ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Consenso sobre los criterios de legibilidad de los folletos de educación para la salud

Consensus on the legibility criteria of health education leaflets

 

 

I.M. Barrio¹, P. Simón-Lorda², M. Melguizo³, A. Molina⁴

1. Unidad de Gestión del Conocimiento Hospital de Baza. Granada.
2. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada.
3. Centro de Salud Amanjáyar. Granada.
4. Fundación para Investigación Biosanitaria Alejandro Otero, Granada.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Fundamento. Identificación de los aspectos más relevantes que establecen las recomendaciones sobre la legibilidad folletos de educación para la salud.
Material y métodos. Metodología Delphi con objeto de conseguir entre los expertos un consenso sobre los criterios de legibilidad en el diseño y la edición de folletos de educación para la salud.
Resultados. Diecisiete expertos llegaron a un acuerdo sobre las principales recomendaciones para asegurar la legibilidad de los folletos de educación para la salud. Son las siguientes: a) Sobre el contenido y el diseño del texto: estructurar el texto con títulos, subtítulos, explicación del mensaje y conclusión. b) Sobre la construcción del texto: utilizar frases simples y concisas, ofrecer esquemas y ejemplos, destacando gráficamente las ideas principales; c) Sobre la comprensión léxica: utilizar palabras sencillas y evitar el lenguaje técnico y abreviaturas. d) Sobre la tipografía: usar un tipo de fuente fácil de leer.
Conclusiones. Hay un alto grado de consenso con respecto a cómo deben ser elaborados los folletos de educación para la salud. La lista de recomendaciones podría ser utilizada como instrumento para revisar y mejorar el diseño de materiales de educación para la salud. En general, es necesario implicar a los destinatarios de los folletos a colaborar en la redacción y diseño de los mismos.

Palabras clave: Legibilidad. Método Delphi. Educación para la salud.

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ABSTRACT

Background. To identify the most relevant aspects that guarantee the readability, clarity and simplicity of written health education materials.
Material and methods. Delphi methodology in order to reach a state of consensus among health education experts on criteria of legibility in the design and publication of informative material and literature.
Results. Seventeen experts reached agreement on the principal recommendations for ensuring the legibility of health education materials. They were as follows: a) text content and layout: to structure the text using a title or subtitle, message explanation and conclusion; b) text construction: to use simple and concise sentences, diagrams and examples, and graphically highlighting the principal ideas; c) lexical comprehension: to use simple words and avoid technical language and abbreviations; d) typography: to use an easy-to-read font.
Conclusions. There is a high degree of consensus regarding the way health education materials should be drawn up. This list of recommendations could be used as an instrument for reviewing and improving the design of health education materials. In general, it is recommended to identify the users of the leaflets and involve them in the writing and design.

Key words: Readability. Delphi method. Health education.

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Introducción

La educación para la salud forma parte importante de las tareas de los profesionales sanitarios. El documento Salud para todos actualizado en 2005¹, expresa, como sus precedentes versiones de 1980 y 1998, la necesidad de fomentar la participación de los ciudadanos en las estrategias de mejora de la salud de la población a través de la educación y la cesión de poderes. La participación activa del público es la vía más efectiva para que la población adopte comportamientos saludables². La participación de los ciudadanos en su propia salud depende de variados factores como la motivación personal, el contexto social, económico y político, la educación y la información. No siendo cada uno de ellos efectivo de forma aislada, la revisión bibliográfica indica que la mejor forma de conseguir la participación del público es proporcionarle información^3,4. Salud para todos señala que los ciudadanos han de estar bien informados para realizar elecciones adecuadas sobre su salud.

Con frecuencia la información se transmite por escrito, en muchos casos a través de folletos, impresos de reducido número de hojas que sirven de instrumento divulgativo o publicitario. El problema puede surgir cuando estos materiales son difíciles de entender para la población⁵. De esta manera es imposible que cumplan el objetivo para el que fueron diseñados, que es mejorar los conocimientos de las personas, su participación y, en definitiva, sus comportamientos saludables.

En los últimos años la revisión bibliográfica y la investigación biomédica han demostrado un progresivo interés en la legibilidad de los folletos que se entregan a los pacientes^6-8. Para mejorar la comunicación entre los agentes sanitarios y los pacientes se recomienda diseñar la información de acuerdo con las características de la población^9,10. Con este objeto, la Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos EMEA ha elaborado los requisitos de legibilidad que han de cumplir los prospectos de medicamentos¹¹. Igualmente el Manual sobre educación sanitaria en atención primaria de salud de la OMS¹², recomienda que los mensajes de salud se transmitan de forma legible. Existe una gran variedad de catálogos de recomendaciones para mejorar la legibilidad de los folletos. Algunos recogen la opinión de los pacientes¹³ o grupos profesionales independientes, como enfermeras¹⁴, pediatras¹⁵, farmacéuticos¹⁶ y dentistas¹⁷. Otros aplican fórmulas como Flesch Reading Ease Score¹⁸, Dale-Chall¹⁹, Fry²⁰, Niebla²¹, que analizan algunos aspectos lingüísticos del texto y ninguno tipográfico. Por último, hay una lista de recomendaciones que, siendo una valiosa aportación, no tienen ninguna base empírica^22,23 y son más bien propuestas intuitivas^24,25.

Sin embargo, no se ha encontrado ningún trabajo que analice los requisitos de legibilidad en el contexto sanitario español y que, de forma interdisciplinar, recoja la opinión de todos los profesionales implicados en la tarea de educación sanitaria. Tampoco se hallado ningún trabajo que estudie la complementariedad de las dimensiones tipográficas y lingüísticas en la elaboración de materiales educativos sobre salud.

El objetivo del presente estudio es profundizar en los diferentes aspectos que hacen legible un folleto de educación para salud en el contexto sanitario español. El objetivo secundario es formular las recomendaciones para mejorar la legibilidad de los folletos.

 

Material y métodos

El estudio se llevó a cabo entre Octubre de 2006 y Noviembre de 2007.

Diseño. El diseño metodológico elegido ha sido la búsqueda de consenso entre un grupo de expertos españoles en educación para la salud, en diseño y elaboración de materiales divulgativos y en lengua y literatura. Se ha buscado identificar las diferentes hipótesis sobre la mejora de la legibilidad de los textos escritos sobre educación para la salud según la experiencia de un grupo de profesionales reconocidos por su trabajo en este tema.

El proceso de obtención de consenso ha utilizado la técnica Delphi. Es un método desarrollado por la RAND Corporation²⁶ en los años 50 para facilitar el acuerdo entre expertos, habitualmente con finalidades prospectivas.

Es un método exploratorio, buscador de consenso, basado en la retroalimentación. Fue diseñado para resolver situaciones de incertidumbre, en las que hay que armonizar opiniones individuales diferentes para llegar a una decisión común de todo un grupo. Entre sus ventajas está su gran capacidad de integrar información y diferentes puntos de vista y de obtener acuerdos entre los participantes. El método permite identificar los matices más sensibles de un tema y las tendencias de las opiniones más cualificadas. La validez de los resultados de un estudio Delphi no se apoya en la representatividad estadística de la muestra sino en la claridad de la definición del tema, en el diseño del cuestionario utilizado y en la selección del panel de expertos con experiencia y opiniones relevantes. Este método ha sido a veces criticado por conseguir el acuerdo entre los expertos debido a la presión del grupo. Para evitar que los expertos renuncien a la defensa de su opinión por armonizarla con la del resto, se han tomado dos medidas: mantener oculta la identidad de los miembros del panel e informar de los desacuerdos expresados en el debate y enviar a cada experto la totalidad de comentarios ofrecidos por el resto. Participantes. A. Grupo asesor: 4 profesionales pertenecientes al ámbito académico de la Salud Pública, conocedores de las estrategias de educación para la salud y de la metodología Delphi, han guiado el estudio durante todas sus fases. Su contribución ha consistido en revisar la literatura y delimitar el campo temático de estudio, diseñar y validar el cuestionario de recogida de datos y constituir el panel de expertos. B. Panel de expertos: Se han seleccionado como panelistas a profesionales expertos en los diferentes aspectos de la legibilidad y de la educación para la salud en el contexto sanitario español. La composición del panel ha buscado garantizar la diversidad de formación, ocupación y perspectiva de los diferentes agentes implicados en la legibilidad y en educación para la salud. Se invitó a enfermeras comunitarias, médicos y psicólogos por su experiencia en actividades de educación para la salud; a profesionales del ámbito del marketing y la publicidad por su experiencia en el diseño gráfico de materiales escritos. Finalmente, se invitó a pedagogos y profesores en lengua y literatura española. Se buscó que cada perfil ofreciese visiones complementarias que aportasen al análisis una mayor riqueza de puntos de vista. La tabla 1 muestra el perfil profesional y académico de los miembros.

La identidad del grupo asesor y del panel de expertos se mantuvo en el anonimato hasta dar por finalizado el estudio.

Recogida de datos. Se realizaron tres rondas de consulta rounds. En todas los panelistas recibieron los cuestionarios por correo electrónico y respondieron por esta misma vía.

a. Primera ronda. Se solicitó a los expertos de forma individual la elaboración de una lista de recomendaciones para mejorar la comprensión y la legibilidad de los materiales educativos, basándose en sus conocimientos y su experiencia sobre el tema. La lista de recomendaciones sirvió al grupo asesor para construir el instrumento de recogida de datos que tomó forma de cuestionario. Los ítems del cuestionario se formularon de forma afirmativa para facilitar respuestas matizadas.

b. Segunda ronda. El cuestionario fue enviado a cada miembro del panel de expertos. Se les pidió que valorasen de 0 a 6, la relevancia de cada recomendación para la elaboración de folletos educativos sobre salud. Se les pidió que pronosticaran si el cumplimiento de cada recomendación mejoraba la comprensión y la legibilidad de los folletos. Los resultados de la segunda ronda fueron analizados por el grupo asesor y se utilizaron para redactar el cuestionario de la tercera ronda.

c. Tercera ronda. El cuestionario elaborado para la tercera ronda eliminó las recomendaciones puntuadas por debajo de 3 porque fueron considerados insuficientemente relevantes para el panel de expertos. Incluyó las puntuaciones en forma de medidas de concentración y dispersión, así como los comentarios de cada panelista a cada recomendación. Se pidió a los panelistas que ratificasen o modificasen su posicionamiento, considerando las puntuaciones y comentarios de los demás expertos.

El grupo asesor determinó que las respuestas a la tercera ronda debían tener una puntuación mínima de 4 para considerar relevante una recomendación.

 

Resultados

La figura 1 recoge el esquema del desarrollo del estudio. En la primera ronda, el cuestionario fue enviado a 20 expertos y respondieron 17. Los 17 participantes respondieron también en la segunda y tercera ronda. En la primera ronda, los expertos enviaron 98 recomendaciones que fueron clasificadas según afinidades temáticas. Se eliminaron duplicados y se creo un cuestionario estructurado con 61 recomendaciones clasificadas en 5 campos temáticos relacionados con la elaboración de materiales educativos escritos: contenido, legibilidad lingüística, legibilidad tipográfica, edición y proceso de elaboración.

 

 

En la segunda ronda cada ítem fue puntuado y comentado por el panel de expertos. En la síntesis de esta ronda se recogió la puntuación media obtenida de cada ítem con su intervalo de confianza. El Grupo Asesor consideró irrelevantes 11 recomendaciones que no alcanzaron una puntuación de 3 y se eliminaron de la lista. 50 recomendaciones integraron el cuestionario de la tercera ronda.

En la tercera ronda los expertos evaluaron de nuevo cada recomendación teniendo en cuenta las puntuaciones y los comentarios de los otros panelistas. El Grupo Asesor eliminó las recomendaciones con puntuación por debajo de 4. Las tablas 2 al 6 recogen 34 recomendaciones mejor puntuadas.

 

Las recomendaciones más significativas del panel de expertos se pueden resumir de la siguiente manera:

Sobre el contenido

1. Organizar el contenido por epígrafes y temas. El texto debe ir fragmentado según los diferentes temas que trata. Iniciar cada fragmento con un pequeño título.

2. Ser breves en la exposición de ideas.

3. Si el texto recoge muchas ideas, agruparlas en una idea común.

4. Terminar el texto con un resumen de las ideas más importantes.

5. Añadir ejemplos prácticos e ilustraciones que faciliten la comprensión del texto. Utilizar la analogía para aclarar conceptos complejos.

6. Situar la frase más importante al comienzo del párrafo. En los párrafos posteriores se pueden ampliar explicaciones que profundicen en el tema.

7. Situar las palabras importantes al comienzo de cada frase.

Sobre la legibilidad lingüística del texto

1. No utilizar abreviaturas.

2. No utilizar la doble negación.

3. Evitar tecnicismos: sustituirlos por descripciones simples.

4. Escribir con palabras sencillas.

5. Construir frases simples. Evitar las frases compuestas con más de una oración subordinada.

6. Emplear la voz activa mejor que la pasiva.

7. Escribir una idea por párrafo.

8. Redactar frases cortas, de diez palabras como máximo.

9. Usar el punto para separar frases, evitando el punto y coma.

10. Ofrecer ejemplos prácticos que ilustren conceptos complejos.

Sobre la legibilidad tipográfica

1. Destacar gráficamente las palabras y frases importantes.

2. Usar tipos de letra fáciles de leer.

3. No emplear más de dos o tres tipos de letra.

4. Evitar la sobrecarga de imágenes que tengan sólo función ornamental.

5. Usar un tamaño 12 de letra como mínimo. Lo ideal es 13 ó 14.

6. No escribir por entero mensajes con letras mayúsculas.

7. Evitar los fondos con dibujos, texto sobreimpreso o marcas de agua.

8. Utilizar con moderación la negrita, subrayados y cursivas, sólo en mensajes muy importantes.

9. Dejar espacios en blanco en la página, para que la vista descanse.

10. Evitar fondos de texto oscuros.

11. Evitar los negativos (fondo oscuro y letras claras).

12. Escribir en letras negras sobre fondo blanco o de color muy claro.

Sobre la edición de folletos

1. Intentar que la obra final sea breve.

2. Presentar con claridad la secuencia de lectura de los folletos con varios dobleces.

3. Mostrar márgenes del documento suficientemente amplios.

4. Elaborar varios folletos sobre temas relacionados entre sí que un único y extenso folleto que aborde todos los temas.

5. No utilizar papeles muy satinados que produzcan brillos molestos que impidan la fácil lectura.

Sobre el proceso de elaboración de los folletos

Invitar a los destinatarios de los folletos a colaborar en el proceso de redacción y diseño de los mismos.

 

Discusión

Los resultados de este estudio son similares a los que ofrecen otros trabajos sobre legibilidad. Así, las recomendaciones de Cardinal y Martin²² de Aldridge²³ o de Monsiváis y Reynolds²⁴ son parecidos a los obtenidos en este estudio. Nuestros resultados también coinciden con las recomendaciones clásicas, como los «Diez Principios de la escritura clara» de Gunning²¹ o las tipográficas de Richaudeau²⁵. El SAM de Doak¹⁰ y BIDS de Bernier⁶ también ofrecen análogas conclusiones.

En general, los autores desarrollan estas listas combinando recomendaciones tomadas de otros autores o generadas por ellos mismos, basándose en su propia experiencia. Estas recomendaciones raramente poseen base empírica. Sí tiene base empírica, por el contrario, el estudio de Mansoor²⁷. Este autor recomienda la inclusión de imágenes explicativas para mejorar la legibilidad. Este ensayo clínico aleatorizado realizado en sudafricanos de bajo nivel académico, concluye que la incorporación de imágenes en los folletos informativos sobre el tratamiento con nistatina, mejora la comprensión de la información y la adherencia al tratamiento sobre el grupo control.

Sin embargo, el estudio del canadiense Hawng²⁸, desarrollado en un contexto de cultura y características lingüísticas y cognitivas muy diferentes al de Mansoor concluyó que la incorporación de imágenes en los folletos sobre el uso de medicamentos no mejoró la comprensión de la información en 130 pacientes de Toronto.

Sobre la recomendación de brevedad del texto, el estudio de Sharp²⁹ llegó a la conclusión de que un formulario de consentimiento informado para la investigación no debe ser mayor de 1.250 palabras. Sharp afirma que un adulto no va a leer un texto técnico de más de 1.000 palabras, tarea en la que emplearía al menos unos 5-7 minutos. La evidencia que apoya esta recomendación no proviene sino de la opinión la autorizada de expertos.

Por último, el consenso del panel de expertos insiste, como el trabajo de Dickinson³⁰, en que la participación de los pacientes en el diseño y elaboración de los folletos puede mejorar en gran medida la legibilidad de los mismos.

Las recomendaciones extraídas en el presente estudio y recogida en tablas 2-6 tienen una evidencia empírica sólida. Sin embargo, no son arbitrarias y se basan en el consenso de expertos en diferentes aspectos de la legibilidad y de la educación para la salud.

El estudio tiene dos limitaciones: el método Delphi a veces es sospechoso de producir acuerdos debido a la presión del grupo. Algunos expertos pueden renunciar a la defensa de su opinión en un intento de armonizarla con las contrarias. En nuestro caso, los desacuerdos han sido recogidos como comentarios, devueltos al grupo de debate e incluidos en el consenso final. En segundo lugar, el sesgo potencial de los participantes según su procedencia o diferente sensibilidad y el riesgo de no considerar los aspectos importantes de la legibilidad. Esto se ha tratado de evitar con la composición de un panel heterogéneo desde el punto de vista profesional y académico.

El carácter exploratorio del estudio no permite que sus hallazgos se puedan generalizar ni extraer de ellos conclusiones irrefutables. Para que los resultados puedan ser generalizados son necesarios nuevos estudios. Sin embargo, sí permiten señalar las tendencias de opinión y un importante nivel de acuerdo sobre la legibilidad de los folletos de educación para la salud. Esta contribución puede servir como instrumento de revisión y mejora en el diseño de materiales de educación para la salud.

 

Agradecimientos

Este proyecto se ha beneficiado del asesoramiento y las recomendaciones del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, especialmente de Ángel Otero Puime y José Ramón Banegas Banegas, profesores del Departamento. Igualmente, los autores expresan su agradecimiento a Magdalena Banegas, Matilde Jordán Martín, Manuel Amezcua, Carmen Martín Madrazo, M^a Asunción Cañada Dorado, Carmen Domínguez Nogueira, Carlos Bermejo Caja, Carmen Herrera Espiñeira, Elena Aguiló Pastrana, Manuela Medina Fernández, Esther Nieto Blanco, Sofía Guerra, Maribel Martín Martín, María Girbés Fontana, M^a Valle López Santos, Isabel Escalona Labella y Julia Domínguez Bidagor por su colaboración en el desarrollo de este estudio.

 

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Dirección para correspondencia:
Inés M^a Barrio Cantalejo
Unidad de Gestión del Conocimiento
Hospital de Baza
18800 Baza. Granada

Recepción: 11 de enero de 2011
Aceptación provisional: 8 de febrero de 2011
Aceptación definitiva: 11 de abril de 2011