ARTÍCULOS

 

Cambios en la enfermedad coronaria en la mujer al año del evento cardíaco

Changes in coronary heart disease in women one year after

 

 

Sancho Cantus, David

Universidad Católica de Valencia

 

 

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RESUMEN

Introducción. La enfermedad cardíaca comporta modificaciones en el estilo de vida de las personas que la padecen. El objetivo es conocer cómo vive la enfermedad coronaria un grupo de mujeres un año después de haberla padecido.
Métodos. Diseño fenomenológico mediante entrevista semiestructurada a 17 mujeres que habían padecido enfermedad coronaria y que fueron hospitalizadas. Para el análisis de los datos se utilizó el método de Giorgi (1985).
Resultados. La resignación con que se adaptan a la enfermedad y la limitación física y psicológica que inicialmente les produce la misma.
Conclusiones y discusión. El género influye en el modo de concebir y vivir la enfermedad coronaria, y se observan inequidades en el abordaje y el manejo de esta patología. El control de Factores de Riesgo Cardiovascular es aún deficiente, y resulta fundamental proporcionar una adecuada información a la población en general, con un enfoque específico hacia la mujer.

Palabras clave: factores de riesgo; género; enfermedad coronaria; estilo de vida; investigación cualitativa.

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ABSTRACT

Introduction. Heart disease involves changes in the lifestyle of the people who suffer from it. The goal is to know how live coronary artery disease a group of women a year have suffered.
Methods. Phenomenological design through semi-structured interview 17 women who had suffered from coronary disease and who were hospitalized. Giorgi (1985) method is used for data analysis.
Results. The resignation with which adapt to illness and physical and psychological limitation that initially produces the same to them.
Conclusions and discussion. Gender influences the way of thinking and living the coronary disease, and there are inequities in approach and management of this pathology. Control of Cardiovascular risk factors is still poor, and it is essential to provide adequate information to the population in general, with a specific focus on women.

Key words: risk factors; gender; coronary disease; life style; qualitative research.

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Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) siguen constituyendo en la actualidad la principal causa de morbimortalidad en todo el mundo (1-4) y representan un considerable problema al que se enfrentan los distintos sistemas sanitarios (5). El aumento de la esperanza de vida unido al desarrollo de las ciencias de la salud ha propiciado un considerable aumento en la esperanza de vida y por tanto una elevación en el número de las enfermedades denominadas crónicas. Todo ello ha supuesto una reorientación de las prioridades asistenciales propiciando un mayor énfasis en la prevención primaria y secundaria de la enfermedad. El control de los Factores de Riesgo Cardiovascular (FRCV) (1,6,7) y el reconocimiento de los primeros signos de ataque agudo al corazón por parte de la población general (6,7) resultan fundamentales para reducir las elevadas tasas de mortalidad y prevenir los nuevos episodios. Sin embargo es un hecho constatado que sólo el 2-6 % de los pacientes con cardiopatía isquémica (CI) que son dados de alta hospitalaria entran a formar parte de un programa de rehabilitación cardiaca (8). Además existen evidencias que señalan la dificultad de muchos pacientes para llevar a cabo modificaciones en sus estilos de vida tras haber sufrido un infarto de miocardio, aún sabiendo el riesgo al que se exponen (9,10).

Dentro de las ECV el principal grupo lo componen las enfermedades isquémicas o coronarias (Angina de pecho e infarto agudo de miocardio, principalmente), las cuales presentan diferencias de género en lo que respecta a su presentación, diagnóstico y abordaje terapéutico 9-12. últimamente empieza a suscitar cierto interés el modo en que la mujer experimenta la enfermedad coronaria y cómo actúa ante los primeros signos de alarma 13-15, pues la comprensión de estos aspectos propiciaría una mayor concienciación sobre las diferencias señaladas con anterioridad y la posibilidad de actuar en consonancia a las mismas. Esta actuación supondría una atención específica orientada a la mujer con enfermedad coronaria, fundamentada en una valoración previa de sus necesidades y de los recursos disponibles para satisfacerlas (8).

Este estudio se plantea como objetivo conocer qué cambios se han producido en las mujeres un año después de haber sufrido un evento cardiaco, así como conocer qué ha supuesto la enfermedad en sus vidas.

 

Material y Método

Este artículo forma parte de un estudio cualitativo más amplio en el que se analizan las diferencias de género en la enfermedad coronaria. El estudio fue aprobado por la Comisión ética de de Docencia del hospital de Gandía (Valencia), según la normativa en vigor sobre la investigación con seres humanos.

Se trata de un estudio cualitativo fenomenológico. Se ha elegido esta metodología porque permite acercarse al fenómeno objeto de estudio tal y como lo construye la propia persona (16). Se parte de la fenomenología interpretativa propuesta por Martin Heidegger según la cual no existe una realidad única, sino que ésta depende de la perspectiva de la persona, del momento en que se encuentre, del lugar y de la interacción con su entorno social (17).

Para la consecución de los objetivos planteados se ha escogido una muestra de mujeres diagnosticadas de Síndrome Coronario Agudo (Angina inestable e Infarto de Miocardio) en el año 2013. Estas mujeres fueron entrevistadas ya hace un año sobre aspectos como la percepción de los síntomas, su comportamiento ante los primeros signos de la enfermedad o los conocimientos previos que poseían de la patología coronaria. Con esta segunda aproximación se pretende conocer si se han producido modificaciones en sus estilos de vida desde el evento cardiaca.

Características de la muestra (tabla 1)

Está compuesta de 17 mujeres con un rango etario comprendido entre los 42 y los 85 años, siendo la media de 68. Todos los individuos de la muestra tuvieron como diagnóstico principal Síndrome Coronario Agudo. El tamaño muestral inicial estuvo condicionado fundamentalmente por la existencia de sujetos suficientes que cumpliesen los criterios de inclusión. Asimismo, el número de participantes también estuvo determinado por el criterio de saturación de la información.

 

 

Como criterios de inclusión de la muestra se han seguido los siguientes:

- mujeres que habían sido entrevistadas en 2012 tras haber sufrido una enfermedad coronaria

- buena capacidad de expresión y comunicación

Recogida de los datos

Las entrevistas fueron realizadas en su totalidad en las Consultas Externas del servicio de Cardiología del Hospital Francesc de Borja de Gandía, con las correspondientes autorizaciones para ello. Estas entrevistas fueron grabadas y tuvieron una duración de entre 20 a 45 minutos. Posteriormente fueron transcritas en su totalidad. Se realizaron basándose en un conjunto de preguntas abiertas dirigidas a la consecución de los objetivos del estudio. Además de las grabaciones se recogieron algunas notas de campo a modo de comentarios y anotaciones que complementan el testimonio de las pacientes. La captación de pacientes fue llevada a cabo telefónicamente, reanudando el contacto un año después del estudio referido con anterioridad. Se incidió en la voluntariedad de la participación, obteniéndose un índice de participación del 94.1%, y constatando el fallecimiento de una de las participantes en el estudio del año anterior. Dicha voluntariedad se ratificaba con la firma del consentimiento informado. Las entrevistas se realizaron durante el mes de agosto de 2013.

Análisis de los datos

Para el análisis de los datos del estudio se ha empleado el método Giorgi utilizado en investigación en ciencias sociales y Enfermería. Este método se caracteriza por los siguientes pasos:

a) Sentido del conjunto

b) Discriminar las unidades de significado "meaning units"

c) Transformar estas unidades de significado en expresiones adecuadas al fenómeno que se investiga

d) Síntesis de transformación de las unidades de significado

Por medio de una lectura atenta y repetida de las descripciones se llegó a las unidades de significado, que permitieron una categorización de los datos para la comprensión del fenómeno investigado.

El análisis de las categorías temáticas permitió construir un proceso de vivencia de la enfermedad coronaria en las mujeres. Este proceso de inició con la escucha de las experiencias vividas por estas mujeres, de donde emergen las diferentes categorías temáticas (15,16).

Las transcripciones de las entrevistas han sido devueltas a las pacientes para que verifiquen si los datos transcritos son lo que ellas quieren manifestar, asegurando de este modo una retroalimentación efectiva. Asimismo todas las fases de la investigación han sido revisadas por una persona experta ajena al estudio, la cual ha ratificado que los procedimientos utilizados se ajustan a la realidad del objeto de estudio, para favorecer la replicabilidad del mismo (15,16).

 

Resultados

- Las categorías que emergen en el presente estudio son las siguientes:

- Cambios que produce la enfermedad coronaria en la mujer

- Modificaciones del estilo de vida adoptadas como consecuencia de la enfermedad cardiaca

- Eficacia del autocuidado

Modificaciones tras la enfermedad coronaria

La primera modificación encontrada, a nivel físico, es la limitación. ésta se traduce en una incapacidad para llevar a cabo de la forma habitual algunas de las actividades básicas de la vida diaria (caminar, vestirse) o para realizar las tareas domésticas, debido principalmente a una mayor sensación de cansancio o a la aparición de fatiga. Por lo que respecta al ejercicio físico son pocas mujeres las que declaran estar practicando algún tipo de actividad física. La mayoría refieren caminar de forma esporádica, no sistemáticamente.

"antes no me cansaba de nada; hacía de todo pero ahora no puedo" (i.001)

"no puedo hacer esfuerzos; lo intento pero me canso" (i. 008)

"me canso al subir las escaleras" (i. 015)

"me canso más fácilmente al caminar o al limpiar la casa" (i. 007)

"me encuentro más cansada y tardo más en hacer las cosas" (i. 012)

"a veces salimos a caminar con los amigos" (i. 002)

"sigo saliendo con mis amigas a caminar pero voy más lenta" (i. 003)

Se constatan modificaciones también a nivel psicológico, principalmente cambios de humor y episodios de ansiedad y depresión como consecuencia de alteraciones en la percepción de su auto-imagen tras la enfermedad coronaria.

"en ocasiones estoy de mal humor, pero es normal" (i. 001)

"a veces me desanimo porque a mí me gustaría poder hacerme las tareas de casa y veo que no puedo" (i. 001)

"al principio estaba decaída y triste, pero se me pasó con el tiempo" (i. 015)

"hay días que me siento más inferior, más impotente" (i. 003)

"yo siempre he sido muy activa; no he parado ni de noche ni de día" (i. 004)

En relación a la percepción de la salud tras la enfermedad se aprecia una peor valoración del estado de salud actual. La mayoría opina que su salud es buena/regular, en comparación con su valoración hace un año (que consideraron como buena/excelente).

"ojalá hubiese hecho caso antes cuando me decían que me dejase de fumar" (i. 001)

"pues ahora la valoro más porque antes no me dolía nada y no me preocupaba" (i. 004)

"ahora le doy mucha importancia; sólo tengo miedo de empeorar" (i. 008)

Así todas las pacientes de la muestra creen que es importante seguir cuidándose y la mayoría creen estar llevando a cabo correctamente su autocuidado. En relación a la principal dificultad que encuentran para cuidarse argumentan problemas con el seguimiento de la dieta o con el ejercicio físico.

"muy bien, me manejo bastante bien sola" (i. 016)

"me las apaño bien" (i. 003)

"creo que es importante seguir cuidándome por mi familia, que es lo mejor del mundo" (i. 009)

"me siento mucho mejor si me cuido y no me salto la dieta" (i. 012)

"seguir la dieta me cuesta mucho esfuerzo. Comería duces, patatas y fritos y no puedo" (i. 010)

"imagino que si caminase estaría mejor" (i. 012)

En la esfera social se aprecian cambios muy discretos, la mayoría de ellos auto-impuestos por las propias pacientes.

"mi hijo se encarga ahora de las tareas de la casa" (i. 006)

"hacemos una vida muy de casa mi marido y yo; no solemos salir mucho" (i. 009)

"pues en ocasiones sigo saliendo con mis amigas a caminar" (i. 011)

Los factores de riesgo cardiovascular siguen sin ser controlados de forma adecuada por las pacientes a pesar de su enfermedad y de las posibilidades de nuevos episodios de recaída.

"sé que debería hacer más ejercicio pero me cuesta mucho" (i. 014)

"En Valencia [referido al hospital Clínico] me dijeron que si seguía fumando me iba a dar un infarto, pero yo no hice caso" (i. 001)

La familia, principal apoyo en la enfermedad

Existe un consenso entre todas las entrevistadas al preguntar sobre l principal apoyo que perciben: la familia.

"la familia siempre ha estado conmigo" (i. 008)

"los he tenido ahí en todo momento" (i. 003)

"ha estado muy mimada siempre por toda la familia" (i. 012, opinión de su hija)

"los nietos me han ayudado mucho sin saberlo" (i. 014)

En relación a la percepción sobre el futuro no suelen dedicarle demasiada importancia al mismo, aunque en general esperan poder estar bien de salud para disfrutar de su familia

"sólo pido salud para ver a mis nietos comulgar" (i. 008)

"yo lo que quiero es no dar faena cuando me toque morirme" (i. 015)

"me pregunto si llegaré bien al año que viene. A veces me tengo miedo de no despertarme" (i. 003)

 

Discusión

A pesar de que en la actualidad la prevalencia de FRCV entre la población general es considerable, la mayor parte de estos factores de riesgo conductuales no son reconocidos y/o valorados por los pacientes de una forma adecuada (9,14,20,22). Por esta razón un gran número de pacientes cree que su enfermedad es debida más a elementos externos que a factores relacionados con la propia conducta (20). En el caso de las mujeres algunos estudios demuestran que este colectivo necesita un mayor conocimiento del nivel de riesgo de enfermedad coronaria, aún después de haber sufrido un primer episodio4,9. Actualmente se cree que un programa estructurado de ejercicio físico y el seguimiento de una dieta mediterránea disminuiría de forma considerable el riesgo de un segundo evento coronario9. Así pues el conocimiento de la magnitud de este riesgo se convierte en el pilar básico para la planificación de estrategias preventivas, de tal forma que la educación sanitaria aparece como elemento vehicular para el mantenimiento de estilos de vida saludables y para la prevención de nuevos episodios de enfermedad coronaria (6,21). De hecho algunos trabajos como el de Del Rio (6) apuntan que se puede reducir hasta un 80% el riesgo de sufrir un infarto si se adoptan hábitos saludables como la práctica regular de ejercicio físico o el abandono del tabaco (4,14).

La cardiopatía isquémica obliga frecuentemente a importantes modificaciones en el estilo de vida de los pacientes, aunque resulta complejo el mantenimiento en el tiempo de estos cambios (20,23). Parece que tal mantenimiento depende de algunos factores como la motivación personal, el apoyo social o el entorno más inmediato4. Se sabe que son complejos los mecanismos que inciden en la motivación y en los procesos de cambio y aprendizaje (20). En este sentido resulta interesante la aproximación al modo en que se vive la enfermedad como condición previa para motivar adecuadamente al paciente y lograr un estilo de vida saludable duradero en el tiempo (14).

Por lo que respecta a los cambios físicos que se producen tras la enfermedad la fatiga es el principal síntoma referido en las mujeres de la muestra, hecho que concuerda con algunos estudios como el de Johansson et al 24. Estos autores apuntan que cuatro meses después de un IAM un tercio de los pacientes suelen referir fatiga (entendida como cansancio o incluso disnea). Este porcentaje es más elevado cuando la muestra está compuesta por mujeres. Como consecuencia de este cansancio las mujeres del presente estudio refieren tardar más tiempo en hacer las cosas e incluso en ocasiones llegan a desesperarse por no poder continuar con el mismo ritmo previo a la enfermedad, hecho que a su vez propiciará modificaciones psicológicas en dichas pacientes. En cuanto al ejercicio físico son pocos los cambios producidos, pues la mayoría de las mujeres de la muestra realizaban poco o ningún ejercicio físico antes de sufrir la enfermedad coronaria y se mantiene igual al año de la misma. Este hallazgo se ve respaldado por la literatura con algunos trabajos previos como el de Marcuccio et al (9), quienes defienden que sólo el 10% de los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria aumentaron su actividad física tras la enfermedad. Hay dos aspectos que probablemente condicionen estos resultados; por una parte no existe programa alguno de rehabilitación cardiaca en el hospital de referencia de este estudio. Por otra parte la particularidad de una muestra compuesta sólo por mujeres, donde se incluye la variable de género, con unas particularidades socioeconómicas (una media de edad de 68 años, la mayoría amas de casa, algunas de ellas viudas) podría influir en la decisión de realizar ejercicio físico, puesto que la mayoría no tenía el hábito de practicarlo antes de sufrir la enfermedad.

En el contexto emocional-psicológico se aprecian algunas modificaciones tras la enfermedad como cambios de humor o episodios de ansiedad y depresión. ésta se relaciona con un aumento del riesgo de enfermedad cardiaca25. Según diversos autores25 hasta un 15-20% de los pacientes sufren algún episodio de depresión tras el infarto. Este hecho por sí mismo conlleva una serie de consecuencias como la falta de motivación para llevar a cabo el autocuidado de forma adecuada, con todo lo que ello comporta. De hecho según Marcuccio9 hasta un 57% de mujeres tuvo trastornos mentales (ansiedad y/o depresión) tras el IAM, mientras que un 27% refirió cambios en sus relaciones personales. Estos hallazgos responden en ocasiones a una falta de autoestima y de cambios en su auto-imagen9. No obstante, las mujeres que relatan este tipo de problemas no suelen ser remitidas para valoración psicológica (9), lo cual resulta ciertamente interesante. Además parece que la adaptación a la enfermedad crónica tras un IAM depende más de factores psicosociales y no tanto de factores físicos25. Se ha comprobado que estas alteraciones psicológicas pueden ejercer cierta influencia en las prácticas de autocuidado de los pacientes, por lo que la motivación de los mismos resulta fundamental para conseguir una adecuada prevención secundaria de la enfermedad14. Sea como fuere estos cambios en el terreno psicológico condicionan inicialmente la actitud de las pacientes del presente estudio ante la enfermedad y el modo en que enfrentan la vida, aunque es cierto que con el paso del tiempo aparece la resignación y se acostumbran a convivir con bastante normalidad con una enfermedad crónica.

Por lo que respecta al componente social apenas se aprecian cambios significativos, puesto que las mujeres de la muestra suelen mantener sus redes sociales, aunque se aprecia una reducción en aquellas actividades que impliquen cierto grado de actividad física (por ejemplo caminar con las amigas). Asimismo los pacientes incluidos en otros estudios revisados suelen referir que su principal apoyo en el proceso de recuperación de la enfermedad lo constituyen la familia, los amigos o incluso la espiritualidad10, un hecho que también se evidencia en esta muestra.

Con todo, y a pesar de estas modificaciones a nivel físico, psicológico y social, la percepción subjetiva de la salud sigue siendo relativamente buena. Todas las mujeres entrevistadas perciben que su salud en general ha empeorado tras haber sufrido la patología cardiaca, pero aún así siguen teniendo una valoración bastante buena de su estado de salud. No obstante se cree que dicha percepción suele disminuir con la edad, sobre todo en las mujeres (20).

Las limitaciones del presente estudio son las propias de la investigación cualitativa en general y el método fenomenológico-etnográfico en particular: la subjetividad; la imposibilidad de llegar a realizar generalización de los resultados mostrando la perspectiva individual y poniendo énfasis en la unicidad de cada persona. Además el entrevistador fue el mismo que llevó a cabo la primera fase de la investigación un año atrás, lo cual pudo haber influido en los discursos. Las pacientes se negaron a realizar las entrevistas en sus domicilios y prefirieron acudir al hospital para ello.

 

Conclusiones

No existen otros estudios en España que exploren las vivencias de la enfermedad coronaria por parte de las mujeres o que efectúen un seguimiento de una muestra determinada durante un tiempo para ver los cambios producidos y la adaptación de las pacientes a los mismos. Se espera que estas conclusiones sirvan para concienciar al colectivo sanitario en general de la importancia de una valoración adecuada de las necesidades del paciente en su proceso de recuperación, atendiendo a las diferencias de género o a la particularidad de cada caso. En este sentido Enfermería goza de una posición privilegiada desde la cual puede valorar de forma holística al paciente para asesorarle posteriormente de forma personalizada y efectiva.

Resulta evidente que el género influye en la forma en que se vive y se concibe la enfermedad coronaria en nuestra sociedad, en la que la mujer sigue ocupándose aún del mayor peso en las tareas domésticas, además de ser la mayoría de las veces la principal cuidadora informal en el hogar. Con todo ello es necesaria una mayor concienciación por parte de la sociedad en general que pueda conducir a nuevos replanteamientos de rol desde una reflexión consciente y práctica de estas cuestiones.

 

Bibliografía

1. Fernandez R, Salamonson Y, Griffiths R, Juergens C, Davidson P. Awareness of risk factors for coronary heart disease following interventional cardiology procedures: A key concern for nursing practice. Int J Nurs Pract 2008; 14: 435-42.         [ Links ]

2. Baena Díez JM, Del Val García JL, Tomàs Pelegrina J, Martínez Martínez JL, Martín Peñacoba R, González Tejón I. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo en atención primaria. Rev Esp Cardiol 2005; 58(4): 367-73.         [ Links ]

3. Mac Iness JD. The ilness percepcions of women following symptoms of acute myocardical infarction: A self-regulatory approach. Eur J Cardiovasc Nurs 5 (2006): 280-288.         [ Links ]

4. Bengoa R, Nuño R. Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía práctica para avanzar. Centre de recerca en Economia i salut, colección Economía de la salud y gestión sanitaria. Barcelona: MASSON; 2008.         [ Links ]

5. Del Río O, Maldonado A, Carmena O, Davós R, Garoz B, et al. Educación sanitaria a pacientes con cardiopatía isquémica. Enfermería en Cardiología 2005; Año XII: (35):24-27.         [ Links ]

6. Sancho D, Romero JM, Pastor S, Martínez A, Sánchez B. Atención integral a la mujer con cardiopatía isquémica tras el alta hospitalaria. Biblioteca LasCasas, (serie en internet). 2010 jul; (citado 02 feb 2010). 6(2). Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc041.php.         [ Links ]

7. Marcuccio E, Loving N, Benett S, Hayes S. A survey of attitudes and experiences of women with heart disease. Womens health issues 13 (2003): 23-31.         [ Links ]

8. Hart, PL. Women's perceptions of coronary heart disease: an integrative review. J Cardiovasc Nurs 2005; 20 (3): 170-6.         [ Links ]

9. McSweeney J, Lefler L, Crowder B. What's wrong with me? Women's coronary heart disease diagnostic experiences. Progr Cardiovasc Nurs 2007(2): 48-57.         [ Links ]

10. Alfonso F, Bermejo J, Segovia J. Enfermedades cardiovasculares en la mujer: ¿ por qué ahora ? Rev Esp Cardiol 2006; 59(3): 259-63.         [ Links ]

11. Arnetz J, Arnetz B. Gender differences in patient perceptions of involvement in myocardical infraction care. Eur J Cardiovasc Nurs 8 (2009): 174-181.         [ Links ]

12. López J, Martínez R, Pardo L, Escudero S, Cañón R, Costas M.T. Encuesta a los pacientes con cardiopatía isquémica sobre el modo de actuación ante los distintos síntomas de alarma. Aten Primaria 2003; 31 (4): 239-47.         [ Links ]

13. Lockyer L. Women's interpretation of their coronary heart disease symptoms. Eur J Cardiovasc Nurs 4 (2005): 29-35.         [ Links ]

14. Lefler L, Bondy K. Women's delay in seeking treatment with myocardical infarction. J Cardiovasc Nurs 2004; 19 (4): 251-268.         [ Links ]

15. García-Moriche N, Rodríguez-Gonzalo A, Muñoz-Lobo MJ, Parra-Cordero S, Fernández-De Pablos A. Calidad de vida en pacientes con ictus. Un estudio fenomenológico. Enferm Clin 2010; 20(2): 80-87.         [ Links ]

16. Palacios-Ceña D, Alonso-Blanco C, Cachón-Pérez JM, Álvarez-López C. La experiencia diaria del paciente cardiológico con un desfibrilador automático. Enferm Clin. 2010;20(2):97-104.         [ Links ]

17. Isla P, Gómez MJ, Gil D, Merino O, Roig C, Vivas, E, Ortigosa L. Factores de riesgo y autovaloración del paciente en un primer episodio de cardiopatía isquémica. Enferm Clín 2003; 13 (5): 267-78.         [ Links ]

18. Diogène E, Agusti A, Bosch M, Brotons C. Actualización de la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica. Aten Primaria 2004; 33(1): 44-9.         [ Links ]

19. Correa-de-Araujo R, Stevens B, Moy E, Nilasena D, Chesley F, McDermott K. Gender differences across racial ans ethnic groups in the quality of care for acute myocardical infarction and heart failure associated with comorbidities. Womens health Issues 16(2006): 44-55.         [ Links ]

20. Wister A, Loewen N, Kennedy-Simonds H, McGowan B, McCoy B, Singer J. One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting cardiovascular disease risk. CMAJ 2007; 177(8): 859-65.         [ Links ]

21. Johansson I, Karlson B, Grankvist G, Brink E. Disturbed sleep, fatigue and depression in myocardical infarction patients. Eur J Cardiovasc Nurs 9(2010): 175-180.         [ Links ]

22. DiGiacomo M, Davidson P, Vanderpluym A, Snell R, Dip G, Worrall-Carter, L. Depression, anxiety and stress in women following acute coronary syndrome: implications for secondary prevention. Austr Crit Care 2007; 20: 69-76.         [ Links ]

23. K. Moser D, Riegel B, McKinley S, Doering L, Meischke H, Heo S, et al. The control attitudes scale-revised: Psychometric Evaluation in Three groups of Cardiac patients. Nurs Res 2009; 58(1):42-51.         [ Links ]

24. Condon C, MCCarthy G. Lifestyle changes following acute myocardical infarction: Patients perspectives. Eur J Cardiovasc Nurs 5(2006): 37-44.         [ Links ]

25. Cazorla M, Ortigosa L, Isla P, Vivas E, Gómez MJ, Roig C, Merino O, Junca C. La percepción del paciente con CI a los dos años del primer evento coronario. Enfermería en Cardiología 2004; 31: 30-35.         [ Links ]