía ilegible, falta de firma del médico, uso de abreviaturas) junto a errores que indicaban una falta de conocimiento sobre como certificar las causas de muerte (faltaba la secuenciación de las causas de muerte o la consignación de múltiples causas en una misma línea) (anexo 1 y figura 3). Paralelamente se procedió a identificar los boletines que por deficiencias (anexo 2)²⁰ se debían falta de desencadenantes de la muerte en revisar, volviendo a las fuentes originales para obtener información adicional que mejorase la codificación de la causa de muerte (literales ilegibles, causas mal definidas, las muertes de causa externa, accidentes, por ejemplo).

Figura 3 Circuito documental e institucional de la producción de la estadística de defunciones según causa en España aplicado a la Región de Murcia 

La recuperación de la información se realizó: a) mediante entrevista telefónica estructurada al médico certificador, al personal de los registros civiles o de la administración judicial, que incluye al Instituto de Medicina Legal; y b) por revisión de la historia clínica. El rango anual de todos los documentos revisados ha oscilado entre un mínimo anual de 170 y un máximo de 342²¹.

Para valorar los cambios en las estadísticas de causas mal definidas, inespecíficas y poco específicas, se amplió el periodo de análisis de 1980 a 2015, y se presentaron igualmente las tasas referidas a España.

Finalmente, la calidad de la estadística de defunciones según causa de muerte se valoró en base a la estructura de la novena y décima revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 y CIE-10) y al criterio de los expertos^{14,15,22,23,24} (apps.who.int/classifications/icd10), identificando tres grupos de causas de defunción: mal definidas, inespecíficas y poco específicas. Como entidades mal definidas se seleccionaron todos los códigos de la sección XVI de la CIE-9 (Síntomas, signos y estados mal definidos) y del capítulo XVIII de la CIE-10 (Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio no clasificados en otra parte), excepto los excluidos por una reciente actualización²⁵, junto con otros códigos de consenso en España (anexo 3). Como causas inespecíficas se incluyeron códigos “.9” de apartados que no indican el órgano afectado y sí el sistema, junto con las causas externas de intención indeterminada (sin evidencia judicial de la intención), además de otras causas utilizadas sin información suficiente (ejemplo hipotensión no especificada o I959 en CIE-10), o que son el efecto a largo plazo de una enfermedad. En causas poco específicas, se escogieron códigos “.9” de apartados no especificados de otros, y los de naturaleza no especificada; y en causas externas, cuando han explicado el motivo sin la circunstancia, así: a) enfermedad con mención genérica del agente infeccioso (ejemplo, intoxicación alimentaria bacteriana no especificada); b) neoplasia ilocalizada en zonas del cuerpo mayores al órgano, y/o de comportamiento incierto o desconocido; c) otros diagnósticos imprecisos con códigos a 3 caracteres (como prematuridad y posmaturidad), códigos “.9” que no han incluido otras causas, sino causas no especificadas; y d) otras. Se han excluido diagnósticos precisos que pueden ser utilizados de forma genérica (ejemplo, determinadas arritmias cardiacas, úlcera péptica, etc.), pero se ha incluido la insuficiencia cardiaca no especificada y la arteriosclerosis (respectivamente en CIE-10, I509 e I709).

Las tasas anuales se ajustaron por edad a la población europea estándar antigua por similitud con la estructura etaria de la población murciana y española.

Se valoró como de buena calidad documental: la reducción del número de indicadores de cumplimentación en forma y conocimientos, el incremento del número en los indicadores de recuperación de la información, junto con la disminución de la tasa ajustada en las entidades mal definidas, inespecíficas y poco específicas en la estadística de causas de muerte.

En el análisis estadístico de comparación de las proporciones se utilizó el comando prtesti de Stata [StataCorp. 2015. Stata Statistical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp LP], y en la comparación de las tasas ajustadas entre territorios, se aplicó la prueba de Wald, en el que el estadístico del contraste se calculó como la diferencia de las tasas dividida por su error estándar. El nivel de significación se estableció en p <0,05 bilateral.

RESULTADOS

En la calidad formal de la cumplimentación, se observó que la falta de secuencia fisiopatológica registró un marcado descenso anual, con cotas menores al 31% desde el año 1995 (p <0,001) (figura 4). Asimismo, la inclusión de pluripatología en la causa inicial aumentó hasta el año1996 (p <0,001), para decrecer a cifras próximas al 4% al final del periodo (p <0,001). La cumplimentación médica del CD o BEP con letra ilegible se mantuvo durante el periodo en una cota mínima. Mientras que el uso de siglas y/o abreviaturas con varios significados fue creciendo del 9% al 32% en 2007 (p <0,001), para luego decrecer a 21% en el último año (p <0,001).

Figura 4 Calidad formal y de conocimientos en la cumplimentación médica de las causas de muerte del Certificado Médico de Defunción y del Boletín Estadístico de Parto (nacidos [vivos] fallecidos) 

La revisión de la información de las causas y circunstancias de la notificación obtuvo resultados positivos (mejoras) (figura 5) con tendencia creciente, desde un mínimo inicial del 38%, a un 93% final (p <0,001). Tendencia inversa registraron los fallecimientos sin acceso a la información, que alcanzaron una cota máxima e inicial del 62%, y una cota mínima y final, del 3% (p <0,001). Mientras que las causas de muerte objeto de revisión que fueron luego confirmadas, permanecieron en un rango anual del 2% al 17% (p >0,4), frecuentemente por debajo del 11%.

Figura 5 Resultados de la revisión y recuperación de la información sobre las causas y circunstancias de la muerte en la certificación médica y judicial 

Entre los indicadores de calidad de la estadística de causa de defunción, el mayor descenso lo registraron las tasas ajustadas por edad de las causas inespecíficas, seguidas de las entidades mal definidas, que se cruzaron en varios años con las causas poco específicas, para finalmente presentar estas últimas, las menores tasas (figura 6). Las causas inespecíficas evolucionaron desde valores mayores en Murcia que en España (124,8 defunciones por cien mil habitantes contra 120,0), para ser en 2011, algo menores en España (42,1 contra 39,3, p = 0,55). Las entidades mal definidas registraron tasas iniciales muy similares en ambos 49,2, p = 0,65), para conseguir Murcia el mayor descenso final (16,1 contra 5,8, p = 0,0001). Las causas poco específicas partieron desde tasas bastantes similares (30,2 y 28,9, (p <0,49), y evolucionaron con menor pendiente, para obtener Murcia la menor tasa final (7,9 versus a 10,7, p <0,001).

Figura 6 Evolución* de las causas mal definidas, inespecíficas y poco específicas en la estadística de defunciones según causa 

DISCUSIÓN

La calidad en la certificación médica de los documentos de defunción ha mejorado en la secuencia fisiopatológica de la causas de la muerte, y en una menor declaración de pluripatología en la causa inicial. La revisión y recuperación reglada ha optimizado la información con resultados positivos en el acceso a la información, confirmación y modificación de las causas y circunstancias de la muerte. A su vez, la estadística de defunciones según causa de muerte, ha evidenciado un importante y mayor descenso en las entidades mal definidas en Murcia respecto a España. El descenso ha sido territorialmente menor en las causas poco específicas en Murcia, y dentro del promedio español en las causas inespecíficas.

La mejora de la cumplimentación de la secuencia fisiopatológica en la declaración médica podría atribuirse, en parte, a la formación médica, por la mantenida docencia en el grado y posgrado de Medicina que seguimos impartiendo, casi, anualmente⁴ (www.murciasalud.es/certifica), y dentro de la formación de médicos especialistas (Médicos Internos Residentes)²⁶. Además, la disminución de la letra ilegible, podría asumirse como relacionada con la formación anterior, y con la pericia de las enfermeras codificadoras.

Es conocido que otras CCAA realizaron y realizan actividades de mejora, que explicarían parte de la disminución de las tasas de mortalidad por causas mal definidas, inespecíficas y poco específicas en la estadística de causas de muerte en España. Comentar que las diferencias territoriales en 2015 para estos grupos de causas, mejoraron a favor de la región murciana.

Aunque estamos en una situación mixta, con una importante notificación CD en papel, pero con su procesamiento automático plenamente instaurado, debería poder evaluarse la calidad de la lectura óptica de la escritura médica de las causas de muerte del soporte en papel a texto digital, además de la normalización de los textos de las causas de muerte en el procesamiento informático, y cuando esté disponible, la asistencia directa a la cumplimentación médica de los documentos digitales mediante diagnósticos médicos predefinidos²⁷. Procesos independientes presentan el BEP y BEDJ en España, al estar pendiente adaptar su formato al codificador Iris¹⁷. El procesamiento de los BEP y BEDJ, también debería estar sujeto a la valoración de la lectura óptica y normalización desde el Punto Neutro Judicial (portal informático INE para entrada judicial de los datos de la defunción) o en su entrada a Iris.

Está acreditado que la calidad de las muertes judiciales es mejorable en España. Existen varias intervenciones complementarias posibles, como el cruce con la información médico-legal¹³, o la incorporación de la información con sentencia firme al cierre anual de la estadística. La información recogida por los Institutos de Medicina Legal puede mejorar la información estadística²⁸, además de la propia mejora de la administración judicial en las sentencias de causa indeterminada²⁹. Es por ello, que al médico forense o a su institución de Medicina Legal, se le podría asignar un papel jerárquico en la notificación/supervisión que primase las causas y circunstancias en la notificación del BEDJ (más que diagnósticos anatomo-histopatológicos). A la vez que sería coadyuvante, impartir formación específica durante la obtención del título de la especialidad, tanto en medicina legal y forense por las características antes citadas, como del resto de especialidades médicas, para mejorar la calidad de la certificación.

En la actualización del manual de instrucciones de la CIE-10 de 2016, se incluyen entre las entidades mal definidas: la insuficiencia cardiaca (I50) y la hipotensión no especificada (I959)²⁵. Entendemos que la insuficiencia cardiaca es un diagnóstico sindrómico bien establecido, tanto en sus formas cardiaca congestiva como ventricular izquierda. No hemos incluido la muerte súbita infantil (R95) entre las entidades mal definidas, al ser objeto de investigación judicial en algunas CCAA. Asimismo no hemos incluido en nuestros listados, ni la insuficiencia renal aguda ni la crónica, que son diagnósticos identificables en cualquier libro de texto de grado en medicina^14,15.

Nuestro trabajo no es totalmente comparable con estudios previos realizados en nuestro medio^7,8 por utilizar agrupaciones de códigos CIE-9 distintos, aunque sobre categorías conceptualmente similares. En uno de los artículos publicados sobre el tema, se menciona que el área de Murcia presentaba un exceso significativo de entidades mal definidas o inespecíficas en relación al promedio español⁷, dato que coincide con lo encontrado en nuestro estudio durante el periodo 1985-1993 para las causas poco específicas.

Señalar que la calidad de la estadística de mortalidad por causas en España, está internacionalmente situada en un genérico grupo alto según la OMS¹⁵, sin que dispongamos de información actualizada de la exactitud de las defunciones y causas de muerte representativa de España^7,9,10.

Por lo tanto, podría recomendarse la implantación de programas de mejora de la notificación en la estadística de defunciones según la causa de muerte, que contemplasen el establecimiento de indicadores de cumplimentación de forma y conocimientos en la certificación médica y judicial de la defunción, en la revisión reglada y la recuperación de la información de las causas y circunstancias de la muerte, así como de la vigilancia periódica de las entidades mal definidas, inespecíficas y poco específicas en la estadística de causas de muerte.