INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial es una enfermedad crónica con alta prevalencia en adultos. Las cifras de prevalencia para América Latina fluctúan entre 28,0 %, 31,5 % y 42,0 %, con tendencia al incremento^1-3.

Los factores de riesgo para hipertensión arterial incluyen los modificables (entre ellos obesidad, sedentarismo, tabaquismo y dislipidemia) y los no modificables (edad, sexo y antecedente heredofamiliar)^4-6.

Aunque es una enfermedad con origen multifactorial, no se puede descartar el peso de la herencia, considerando la carga genética. Existen reportes que señalan que en población hipertensa se ha identificado el antecedente de hipertensión en familiares directos entre el 30 y el 60 % de casos. Entrar a este tema es abordar el concepto de familia, específicamente la familia consanguínea hipertensa como factor de riesgo^7-9.

Si bien es cierto que se ha descrito la carga genética en la hipertensión, también es verdad que los estudios en los que se considera como unidad de análisis a la familia son escasos. Este concepto de familia como unidad de análisis en estudios de investigación despierta controversia, incluso para los mismos médicos de familia, no obstante, el objetivo de este artículo sí considera esta unidad, pues es identificar el antecedente heredofamiliar de hipertensión (padre-madre) como factor de riesgo para familia hipertensa (hijos).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de casos y controles en familias con hijos mayores de 18 años, asignados a una Clínica de Medicina Familiar de una Institución de Seguridad Social, localizada en el estado de Querétaro (México). Este se desarrolló durante el primer semestre del 2017.

Respecto a la unidad de análisis, tradicionalmente el análisis se realiza en torno al individuo, aislándolo del resto de los integrantes de la familia. En este estudio se ha propuesto como unidad de análisis el grupo de individuos consanguíneos mayores de 18 años identificados como hijos, definiéndola como familia. La unidad de análisis es la “familia”, asumiendo que los integrantes comparten características hereditarias, sociales y culturales.

Se consideró como caso (familia hipertensa) a la familia en la cual al menos uno de los hijos presentó hipertensión arterial sistémica. Fue clasificado como control la familia con hijos sin diagnóstico de hipertensión arterial sistémica. Se excluyeron familias que desconocían los antecedentes de los familiares, así como aquellas con antecedentes de patologías que condicionaran la presencia de hipertensión arterial secundaria.

El tamaño de la muestra (n=102 casos y 151 controles) se calculó con la fórmula para casos y controles, con nivel de confianza de 95 % (Z α = 1,64), potencia de la prueba de 80 % (Z β = 0,84), asumiendo que en la familia hipertensa, el factor de exposición (madre con hipertensión) fue 40 % y en la familia no hipertensa el factor de exposición (madre con hipertensión) fue 2 %, con una relación de 1:1,48. La técnica muestral fue no aleatoria por cuota, utilizando como marco muestral los pacientes que acudieron a la consulta de medicina familiar. Se eligió el día de la semana que el investigador acudió a la unidad médica, en la sala de espera se abordaron pacientes mayores de 18 años, se les informó del proyecto de investigación y se les invitó a participar, señalando la información que se solicitaría. Una vez que aceptaron participar, se les proporcionó el consentimiento informado, realizando posteriormente la entrevista sobre la información familiar y la presencia de hipertensión arterial. La información generada en la entrevista permitió identificar el tipo de familia, familia hipertensa (caso) o familia no hipertensa (control).

Las variables estudiadas se construyeron en función de la unidad de análisis (la familia), incluyeron edad promedio de la familia (promedio de edad de los hijos), número de hijos por familia, género por familia (predominio del sexo en los hijos), presencia de diabetes tipo 2 en la familia (en al menos uno de los hijos), y número de hijos con hipertensión arterial en la familia hipertensa. La variable hijo con hipertensión arterial se estableció cuando el entrevistado afirmó que a uno o más de los integrantes de la familia (hijos) se le había confirmado el diagnóstico de hipertensión arterial por parte del médico que lo atendía habitualmente. Este mismo procedimiento (diagnóstico por el médico) se adoptó para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial en el padre o en la madre.

El antecedente heredofamiliar de hipertensión (padre o madre con hipertensión) se clasificó en cuatro categorías:

El plan de análisis incluyó promedios, porcentajes, prueba de t para poblaciones independientes, prueba de Z para dos poblaciones, prueba de chi cuadrado, odds ratio, regresión logística múltiple y cálculo de probabilidad de ocurrencia del evento (1/1 +e ^-y).

RESULTADOS

El sexo femenino predomina en los dos grupos de familias, en la familia hipertensa 56.9 % y en la familia no hipertensa 64,7 % (p=0,004). El promedio de hijos en la familia hipertensa (6,91) es mayor que en la familia no hipertensa (5,46) (p=0,001). La edad promedio de la familia también muestra este mismo comportamiento, con 52,44 años en la familia hipertensa y 38,44 años en la familia no hipertensa (p=0,001). Se presentan los resultados en la tabla 1. El promedio de hijos con hipertensión arterial en la familia hipertensa es 2,53 (IC95 %: 2,12-2,95).

Tabla 1. Comparación de las características sociodemográficas en la familia hipertensa y en la familia no hipertensa 

En las familias hipertensas el 75,5 % presenta diabetes tipo 2 en al menos uno de los hijos, y en la familia no hipertensa el 21,9 % (p=0,001) (tabla 2).

Tabla 2. Asociación entre diabetes tipo 2 familiar e hipertensión arterial sistémica familiar 

En la familia hipertensa, el antecedente de padre hipertenso es 25,8 %, y en la familia no hipertensa es 22,1 %, (p=0,67). Información que asegura que el antecedente de padre hipertenso no es factor de riesgo para que al menos uno de los hijos se diagnostique como hipertenso (familia hipertensa). El antecedente de madre hipertensa es un factor de riesgo para la presencia de familia hipertensa (hipertensión en al menos uno de los hijos) (p=0,009). Cuando el padre y la madre presentan hipertensión la probabilidad de que al menos uno de los hijos sea hipertenso se incrementa (familia hipertensa), odds ratio de 3,13 (IC95 %; 1,47-6,71). Estos datos se muestran en la tabla 3.

Tabla 3. Asociación del antecedente padre-hipertenso, madre-hipertensa, padre-hipertenso y madre-hipertensa con familia hipertensa 

En la tabla 4 se presentan los datos del modelo de regresión logística múltiple para explicar la presencia de al menos un hijo con hipertensión en la familia (familia hipertensa) es significativo cuando se incluye antecedente de madre hipertensa y el promedio de edad de la familia (p=0,001). Este modelo es y= -6,027 +0,978 (antecedente de madre hipertensa) +0,109 (edad promedio de la familia). Cuando el promedio de edad de la familia es 40 años y existe el antecedente de madre hipertensa, la probabilidad de que al menos uno de los hijos presente hipertensión (familia hipertensa) es del 33,4 %. Esta probabilidad se incrementa al 59,9 % cuando la edad de la familia se modifica a 50 años. Al estimar la probabilidad de familia hipertensa por grupo de edad, se aprecia que cuando la familia tiene 50 años en promedio, y existe el antecedente de madre hipertensa, la probabilidad de familia hipertensa es 59,9 %, si el antecedente no existe la probabilidad es 36,0 %, la diferencia corresponde a 23,9 %. Cuando el análisis se realiza para otro grupo de edad, se aprecia que la diferencia disminuye si la familia es más vieja o más joven, por ejemplo, para familias de 30 años la diferencia de probabilidad de familia hipertensa es 8,4 % con o sin el antecedente de madre hipertensa.

Tabla 4. Modelo de regresión logística múltiple y cálculo de probabilidad para explicar la hipertensión en la familia (al menos 1 hijo) a partir del antecedente de hipertensión familiar (madre) y edad de la familia (hijos) 

Como se muestra en la tabla 5, el modelo de regresión logística múltiple que incluye el antecedente de padre y madre hipertensos y edad de la familia, es estadísticamente significativo para explicar la presencia de la hipertensión en al menos uno de los hijos (familia hipertensa) (p=0,001). Este modelo es y= -7, 754 +1,428 (padre y madre hipertensos) +0,144 (edad de la familia). Cuando el promedio de edad de la familia es de 50 años y existe el antecedente de padre y madre con hipertensión, la probabilidad de que al menos uno de los hijos tenga hipertensión (familia hipertensa) es 70,6 %. Cuando no existe el antecedente, la probabilidad es 36,5 % y en este caso la diferencia de probabilidad es 34,1 %. Esto significa que el antecedente de padre y madre con hipertensión aumenta la probabilidad de ser familia hipertensa (al menos uno de los hijos con hipertensión) en 34 %. En la familia de 70 años, la probabilidad de familia hipertensa cuando existe el antecedente de padre y madre con hipertensión es 97,7 %, mientras que si el antecedente no existe la probabilidad de familia hipertensa es 91,1 %, lo que significa que a esta edad el antecedente incrementa en 6,6 % la probabilidad de familia hipertensa.

Tabla 5. Modelo de regresión logística múltiple y cálculo de probabilidad para explicar la hipertensión en la familia (al menos 1 hijo) a partir del antecedente de hipertensión familiar (padre y madre) y edad de la familia (hijos) 

DISCUSIÓN

La hipertensión arterial sistémica es un problema de salud pública por la alta prevalencia, cronicidad y altos costes de atención, características que la hacen susceptible de ser analizada desde diferentes perspectivas^10-12. Si bien es cierto que existen múltiples estudios al respecto, no es común abordar el tema de factores de riesgo para hipertensión arterial considerando a la familia como unidad de análisis. Esta propuesta de abordaje se da en el ámbito de la Medicina Familiar, no obstante, se debe reconocer que la perspectiva de familia como unidad de análisis no es una perspectiva consolidada cuando se realiza investigación, en consecuencia, puede ser objeto de crítica. En este contexto, la propuesta de abordaje y los resultados mostrados dimensionan la importancia del artículo que aquí se presenta.

Utilizar como grupo de comparación padre y madre sin diagnóstico de hipertensión, permite evaluar el peso específico de las otras tres categorías (padre-hipertenso, madre-hipertensa, y padre-hipertenso y madre-hipertensa). Este planteamiento lo que establece es que todas las comparaciones se realizan en relación a la presencia o ausencia del factor de exposición, lo que equivale a utilizar un grupo placebo como referente, escenario que permite tener información más confiable.

De igual forma definir a la familia hipertensa cuando al menos uno de los hijos se diagnosticó como hipertenso, permitió la conformación de casos y controles. Es verdad que el concepto de familia manejado en este documento rebasa las propuestas tradicionales, sin embargo, no se aleja de la realidad. Al respecto se debe tener en claro que tradicionalmente cuando se establece la relación entre antecedente heredofamiliar e hijo con hipertensión arterial, pareciera que se deja en el olvido el concepto de grupo, propuesta que se retoma en el artículo.

Se debe reconocer que en los diseños de casos y controles el aseguramiento de la temporalidad (la cual no es problema en este trabajo) y el sesgo de memoria son los grandes retos por resolver, para el trabajo que nos ocupa el sesgo de memoria se manifiesta como una limitante del artículo. No se puede negar que en este estudio la posibilidad de sesgo de información se encuentra presente, pues lo ideal hubiera sido entrevistar personalmente a todos los integrantes de la familia y realizar el diagnostico de hipertensión arterial personalmente, pero no fue así. También se debe tener en claro que el diagnóstico de hipertensión en el resto de los integrantes de la familia se estableció a partir del familiar entrevistado, en este caso la posibilidad de sesgo diferencial se controló interrogando el diagnóstico de hipertensión realizado por el médico tratante.

En la literatura se identifica el antecedente heredofamiliar consanguíneo (OR=1,67) como factor de riesgo para hipertensión¹³, al respecto se debe señalar que en lo reportado no se especifica si corresponde a la madre, al padre o a ambos. Otros estudios identifican el número de familiares como factor de riesgo para hipertensión¹⁴ y la relación entre el antecedente y las cifras tensionales¹⁵. En este estudio se ha identificado a la madre, y a la combinación de madre y padre como factor de riesgo, no así para el padre, información que abona al estudio del tema. Al respecto se puede señalar que el origen genético y multifactorial de hipertensión arterial se ha descrito, sin embargo la teoría predominante establece que la carga genética aunada a la exposición de agentes ambientales favorecen el desarrollo de la hipertensión^6,16,17. Desde esta perspectiva es difícil explicar el resultado aquí reportado, en él se identifica a la madre como un factor de riesgo, pero no se asegura lo mismo del padre. Para aclarar el tema se requiere de otra investigación.

A pesar de lo señalado, lo que se aprecia es que el antecedente conjunto de padre y madre hipertensos tiene mayor peso como factor de riesgo para familia hipertensa, escenario que puede ser explicado por la transmisión de los genes que intervienen en el proceso fisiopatológico de hipertensión arterial, que al ser heredados por ambos padres aumentan el riesgo para presentar la enfermedad. Aunado a ello, se ha reconocido el origen multifactorial de la hipertensión y no se puede negar que la familia hereda un estilo de vida que se constituye como factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión, entre ellos sedentarismo, dieta hipersódica y estrés^4,18.

Es una realidad que los casos y los controles difieren en torno al antecedente de padres con hipertensión arterial, lo cual es deseable, pero también difieren en torno a la variable edad de los hijos, lo cual no es deseable y se puede considerar como una limitación del estudio. Lo ideal es parearlos, pero también es una realidad que cuando esto no sucede, el análisis de regresión y la estimación de la probabilidad subsanan la debilidad inicial. En este caso calcular la probabilidad de ocurrencia del evento a partir de la misma edad para el grupo de casos y para el grupo de controles, suple la falta de emparejamiento. Con los resultados encontrados se puede decir que para una edad determinada el antecedente familiar de hipertensión incrementa la probabilidad de familia hipertensa entre 6 % y 34 %, dependiendo de la edad analizada.

Cuando se estima la probabilidad de ocurrencia de hipertensión arterial en la familia (hijos) a partir del antecedente heredofamiliar y el promedio de edad de la familia, se revela la edad crítica (50 años), en la cual se debe poner atención. Al respecto, en la literatura existe información que señala que a mayor edad la probabilidad de padecer hipertensión es mayor, escenario que puede ser explicado por los cambios fisiopatológicos que incluye la acción de hormonas reguladoras sobre la pared arterial, así como al proceso degenerativo producido por la arterosclerosis que en su conjunto desencadena un aumento en las resistencias vasculares^19-21. Esta información puede ser utilizada para desarrollar acciones preventivas a la familia en etapas específicas de su ciclo vital.

Estas características definen a la familia de alto riesgo para hipertensión, y desde una perspectiva preventiva obliga al sistema de salud a proponer acciones anticipatorias que incidan en los estilos de vida de las familias en riesgo para limitar la aparición de la enfermedad, así como estrategias de seguimiento de los individuos para realizar el diagnóstico oportuno. En este sentido, el médico de familia puede alejarse de la visión individualizada de la atención y acercarse a la perspectiva familiar, realizando la búsqueda intencional del antecedente de hipertensión familiar como causa y pensando en la familia con al menos uno de sus integrantes con hipertensión como efecto. Esta propuesta elimina la posibilidad del azar en la elección del individuo estudiado hipertenso o no hipertenso^22,23.

Conocer el riesgo que tiene cada familia, dará pauta para prescribir los cambios necesarios en los estilos de vida, de tal manera que como familia exista un compromiso de mejorar sus condiciones de salud. Corregir hábitos de riesgo en todos los integrantes, tendrá mejores resultados que si se realizan de manera individual y aislada, sin embargo, se debe ser consciente de que estas acciones se deben efectuar antes de que la familia alcance una edad promedio de 50 años, porque la evidencia demuestra que después de esta edad la prevalencia de hipertensión en las familias tiende a igualarse. En consecuencia, las acciones en la edad crítica deben alertar al médico familiar del cambio de acciones preventivas primarias en sustitución de acciones preventivas secundarias de diagnóstico y tratamiento.

En conclusión, se puede afirmar que el antecedente heredofamiliar de padre y madre hipertensos asociados con la edad promedio de la familia (hijos) es un factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión en la familia (hijos).