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Introducción
Debido a los cambios en la estructura poblacional que se han producido a lo largo del siglo XX en Europa y España, como es el envejecimiento y el aumento de la esperanza de vida, los procesos crónicos han sufrido un importante crecimiento en la sociedad actual1. Según la Encuesta Europea de Salud en 20092, el 45,6% de la población española mayor de 16 años padecía al menos un proceso crónico, y el 22% dos o más procesos, incrementándose estos con la edad (2,8 procesos crónicos en personas entre 65-74 años y 3,23 en personas mayores de 75 años). Además, las proyecciones para los próximos años prevén que esta nueva situación se acentúe de manera progresiva, generando una creciente demanda de servicios y necesidades cada vez más diversificadas e individualizadas1 2-3.
Inevitablemente, esta problemática ha generado nuevos planteamientos en las políticas sanitarias. Un claro ejemplo de ello es la Estrategia de Cronicidad presentada por el Ministerio de Sanidad1, en la que se establecen objetivos y recomendaciones que permiten orientar los servicios sanitarios hacia una atención integral centrada en la persona y no en la enfermedad1. Más concretamente, en la Comunidad Foral de Navarra recientemente se ha desarrollado la Estrategia navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos que pretende pasar de un modelo de atención sanitaria centrado en los problemas de salud a proporcionar una atención integral y continua a pacientes con uno o varios procesos crónicos4. Para ello, se aboga el uso de la innovación así como de las nuevas tecnologías, tales como la tele-enfermería5.
La tele-enfermería hace referencia al uso de las tecnologías de información y comunicación (TIC) para favorecer un cuidado individualizado centrado en la persona y sus necesidades relacionadas con la enfermedad6. Es una herramienta que, debido a su reciente incorporación en el ámbito sanitario, suscita gran interés, especialmente en pacientes que conviven con una enfermedad de larga duración como son los procesos crónicos. En la actualidad se están llevando a cabo numerosos estudios con el fin de indagar y conocer más en profundidad diferentes aspectos de la tele-enfermería en el ámbito de la cronicidad. Algunos de ellos7-8 identifican la tele-enfermería como herramienta clave para proporcionar una atención sociosaniaria holística y de calidad en pacientes crónicos, otros exponen sus beneficios tanto en la disminución de los costes sanitarios9-10, la reducción de los ingresos clínicos11 y la mayor satisfacción del paciente12, como sobre el paciente crónico y su familia: mayor respuesta de afrontamiento13-14, mejor control de los síntomas15, reducción de ansiedad16 o mayor capacidad de automanejo17-18.
Sin embargo, a pesar del gran número de estudios existentes en relación al uso de la tele-enfermería en pacientes crónicos, en la literatura actual existe cierta ambigüedad en relación a este concepto. En especial, en el contexto nacional no existe ningún estudio que exponga cuáles son las principales características que conforman el concepto tele-enfermería, así como las principales barreras y facilitadores que pueden existir a la hora de implementar la tele-enfermería en el ámbito práctico. Contar con este conocimiento, permitiría a los profesionales sociosanitarios, y más concretamente a los profesionales de Enfermería, tener un mayor conocimiento sobre la tele-enfermería como herramienta facilitadora para abordar al paciente de manera integral19-20.
Por ello, el objetivo de la presente revisión es identificar las principales características de la tele-enfermería, así como las barreras y facilitadores para su implantación en el ámbito práctico nacional en pacientes con un proceso crónico.
Metodología
Se llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura en las principales bases de datos del ámbito sanitario: PubMed, Cochrane Library, Cinhal, Psycinfo, Cuiden, Dialnet y Scielo. Tal y como se ilustra en la Figura 1, se emplearon las palabras clave “Tele-enfermería” y “proceso crónico” y sus respectivos sinónimos en inglés y castellano. Se emplearon los operadores booleanos “OR” y “AND” así como el truncamiento de palabras para incluir posibles variaciones utilizadas en la literatura. La búsqueda se limitó a artículos publicados en los últimos once años (2008-2019), en inglés, francés y castellano, de población adulta (mayores de 18 años). Los criterios de inclusión y exclusión empleados para la selección de los artículos se muestran en la tabla 1. De manera adicional, para completar la búsqueda en las bases de datos electrónicas e identificar estudios adicionales de interés, se llevó a cabo la técnica de bola de nieve (snowballing technique), revisando las listas de referencias bibliográficas de los artículos seleccionados. Este proceso de selección fue realizado por dos investigadores; uno cribó por título y resumen los artículos, cuya lectura crítica fue realizada por los dos investigadores aplicando los criterios de selección y eliminando los duplicados. La calidad metodológica de los estudios seleccionados se analizó según los criterios de validez metodológica establecidos por las guías CASPe21, CONSORT22, STROBE23 y TREND24.
Tabla 1. Criterios de selección de los estudios
| Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
|---|---|
| Estudios llevados a cabo en pacientes un proceso crónico en cualquier estadio de la enfermedad | Estudios que aborden el uso de tele-enfermería en familiares/ cuidadores de pacientes con un proceso crónico |
| Estudios llevados a cabo en cualquier nivel asistencial | Estudios que aborden la tele-enfermería en pacientes con un proceso agudo |
| Estudios con metodología cualitativa, cuantitativa y/o metodología combinada, así como revisiones de la literatura | Estudios que aborden la tele-enfermería fuera del ámbito clínico (por ejemplo, industrias farmacéuticas) |
| Literatura gris, exceptuando tesis doctorales. |
Resultados
Se incluyeron 34 artículos en la revisión (Tabla 2) que identificaron las principales características de la tele-enfermería, así como las barreras y facilitadores para su implantación en el ámbito práctico.
Tabla 2. Principales características de los estudios seleccionados
| Referencia | Objetivo del estudio | Diseñoa | Interés para la presente revisión | Calidad metodológica | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Contexto | ||||||
| Población | Principales características | Facilitadores | Barreras | Guía | ||
| De Raeve y col8 | Informar sobre los resultados del proyecto ENS4Care | - Transversal | DE | * | 17,5/22 | |
| 2017 | - España, Alemania | TREND | ||||
| - Obesidad | ||||||
| Zhai y col10 | Probar la eficacia y coste-efectividad del uso de la tele-enfermería en el control de glucosa en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 | - Rev. sistemática * | DE | * | * | 10/out |
| 2014 | - China | SV | CASPe | |||
| - Diabéticos | ST | |||||
| Steventon y col14 | Evaluar el impacto de la tele-enfermería en el cuidado habitual al paciente | - Cohortes | SV | * | * | 18,5/25 |
| 2015 | - Reino Unido | CONSORT | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Chatwin y col16 | Comprobar el impacto de la tele-monitorización domiciliaria en el uso de servicios de salud | - Ensayo AC | SV | * | * | 22/25 |
| 2016 | - Reino Unido | CONSORT | ||||
| - EPOC | ||||||
| Piette y col17 | Evaluar la efectividad y coste-efectividad de un programa de tele-enfermería en el control de glucosa | - Descriptivo | ST | * | 17/18 | |
| 2013 | - México, Honduras | STROBE | ||||
| - Diabéticos | ||||||
| Black y col18 | Comparar la atención habitual con una intervención basada en la tele-enfermería en pacientes con insuficiencia cardiaca | - Ensayo CMA | SV | * | * | 24/25 |
| 2014 | - Estados Unidos | CONSORT | ||||
| - Cardiopatía | ||||||
| Vinson y col19 | Diseñar un servicio de tele-enfermería en pacientes crónicos | - Ensayo CA | DE | * | 22/25 | |
| 2011 | - Reino Unido | CONSORT | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Bursell y col20 | Dar a conocer la tele-oftalmología como solución para una mejor adherencia al tratamiento | - Rev. bibliográfica* | DE | * | 09/out | |
| 2012 | - Estados Unidos | SV | CASPe | |||
| - Diabetes mellitus | ||||||
| Alley y col25 | Determinar la fiabilidad y efectividad del video-coaching y consejo telemático en pacientes crónicos | - Ensayo CA | DE | * | 23,5/25 | |
| 2016 | - Australia | SV | CONSORT | |||
| - Crónicos | ||||||
| Esteban y col26 | Evaluar la eficacia de un programa basado en la tele-monitorización | - Cohortes NA | SV | * | 21/22 | |
| 2016 | - España | TREND | ||||
| - EPOC | ||||||
| Georgsson y Staggers27 | Evaluar la adherencia al tratamiento y satisfacción de los pacientes tras recurrir a la tele-enfermería. | - Descriptivo | DE | * | 13/18 | |
| 2016 | - Suecia | STROBE | ||||
| - Diabéticos | ||||||
| Kao y col28 | Determinar si el HBP (programa de telesalud), está asociado a mejores resultados | - Cohortes NA | ST | * | 20,5/22 | |
| 2016 | - Estados Unidos | TREND | ||||
| - Cardiopatía | ||||||
| Kerr y col29 | Comprobar la eficacia del uso de mensajes de texto en la mejora de la adherencia a una dieta | - Ensayo CA | DE | * | * | 22,5/25 |
| 2016 | - Australia | SV | CONSORT | |||
| - Obesidad | ||||||
| Kuijpers y col30 | Revisión acerca de la eficacia de las intervenciones basadas en la web para conseguir empoderar al paciente | - Rev. literatura*. | SV | * | 10/out | |
| 2013 | - Noruega | CASPe | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Leon y col31 | Comprobar la efectividad de un programa web en el automanejo de enfermedad | - Ensayo CA | SV | * | * | 24/25 |
| 2011 | - España | CONSORT | ||||
| - VIH | ||||||
| Mair y col32 | Evaluar el proceso de un ensayo clínico de tele-enfermería domiciliaria en pacientes con EPOC | - Estudio etnográfico* | DE | * | * | 8,5/10 |
| 2008 | - Reino Unido | SV | CASPe | |||
| - EPOC | ||||||
| Milani y col33 | Evaluar la mejoría del control de la tensión arterial en un programa de tele-enfermería | - Ensayo CNA | DE | * | 21/22 | |
| 2017 | - Estados Unidos | SV | STROBE | |||
| - HTA | ||||||
| Rosen y col34 | Probar la eficacia de la tele-enfermería en la adherencia al tratamiento no farmacológico | - Cohortes | DE | * | * | 19/25 |
| 2017 | - Estados Unidos | SV | CONSORT | |||
| - Cardiopatía | ||||||
| Ritchie y col35 | Evaluar la efectividad de la tele-monitorización domiciliaria en la reducción de hospitalizaciones | - Ensayo CA | SV | * | 22/25 | |
| 2016 | - Estados Unidos | ST | CONSORT | |||
| - Crónicos | ||||||
| Shea y Chamoff36 | Evaluar la relación entre la comunicación y la integración de información en la práctica de la tele-enfermería | - Análisis descriptivo* | DE | * | * | 15,5/22 |
| 2012 | - Estados Unidos | SV | TREND | |||
| - Crónicos | ST | |||||
| Sorknaes y col37 | Evaluar experiencias de los pacientes con EPOC acerca de las video-conferencias | - Ensayo CA | SV | * | 20,5/25 | |
| 2011 | - Dinamarca | CONSORT | ||||
| - EPOC | ||||||
| Suh y col38 | Conocer el impacto de la tele-enfermería en la salud de pacientes | - Rev. bibliográfica* | DE | * | 09/out | |
| 2013 | - Países Bajos, Italia y Francia | SV | CASPe | |||
| - Crónicos | ST | |||||
| Vollenbrock-Hutten y col39 | Describir el posible campo de aplicación de los servicios apoyados por la tele-enfermería en la gestión del cuidado | - Rev. Bibliográfica* | DE | * | 09/out | |
| 2017 | - Países Bajos, Italia y Francia | SV | CASPe | |||
| - Crónicos | ||||||
| Blake y col40 | Describir aplicaciones de tecnología móvil para la promoción de salud y monitorización de pacientes crónicos | - Rev. bibliográfica* | ST | * | 08/out | |
| 2008 | - Estados Unidos | CASPe | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Hale y col41 | Comparar la mejor adherencia al tratamiento entre el uso de dispositivos electrónicos y la asistencia regular | - Ensayo CA | ST | * | * | 24/25 |
| 2016 | - Estados Unidos | CONSORT | ||||
| - Cardiopatía | ||||||
| Lin y col42 | Examinar el efecto del uso del teléfono en el automanejo de enfermedades crónicas | - Cohortes | ST | * | 18,5/22 | |
| 2012 | - Estados Unidos | TREND | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Holmes-Rovner y col43 | Probar la eficacia de la efectividad del seguimiento telefónico | - Ensayo CA | DE | * | * | 20,5/25 |
| 2008 | - Estados Unidos | ST | CONSORT | |||
| - Cardiopatía | ||||||
| Kessing y col44 | Probar la eficacia de un sistema electrónico en la adherencia de tratamiento | - Ensayo CA | DE | * | 21/25 | |
| 2011 | - Países Bajos | CONSORT | ||||
| - Cardiopatia | ||||||
| San Mauro y col45 | Revisar la calidad y validez del uso de las aplicaciones en el ámbito de la salud | - Rev. bibliográfica* | DE | * | 07/out | |
| 2014 | - España | CASPe | ||||
| - VIH | ||||||
| Takahashi y col46 | Determinar el impacto y coste-efectividad de la tele-enfermería | - Ensayo CA | DE | * | 24/25 | |
| 2010 | - Estados Unidos | CONSORT | ||||
| - Crónicos | ||||||
| Bobrow y col47 | Evaluar el efecto del uso de la mensajería móvil en la adherencia del tratamiento | - Ensayo Clínico | DE | * | 20/25 | |
| 2016 | - Sudáfrica | CONSORT | ||||
| - HTA | ||||||
| Chow y Wong48 | Probar la efectividad de un programa de manejo de casos para mejorar la calidad de vida de los pacientes en diálisis | - Casos y controles. | DE | * | 21/22 | |
| 2010 | - Hong Kong | TREND | ||||
| - Insuficiência renal | ||||||
| Ernsting y col49 | Relacionar el uso de la tele-enfermería y los cambios de conducta de los pacientes | - Estudio ecológico* | DE | * | * | 20/22 |
| 2017 | - Alemania | TREND | ||||
| - Obesidad | ||||||
| Gonzalez-Ortega y col50 | Evaluar el impacto que tiene la tele-enfermería en la calidad de vida de los pacientes crónicos | - Ensayo CA | DE | * | 21/25 | |
| 2017 | - España | CONSORT | ||||
| - Crónicos | ||||||
a:Todos los estudios poseen un diseño cuantitativo a excepción de los artículos identificados con *
AC: aleatorizado cruzado; CMA: clínico multicéntrico aleatorizado; CA: clínico aleatorizado; NA: no aleatorizado. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HTA: hipertensión arterial. DE: dispositivo electrónico; SV: soporte virtual; ST: seguimiento telefónico.
Principales características de la tele-enfermería
Un 56% (n=19) de los estudios seleccionados10 14 16 18 20 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38-39 identificaron el soporte virtual como una de las principales características de la tele-enfermería. Se caracteriza principalmente por el uso de páginas web o videos con fines educativos25 27, incluyendo formularios auto-evaluativos, enlaces a páginas web de interés y cursos de formación para fomentar un mayor automanejo y adaptación del paciente con el proceso crónico30. Existen también soportes virtuales que incluyen una plataforma para realizar video conferencias entre el profesional sociosanitario y el paciente25. La mayoría de los estudios que identifican la video conferencia20 25 27 34 aluden a la reunión online entre el profesional de enfermería y el paciente, favoreciendo una relación enfermera-paciente consciente, donde el paciente es el verdadero protagonista, convirtiéndose progresivamente en el experto de su proceso10 26 27 30 31 32-33.
Nueve de los estudios seleccionados10 17 28 35-36,40 41 42-43 (26%) presentaron el seguimiento telefónico como otra de las características clave de la tele-enfermería, cuyo objetivo es llevar a cabo una atención individualizada y específica de la convivencia del paciente con la enfermedad36 38. El seguimiento telefónico consiste en la planificación semanal de llamadas a través de las cuales el profesional sociosanitario fomenta una relación terapéutica41 con el paciente donde este es el foco de atención, solventando las dudas referentes a su día a día con la enfermedad crónica16 28 43. A lo largo de todo este proceso, el profesional de enfermería se limita a ser el guía, asesorando y orientando al paciente en aspectos tan relevantes como son la aceptación, afrontamiento o integración de la enfermedad. A través del seguimiento telefónico la enfermera recoge información referente a todas las esferas del paciente, abordando el ámbito físico (evolución del proceso crónico, complicaciones con el tratamiento farmacológico, dificultades para las actividades de la vida diaria), el psicosocial (adaptación a la enfermedad, aceptación en el ámbito familiar, apoyo social percibido, satisfacción con el día a día) y el espiritual8 13 31.
El 53% de los estudios seleccionados identificaron el uso de dispositivos electrónicos como móviles, ordenadores o tabletas electrónicas como otra de las principales características de la tele-enfermería (Tabla 2). Los dispositivos electrónicos tienen como objetivo principal fomentar el cuidado de los pacientes mediante el uso de aplicaciones electrónicas, como Care4Life27 o MedSentry41, que permiten al paciente adquirir mayor autonomía y desarrollo de habilidades de conocimiento sobre su proceso, logrando un mayor automanejo del paciente20 47. Dichas aplicaciones abordan aspectos tales como preguntas recurrentes, sintomatología específica de la enfermedad, medicamentos habituales, hábitos de vida saludables o prevención de complicaciones8 10 25 36 39 45 48 e, independientemente del tipo de dispositivo, favorecen una relación enfermera-paciente constante y directa, ya que constan de chats, de llamadas y de vídeos10 20 25 34.
Barreras y facilitadores para la implantación de la tele-enfermería
Los 34 estudios seleccionados son unánimes al identificar las barreras y los facilitadores para la implantación de la tele-enfermería en el ámbito clínico:
Barreras
El perfil del paciente y la reticencia de los profesionales de enfermería, son las dos principales barreras identificadas en la literatura para la implantación de la tele-enfermería en el ámbito práctico.
Diversos estudios señalan que la edad del paciente y el nivel educativo son dos características que influyen directamente en el uso de la tele-enfermería. Los adultos jóvenes presentaron una mayor predisposición y uso de la tele-enfermería36 49 y, ante el mismo proceso crónico, presentaron mejor adherencia al tratamiento que los pacientes en edad avanzada27 29. Los pacientes crónicos con un nivel socioeconómico y/o educativo bajo presentaron mayor dificultad para el uso y comprensión del uso de dispositivos y aplicaciones electrónicas que aquellos con un nivel educativo medio-alto27 36.
La sobrecarga de trabajo, la falta de tiempo o la dificultad para manejar los dispositivos electrónicos fueron algunos de los motivos por los cuales los profesionales de enfermería se mostraban reticentes a utilizar tele-enfermería33-34. Otros estudios32 39 apuntan a la falta de conocimiento y/o familiarización con las nuevas tecnologías, que choca en su enfoque de cuidado, como causa del rechazo al uso la tele-enfermería.
Facilitadores
Los estudios seleccionados fueron unánimes al identificar la nueva era tecnológica como el principal facilitador para el uso de la tele-enfermería en el ámbito práctico (Tabla 2), porque permite al paciente acceder a la información, solventar dudas o consultar sobre el proceso en todo momento10 32 34 36 49. Así, el 90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que empleaba un dispositivo electrónico presentaba un mayor grado de satisfacción y automanejo de la enfermedad10. Otros estudios8 17 19 31 34 39 también la identificaron como un facilitador para fomentar una relación enfermera-paciente constante, cercana y diaria, ya que los dispositivos electrónicos les permiten un contacto directo.
Discusión
Los resultados de la presente revisión son unánimes al identificar las principales características de la tele-enfermería así como las barreras y facilitadores para su uso en el ámbito clínico. Los dispositivos electrónicos, el seguimiento telefónico y las características de los profesionales de enfermería son los más señalados en la literatura, proporcionando una atención individualizada e integral del paciente sin requerir su presencia. Este aspecto se considera de gran relevancia e interés para el Sistema Sanitario de Salud nacional actual, en el que el paciente está cobrando un rol cada vez más activo y protagonista sobre su cuidado1. Se aboga por un enfoque en el que las personas que conviven con un proceso crónico desarrollen habilidades de autocuidado, sabiendo identificar y solventar por sí mismos problemas derivados de la enfermedad50. Por ello, acorde a las nuevas líneas establecidas por el Ministerio de Sanidad1, la incorporación de la tele-enfermería en el ámbito práctico nacional sería de gran ayuda para fomentar dicho enfoque ya que favorecería la autonomía del paciente, el seguimiento individualizado por parte de enfermería, así como una relación enfermera-paciente más cercana20 49.
Las tres características propias de la tele-enfermería están directamente relacionadas con la nueva era tecnológica, identificada en la presente revisión como facilitador. Pero el soporte virtual, el seguimiento telefónico y los dispositivos electrónicos requieren un mínimo de destreza electrónica para el cual nuestra sociedad puede no estar preparada15. Hay estudios25 51 que señalan que España se encuentra a la cola del uso de nuevas tecnologías en comparación con países que se encuentran más desarrollados en este aspecto, como pueden ser Estados Unidos o Australia. Los resultados encontrados en la presente revisión confirman que el perfil del paciente es una de las barreras para el uso de la tele-enfermería, y se relaciona con el incremento de la edad27 49; los pacientes que en la actualidad conviven con uno o varios procesos crónicos son personas que no están familiarizados con las nuevas tecnologías (uso de dispositivos electrónicos y/o soportes virtuales). Este aspecto, intrínseco a la sociedad nacional actual, es un aspecto limitador para el uso de la tele-enfermería en el ámbito clínico.
La resistencia por parte de los profesionales de enfermería fue otra de las barreras identificadas en esta revisión para la implantación de la tele-enfermería; concretamente, la dificultad para manejar los dispositivos electrónicos fue uno de los aspectos más destacados en algunos estudios32 34. Este hallazgo es totalmente representativo del contexto sanitario nacional actual, donde las enfermeras tradicionales, con amplia experiencia práctica, no están acostumbradas a proporcionar un cuidado basado en soportes virtuales. La práctica clínica actual, y en especial los cuidados propios de enfermería, se basan en un conocimiento personal e individual del paciente, estableciendo una relación enfermera-paciente auténtica y de calidad52. Consecuentemente, la introducción y utilización de soportes virtuales y dispositivos electrónicos para el seguimiento del paciente puede originar un choque en dicho enfoque de cuidado, originando rechazo entre las propias enfermeras. Por ello, y con el fin de que los profesionales de enfermería no familiarizados con las nuevas tecnologías acepten y se adapten positivamente a su uso, la presente revisión aboga por su formación y, más concretamente, por proporcionar información precisa y práctica que les ayude a integrar paulatinamente las nuevas tecnologías en su práctica clínica diaria.
En relación a las limitaciones de la presente revisión, la búsqueda se redujo a artículos en inglés, francés y castellano, pudiendo haber omitido estudios relevantes para el tema en otro idioma. Sin embargo, los estudios seleccionados dieron respuesta a los objetivos establecidos para esta revisión. Además, la revisión se limitó a una población adulta, excluyendo a niños y adolescentes, ya que la convivencia con la enfermedad difiere entre una persona adulta y un niño o adolescente53.
Como fortaleza de la revisión cabe señalar la rigurosidad de la revisión llevada a cabo, realizada de forma sistemática por pares, evaluando y garantizando la calidad metodológica de los estudios incluidos. Además, la información extraída de los estudios responde a los dos objetivos propuestos para la presente revisión, presentando una panorámica sobre la tele-enfermería.
En conclusión, teniendo en cuenta los resultados emergidos en la presente revisión, la implantación de la tele-enfermería en el ámbito clínico nacional se considera una línea estratégica futura a desarrollar. La inclusión progresiva de soportes virtuales y dispositivos electrónicos, así como la impartición de formación específica a los profesionales de enfermería, puede suponer un punto de inicio para redirigir el sistema sociosanitario nacional hacia un cuidado individualizado, centrado en la persona y sus necesidades específicas.
