INTRODUCCIÓN

El ictus es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad en Europa^1,2. Entre un 20 y un 35% de los pacientes fallecen durante el primer mes tras el ictus, y aproximadamente un tercio de los sobrevivientes pierde su autonomía^3-5. A pesar de los significativos avances en la prevención primaria y en el tratamiento agudo del ictus en las últimas décadas en Europa, el ictus sigue siendo una enfermedad devastadora⁶.

La incidencia de ictus en Europa, ajustada por edad, ha sido estimada entre 95 y 290/100.000 habitantes al año. Aproximadamente 1,1 millones de europeos sufren un ictus cada año; el 80% de los casos corresponden a ictus isquémico⁶. En un registro de base poblacional realizado en seis países europeos entre 2004 y 2006 se encontró un rango de incidencia total de ictus en hombres entre 101,2 a 293,3 por 100.000 habitantes; en mujeres el rango estuvo entre 63,0 y 158,7 por 100.000⁷. Se ha descrito un gradiente este-oeste y norte-sur (con mayores tasas de incidencia en países del este y del norte de Europa)⁶, variaciones geográficas que podrían estar relacionadas con factores ambientales, meteorológicos y genéticos, junto con diferencias en la distribución de factores de riesgo vascular y políticas de salud locales⁶. Según el Global Burden Disease (GBD), en 2016 se registraron en Europa occidental 1.036.438 casos incidentes de ictus, lo que supone una disminución del 22,7% en la tasa de incidencia ajustada por edad entre 1990 y 2016, mientras que en Europa central se registraron 467.197 casos incidentes con una disminución del 14,9% de la tasa de incidencia ajustada por edad para el mismo periodo⁸.

Pocos estudios han informado de la prevalencia de ictus en Europa, y ninguno de ellos proviene de países de Europa del Este⁶. La tasa de prevalencia global de ictus en Europa en el inicio del siglo XXI fue de 1,34%, lo que corresponde a seis millones de eventos prevalentes de ictus anualmente⁹. Las tasas de prevalencia de ictus van desde 5% en personas menores de 75 años a más de 10% en mayores de 80 años⁵. Como Europa está enfrentando el envejecimiento de su población (se espera que el número de personas mayores aumente un 35% entre 2017 y 2050¹⁰), el número absoluto de pacientes que sufran un ictus cada año va a aumentar inevitablemente en las próximas décadas⁶. Las proyecciones indican que, de acuerdo a un escenario estable de las tasas de incidencia, el envejecimiento de la población conducirá a un aumento en el número absoluto de casos de ictus desde 1,1 millones al año en 2000 a más de 1,5 millones al año para 2025⁵.

Es fundamental actualizar la epidemiología del ictus en Europa porque, al determinar las necesidades de implementación de servicios, esos datos facilitan elaborar políticas de salud destinadas a mejorar la prevención y manejo del ictus, y a evaluar futuras prioridades⁶.

Por ello, el objetivo de este trabajo fue analizar los estudios disponibles y estimar la prevalencia e incidencia de ictus en Europa.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión sistemática con metaanálisis realizada en septiembre de 2019. Se optó por realizar una revisión sistemática porque permite responder una pregunta clínica específica y representa el más alto nivel de evidencia¹¹, y por un metaanálisis porque permite combinar cuantitativamente los resultados en un solo estimador puntual¹¹. Con esto se espera aumentar el poder estadístico y obtener una perspectiva global de la epidemiología del ictus en Europa.

El protocolo del estudio fue registrado en PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) con el número CRD42020151390¹². La búsqueda se realizó en las bases de datos MEDLINE, SCOPUS, CINAHL Complete y EMBASE. La estrategia de búsqueda se muestra en la Tabla 1. Se buscaron artículos publicados entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de agosto de 2019 para estudios de prevalencia e incidencia de ictus; debido a que los estudios de prevalencia fueron escasos se decidió ampliar la búsqueda hasta el 1 de enero de 2000. Se filtró por idioma (inglés, español, francés, italiano y portugués). La búsqueda se complementó con una revisión de las referencias de los artículos seleccionados para identificar estudios adicionales. Un investigador (AS) llevó a cabo la búsqueda y dos revisores de forma independiente realizaron el cribado de los artículos (AS y FGG); las discrepancias fueron discutidas entre ambos revisores. El informe del resultado de la búsqueda se expresa según las recomendaciones de la declaración PRISMA 2020¹³.

Se seleccionaron estudios de acuerdo a los siguientes criterios: participantes de Europa, adultos, hombres o mujeres, con diagnóstico de ictus isquémico, hemorrágico (hemorragia intracerebral o hemorragia subaracnoidea) o indeterminado; los artículos debían contener datos sobre prevalencia o incidencia de ictus, y ser artículo original (estudio de carácter observacional o descriptivo), revisión sistemática o metaanálisis. Se excluyeron aquellos artículos que en su texto completo no dispusieran de datos epidemiológicos del ictus.

Los datos fueron extraídos por un investigador (AS) y revisados por otro investigador (FGG). Se recopilaron las características bibliométricas de cada artículo seleccionado (apellido del primer autor, año de publicación, país de publicación) y otros datos relevantes para los objetivos de la revisión: país de la población incluida en el estudio, número de participantes, características demográficas de la población (edad, sexo), tiempo o periodo medio de seguimiento (en años), casos de ictus para calcular la prevalencia, casos de ictus y personas-años en riesgo para el cálculo de la incidencia.

Para evaluar la calidad y riesgo de sesgo de los estudios de prevalencia se utilizó la escala de Hoy y col¹⁴ modificada por van Timmeren y col¹⁵. Una puntuación total de 0 a 1 en el ítem de validez externa fue considerada un alto riesgo de sesgo; de 2 a 3, moderado y 4, bajo riesgo de sesgo; para la validez interna, 0 a 1: riesgo alto, 2-3: moderado y 4-5: bajo. En el caso de los estudios de incidencia se utilizó la Escala de Newcastle Ottawa¹⁶, que evalúa tres aspectos principales: selección del estudio (0-4 puntos), comparabilidad (0-2 puntos) y desenlaces (outcomes) del estudio (0-3 puntos). Puntuaciones más altas indican mayor calidad y menor riesgo de sesgo. La evaluación de calidad de los estudios fue realizada por un investigador (AS) y los resultados fueron revisados por otro investigador (FGG).

El análisis estadístico fue realizado con el programa STATA 16.0 (StataCorp, College Station, TX). Se realizaron metaanálisis diferentes para prevalencia e incidencia de ictus en general (isquémico, hemorrágico e indeterminado), utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se calcularon intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se utilizó la técnica de metarregresión^* para eliminar el efecto de confusión de la variable sexo, obteniendo el metaanálisis de la prevalencia e incidencia de ictus ajustado por sexo. Para los metaanálisis se excluyeron los estudios que analizasen únicamente un tipo específico de ictus. Se efectuaron subanálisis por edad, sexo y región europea. Se realizaron análisis de sensibilidad, replicando los resultados tras la exclusión de uno o más estudios para estudiar la robustez del análisis y la influencia del estudio eliminado; el criterio seguido fue eliminar estudios con sujetos menores de 45 años para incidencia y de 85 o más años para estudios de prevalencia. Para evaluar la heterogeneidad se usó el estadístico I², que estima la proporción de variabilidad total entre los estudios explicada por heterogeneidad; se consideró como heterogeneidad alta si I² > 75%.

RESULTADOS

La estrategia de búsqueda en las diversas bases de datos devolvió 2.324 estudios, 1.148 sobre prevalencia y 1.176 sobre incidencia, a los cuales se aplicaron los criterios de inclusión. Se eliminaron 2.136 registros antes del cribado: 10 duplicados y 2.126 cuyo título o resumen no coincidía o no satisfacía los criterios, por lo que se seleccionaron 188 registros para evaluación adicional. Se excluyeron 164: 93 por metodología diferente, 11 porque no incluían población europea, 50 cuyos datos no fueron útiles y 10 por idioma. Por tanto, 24 estudios fueron considerados para el metaanálisis, a los que se añadieron dos estudios nuevos provenientes de las referencias de los estudios encontrados. Finalmente, se incluyeron 26 estudios en la revisión y metaanálisis (Figura 1).

Figura 1. Diagrama de flujo de la selección de artículos según el modelo PRISMA 2020. 

De los 26 estudios incluidos, diez eran de corte transversal^17-26 y se incluyeron en los metaanálisis de prevalencia^17-26; solo el trabajo de D'Alessandro y col²² dio información sobre subtipos de ictus. Las áreas de estudio incluyeron los siguientes países: España^20,21, Alemania^19,25, Italia^18,22, Francia²⁶, Suecia^17,23,24 y Finlandia²³ (Tabla 2). La mayoría de los estudios de prevalencia fueron de alta calidad, excepto los estudios de Díaz-Guzmán²⁰ y Fernández de Bobadilla y col²¹ que registraron un alto riesgo de sesgo en el ítem de validez externa (Anexo 1). El sesgo de publicación se muestra en la Figuraura 1 del material suplementario.

Otros 16 eran estudios longitudinales prospectivos de base poblacional^27-42, diez de los cuales se incluyeron en los metaanálisis de incidencia ajustada por sexo^{27-33,35-38,40,42}. Los trabajos de Palm y col³⁴ y Nzwalo y col⁴¹, que solo incluyeron pacientes con hemorragia intracerebral, y el estudio de Satue y col³⁹, que solo incluyó sujetos con ictus isquémico, fueron excluidos del metaanálisis de incidencia global de ictus. Las áreas de estudio incluyeron los siguientes países: Italia^27,31,35,36, España^30,39, Alemania^28,34, Croacia^29,38, Grecia^37,42, Inglaterra⁴⁰, Portugal⁴¹, Irlanda³² y Dinamarca³³ (Tabla 2). Los estudios de Bjorn-Mortensen y col³³, Kadojić y col³⁸ y Satue y col³⁹ obtuvieron 8 puntos debido a dificultades para verificar el diagnóstico de ictus, y el resto alcanzaron la puntuación máxima (9 puntos), por lo que, en general, la calidad de los estudios de incidencia fue alta (Anexo 2). El sesgo de publicación se muestra en la figura 2 del material suplementario.

La prevalencia de ictus en Europa ajustada por sexo fue 9,2% (IC95%: 4,4-14,0; n = 10 estudios; I² = 99,91%) (Tabla 3, Figura 2). La prevalencia por sexo fue 9,1% (IC95%: 4,7-13,6; n = 10 estudios; I² = 99,86%) en los hombres y 9,2% (IC95%: 4,1-14,4; n = 10 estudios; I² = 99,93%) en las mujeres. Se encontró una tendencia creciente por grupos de edad. Desde el 0,3% (0,1-0,5) en menores de 55 años hasta el 14,9% (10,5-19,4) en mayores de 84 años. La prevalencia de ictus en los países del sur de Europa (España e Italia) fue de 5,7% (IC95%: 1,3-10,2; n = 4 estudios; I² = 99,84%), mientras que en los países del norte (Francia, Alemania, Suecia y Finlandia) fue de 12,2% (IC95%: 4,7-19,7; n = 6 estudios; I² = 99,94%).

Debido a la alta heterogeneidad observada, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo los estudios de Liebetrau y col¹⁷, Hornsten y col²³ y Andersson y col²⁴ (que incluyeron exclusivamente sujetos de 85 o más años). La prevalencia observada fue de 5,0% (IC95%: 2,2-7,8; n = 7 estudios; I² = 99,87%), manteniéndose alta la heterogeneidad.

Figura 2. Diagrama de bosque (forest plot). Prevalencia de ictus en Europa ajustada por sexo. 

La incidencia de ictus en Europa ajustada por sexo fue 191,9 por 100.000 personas-año (IC95%: 156,4-227,3; n = 10 estudios; I² = 99,13%) (Tabla 4, Figura 3), siendo 195,7 por 100.000 personas-año (IC95%: 142,4-249,0; n = 10 estudios; I² = 99,26%) en hombres y 188,1 por 100.000 personas-año (IC95%: 138,6-237,7; n = 10 estudios; I² = 98,86%) en mujeres. La incidencia global de ictus fue 204,5 por 100.000 personas-año (IC95%: 159,8-249,2; n = 13 estudios; I² = 100%), aumentando con la edad desde 4,7 en menores de 35 años hasta 1.694,0 por 100.000 personas-año en mayores de 84 años. La incidencia de ictus isquémico fue 163,6 (125,0-202,1) por 100.000 personas-año, muy superior a la incidencia de hemorragia intracerebral (23,2; IC95%: 18,1-28,4) hemorragia subaracnoidea (6,7; IC95%: 4,8-8,6) e ictus indeterminado (10,0; IC95%: 4,0-16,0). La incidencia en los países del sur de Europa (Grecia, Italia, España y Croacia) fue 214,1 por 100.000 personas-año (IC95%: 151,5-276,8; n = 9 estudios; I² = 99,62%), mientras que en el norte de Europa (Inglaterra, Alemania, Irlanda, y Dinamarca) fue 183,6 por 100.000 personas-año (IC95%, 142,4-224,9; n = 4 estudios; I² = 95,49%).

Debido a la elevada heterogeneidad observada, se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo el estudio de Groppo y col³¹ (la incidencia fue baja debido a que incluyó sujetos entre 15 y 44 años); se obtuvo una incidencia de 220,4 por 100.000 personas-año (IC95%: 186,7-254,1; n = 12 estudios; I² = 98,11%), manteniéndose alta la heterogeneidad.

Figura 3. Diagrama de bosque (forest plot). Incidencia de ictus en Europa ajustada por sexo. 

DISCUSIÓN

Es esencial disponer de datos confiables acerca de la prevalencia e incidencia del ictus para calcular la carga de la enfermedad y para planificar estrategias de prevención y de tratamiento de los pacientes⁵.

En esta revisión sistemática y metaanálisis encontramos una prevalencia de ictus ajustada por sexo de un 9,2%, con un aumento con la edad que alcanzó a 14,9% en personas de 85 o más años. Esta cifra es significativamente mayor a la registrada a inicios del siglo XXI (5% en menores de 75 años y >10 % en sujetos mayores de 80)⁵ y a los resultados comunicados por Di Carlo y col en el año 2000 (prevalencia de ictus de 4,84 % en el grupo de 65 a 84 años, y de 7,06% en pacientes de más de 74 años)⁴³, lo que podría explicarse por el envejecimiento rápidamente progresivo de la población europea y por un mayor porcentaje de supervivientes debido al aumento del acceso al tratamiento agudo del ictus en Europa⁴⁴. Nuestros resultados también son mucho mayores que la prevalencia del 1,34% obtenida por el estudio de GBD 2010⁶, discrepancia que puede deberse a diferencias metodológicas, ya que hemos utilizado estudios epidemiológicos mientras que el GBD utilizó un modelo matemático.

La prevalencia de ictus encontrada en nuestro estudio también es mayor a la registrada en adultos de Estados Unidos (EEUU) en 2018, donde alcanzó un 2,7%; la prevalencia más baja se registró en Minnessota (1,9%) y la más alta en Alabama (4,3%)⁴⁵. Esto podría ser explicado por un mayor envejecimiento o un deficiente control de los factores de riesgo cerebrovascular en la población europea.

La incidencia de ictus ajustada por sexo entre 2010 y 2019 fue de 191,9 por 100.000 personas-año, dato que concuerda con la revisión de Béjot y col que describió incidencias estandarizadas por edad, a comienzos del siglo XXI, de 95 a 290/100.000 al año⁶. También coincide con el GBD 1990-2010, que estimó para 2010 una incidencia de 138,93 (130,55-148,09) en menores de 75 años y de 2.724,14 (2.553,85-2.899,80) en 75 y más años en países de altos ingresos⁴⁶.

En nuestro metaanálisis encontramos una incidencia levemente mayor de ictus en hombres (195,7 vs 188,1 por 100.000 personas-año) que difiere de los resultados del registro EROS (2009), que encontró una incidencia en hombres casi el doble que en mujeres (101,2-239,3 vs 63,0-158,7 por 100.000 personas-año)⁷. Estas diferencias podrían deberse a que los países en los que estaban ubicados los seis centros del registro EROS son distintos a los incluidos en nuestro metaanalisis.

Se ha comunicado que la carga de ictus difiere considerablemente entre países europeos: la incidencia y la letalidad del ictus continúa siendo mayor en países de Europa central y del este, comparada con países del norte, occidente y sur⁴⁷. Aunque en nuestro estudio estimamos una prevalencia de ictus de 12,2% en países del norte y de 5,7% en países del sur de Europa, nuestro metaanálisis no encontró diferencia significativa entre las incidencias estimadas de países del norte y sur de Europa. Para nuestra revisión no encontramos estudios de prevalencia ni incidencia de países de Europa del este, por lo que se mantiene la incertidumbre acerca de la epidemiología del ictus en estos países.

La incidencia de ictus encontrada en nuestro metaanálisis es menor que la comunicada para EEUU, que fue de 373 (351-396) por 100.000 personas-año en el periodo 1987-2011, con una incidencia de 219 por 100.000 personas-año en menores de 65 años y de 529 en mayores de 64⁴⁸. Un estudio previo, publicado en 2001, había comunicado una incidencia de ictus de 208 por 100.000 habitantes⁴⁹. La población estadounidense es comparable a la europea tanto en proporción de ancianos como en condiciones de vida, por lo que las discrepancias podrían deberse a diferencias en los estilos de vida, como la adopción de la dieta mediterránea, cuya mayor adhesión según sugieren algunos autores puede estar relacionada con una disminución del riesgo de padecer ictus, particularmente en mujeres⁵⁰. La población estadounidense tiene mayor prevalencia de eventos cardiovasculares, hipertensión, diabetes, tabaquismo y obesidad que contribuyen en mayor medida al riesgo de ictus. Por otra parte, la incidencia obtenida en nuestro estudio es mayor que la comunicada en Japón, donde la incidencia cruda de ictus ha sido estimada en 165,0 (155,5-174,8) por 100.000 personas-año, según un registro realizado en la localidad de Shiga y publicado en 2017⁵¹. En otro estudio, de 2013, realizado en Kurashiki, la incidencia de ictus fue de 159,8 (148.4-171,1) por 100.000 personas-año⁵². Si bien Japón es un país con una población envejecida, su baja incidencia de ictus probablemente se deba a la adopción de estilos de vida saludables con un papel protector, como la dieta basada en vegetales y lácteos en detrimento del patrón de alimentos de origen animal⁵³.

Debido a la elevada asociación entre edad y ocurrencia de ictus, es de suma importancia la detección precoz y el manejo adecuado de los factores de riesgo cerebrovascular modificables para reducir su prevalencia e incidencia. El estudio de casos y controles INTERSTROKE, realizado en 22 países, demostró que diez factores de riesgo daban cuenta del 88,1% (IC 95%: 82,3-99,2) del riesgo atribuible poblacional de ictus⁵⁴. Debido a que la mayor parte de estos factores de riesgo son modificables, se sugiere que las intervenciones dirigidas a disminuir la presión arterial, promover la actividad física, cesar el consumo de tabaco y llevar una dieta saludable podrían reducir significativamente la carga de ictus⁵⁴. Para esto se requiere una combinación de estrategias de prevención a nivel poblacional e individual, en sujetos de alto riesgo⁵⁵. Asimismo, el estudio GBD 2010 encontró que los tres factores de riesgo más importantes para el ictus eran la presión arterial elevada, el tabaquismo y el consumo de alcohol⁵⁶, con elevada prevalencia en varios países de Europa central y del este⁵⁵ y otros factores de riesgo no modificables como edad, sexo y etnia, que contribuyen significantemente a la incidencia de ictus⁵⁵. El Plan de Acción Europeo de Ictus 2018-2030 contempla una serie de medidas con el objetivo de disminuir el número absoluto de ictus en Europa para el año 2030 en un 10%¹⁰ resumidas en cuatro objetivos: 1) conseguir acceso universal a tratamientos de prevención primaria basados en predictores de riesgo más personalizados; 2) implementar estrategias nacionales de intervenciones de salud pública multisectoriales que promuevan y faciliten estilos de vida saludables, y reduzcan factores ambientales, socioeconómicos y educacionales que aumentan el riesgo de ictus; 3) realizar cribado basado en la evidencia y programas de tratamiento para factores de riesgo de ictus en todos los países europeos; 4) detectar la hipertensión y controlar la presión arterial del 80% de las personas hipertensas.

Dentro de las fortalezas de este estudio podemos destacar su novedad, puesto que, según nuestro conocimiento, no existe ningún metaanálisis sobre la prevalencia y la incidencia de ictus en Europa, en particular basado en artículos publicados desde el año 2000 a la fecha. Además, nuestro estudio muestra resultados originales con un alto nivel de evidencia científica. Los estudios de prevalencia e incidencia de ictus fueron de alta calidad y bajo riesgo de sesgo según las escalas de evaluación utilizadas. Asimismo, para la selección de estudios de incidencia nos basamos en los criterios de un estudio ideal enunciados por Sudlow y Warlow para facilitar la comparación de estudios sobre incidencia de ictus^57,58. Por otra parte, nos parece que el modelo de efectos aleatorios es adecuado para realizar metaanálisis de estudios que poseen alta heterogeneidad.

Las principales limitaciones del estudio son la elevada heterogeneidad detectada en los estudios de prevalencia e incidencia, y la dificultad para extrapolar dichos resultados dentro y entre países, ya que ninguno de los estudios originales fue diseñado específicamente para representar a la población de un determinado país⁵. Otras limitaciones son un menor número de estudios de prevalencia que de incidencia, provenientes de un número limitado de países de Europa central y occidental, y la realización por un solo investigador de la búsqueda de artículos, la extracción de datos y la evaluación de la calidad de los estudios seleccionados, lo que podría reducir la fiabilidad de los resultados obtenidos.

En conclusión, este metaanálisis muestra aumento de la prevalencia y estabilidad de la incidencia del ictus en Europa en los últimos años; ambos parámetros aumentan en función de la edad. Estos resultados permiten actualizar nuestro conocimiento sobre la epidemiología del ictus en Europa. Sería recomendable realizar estudios similares y de tendencias de la prevalencia e incidencia del ictus en otras regiones del mundo.