Antecedentes

Todo profesional de la medicina debe ser capaz de aunar el conocimiento básico y clínico relevante y las competencias y habilidades necesarias para resolver cada caso de manera individual. Esta manera de abordar la práctica clínica, centrada en el paciente, es lo que se conoce como medicina personalizada. De este modo, todos los profesionales de las ciencias de la salud deberían ser capaces de actuar con un enfoque que refleje todo lo aprendido a lo largo de sus estudios y vida laboral, cuando nece­siten resolver cada caso clínico individualmente. Además, su conocimiento se debe desarrollar de manera flexible y adaptable a lo largo de esta vida laboral (lo que se conoce como lifelong learning). En términos educacionales, esto se consigue gracias a un modelo de aprendizaje integrado [¹]. En el caso de las ciencias biomédicas básicas, el incremento rápido y exponencial del conocimiento en los últimos tiempos en disciplinas como, por ejemplo, la biología molecular o la genética, implica que los profesionales sanitarios deben conocer bien cómo establecer nexos entre los conceptos relacionados con los nuevos avances en las ciencias básicas y su aplicación práctica diaria [²]. La integración ha sido una cuestión fundamental en las últimas reformas sobre educación médica en el mundo. El objetivo fundamental de la integración y del aprendizaje permanente es hacer del futuro profesional su propio educador [¹,²]. Por ello, el aprendizaje integrado presenta muchas ventajas reconocidas: representa de una manera coherente el total del conocimiento que se debe adquirir y facilita el aprendizaje integrador de conceptos y materias considerados en bloques separados.

Desarrollo curricular integrado en ciencias biomédicas básicas

El desarrollo y la implementación de un currículo integrado permiten adquirir habilidades de aprendizaje a largo plazo, construyendo sobre lo ya aprendido. Es un abordaje centrado en el alumno, que reconoce que éste pueda aprender a diferentes ritmos, convirtiéndose en responsable directo de su continuo desarrollo académico y profesional. Por lo tanto, la definición de currículo engloba mucho más que una declaración de contenidos que el profesor decide impartir en su programa. Debe realizarse con una visión amplia de las necesidades de cada profesional en formación, contextualizando los contenidos y los objetivos de aprendizaje para cada grado. En él se facilita el aprendizaje significativo y la retención de lo aprendido por parte del estudiante. La inclusión del aprendizaje integrado en el currículo biosanitario requiere una transición progresiva, partiendo de asignaturas "aisladas" e independientes, a los currículos "transdisciplinares" o totalmente integrados [³].

Inicios en el contexto histórico: el "Informe Flexner" y su influencia en la educación médica

En 1910, la Fundación Carnegie encargó al médico Abraham Flexner un estudio sobre el estado de la educación médica en las facultades de medicina de Estados Unidos y Canadá [⁴]. A raíz de este trabajo se implantaron varias modificaciones en muchas de esas facultades. Una de las más influyentes concernía al currículo clásico, que quedó establecido en dos años iniciales para las ciencias biomédicas básicas y de laboratorio y otros dos cursos que profundizaban en la docencia clínica y la práctica en los hospitales. En esa época, una buena parte de las escuelas médicas no exigían estudios previos y concedían títulos tras sólo dos años de estudio. El "Informe Flexner", por lo tanto, sentó las bases para la separación de las ciencias básicas y clínicas, persiguiendo como objetivo que los estudiantes, especialmente durante los primeros años, se aproximaran al método científico y afianzaran ciertos conocimientos básicos, como paso previo y necesario a su formación clínica. La influencia de este informe fue tal que la mayoría de los currículos en todo el mundo han seguido lo que se conoce como "modelo flexneriano" [⁵,⁶], con una separación evidente entre materias básicas y clínicas. Así, en Europa –y por extensión España–, la influencia del modelo flexneriano refleja la división en materias básicas y clínicas en la organización de los departamentos docentes universitarios. Por otro lado, es interesante recordar que tanto la formación continuada como el aprendizaje basado en competencias no son conceptos recientes, ya que el "Informe Flexner" contemplaba en origen el desarrollo del proceso de aprendizaje como aprendizaje activo, de tal modo que el alumno se educara en el pensamiento crítico y adquiriera habilidades para la resolución de problemas durante todo su ciclo educativo, aunque esto último –revolucionario para la época– no se implantara hasta bien entrado el siglo XX. En ese sentido, una recomendación destacable del informe original giraba sobre la figura del "profesor de investigación" o "médico-investigador". Este nuevo rol asumía la necesidad de ir incorporando los conocimientos básicos al ámbito clínico. La figura del médico-investigador se establecería durante los primeros años de formación del futuro médico, poniendo de nuevo en evidencia la necesidad de cimentar desde el principio la asimilación de conceptos básicos [⁷].

Progreso del "modelo flexneriano" hacia el currículo integrado

La adopción del modelo curricular integrado se relaciona directamente con el desarrollo de la educación superior en el mundo anglosajón. A mediados del siglo XX, diversas universidades americanas formularon propuestas para intentar renovar el "modelo flexneriano" que había sido establecido previamente en la mayor parte de facultades de medicina. En la Case Western Reserve University (CWRU) de Cleveland (Ohio, EE. UU.) llevaron a cabo una iniciativa pionera en este sentido: su plan de estudios constaba de materias básicas (científicas) distribuidas en un programa estructurado en diferentes sistemas orgánicos relacionados con las distintas ramas de la actividad clínica. Con ello se perseguía motivar al estudiante mediante el contacto temprano con la experiencia clínica [⁸]. La filosofía de la CWRU estableció las bases para muchas de las acciones de innovación docente que se han llevado a cabo desde entonces. De hecho, el desarrollo, durante la década de los sesenta, de planes de estudio vertebrados en el aprendizaje basado en problemas ha estado fuertemente influido por estos conceptos. Hacia el final de la década, y en sintonía con los grandes cambios sociales de la época, se inauguró en la Universidad McMaster (Ontario, Canadá) la primera facultad biomédica que centraba su currículo en el desarrollo de habilidades para resolver problemas, modelo que se adopta entre los años 1970 y 1990 en distintas universidades en América del Norte y el continente europeo [⁹,¹⁰]. Con el progreso y la mejora de la metodología del aprendizaje basado en problemas, han surgido numerosos estudios que han hecho evidente la necesidad de asumir planes de estudio integrados en todas las facultades de medicina [¹¹]. Esta organización del plan de estudios obliga a integrar equipos docentes de diferentes áreas de conocimiento dentro de un mismo curso (integración horizontal), así como equipos de profesores básicos y clínicos, a lo largo de los cursos diferentes (integración vertical) [¹¹].

A finales de los años noventa, la Facultad de Medicina de la Universidad de Brown (Rhode Island, EE. UU.) implementó un currículo basado en competencias. Éste incluía cursos integrados, docencia centrada en el paciente, métodos de aprendizaje basados en grupos pequeños y una apuesta clara por el uso de la tecnología [¹²]. A su vez, la Universidad de Calgary (Canadá) adoptó un nuevo modelo de presentaciones clínicas sobre un caso [¹³], que desde entonces se ha extendido a más de 15 facultades biomédicas en todo el mundo. Dichas presentaciones incluyen casos sobre diferentes enfermedades que cubren cerca de 3.200 diagnósticos conocidos en medicina. El modo en el que se presenta la información en este modelo resultó muy novedoso, ya que forzaba a los estudiantes a elaborar un tipo de conocimiento basado en su propia experiencia a partir de esquemas de cada una de las partes en las que se descompone el caso en particular [⁸,¹¹,¹⁴]. De este modo, comenzó a cobrar importancia el enseñar a los estudiantes concisión y precisión en la organización de sus ideas, competencias que entrenan a los alumnos en la resolución efectiva de casos clínicos [¹⁵].

Comencemos a integrar: modelo en escalera de Harden

La integración curricular es un concepto difícil de llevar a la práctica. Es importante y recomendable que la decisión de un cambio en la estrategia curricular sea apoyada por un comité de expertos que decida el nivel de integración que se quiere alcanzar, cómo y cuándo llevarlo a cabo. No es lo mismo introducir experiencias de aprendizaje integrado que integrar todo el currículo, e inicialmente son necesarias algunas referencias. La mayoría de los currículos existentes en la actualidad han tomado como referencia los trabajos de Harden [¹⁶], muy influido por trabajos previos de Jacobs [¹⁷], Fogarty y Brian [¹⁸] y Drake [¹⁹]. En su publicación, Harden utiliza una escalera de 11 peldaños para representar los diferentes niveles de integración (Tabla I).

Los primeros tres niveles de la escalera corresponden a currículos centrados en asignaturas independientes (niveles 1-3). El primero (aislamiento) representa la docencia tradicional (no integrada), basada en las diferentes disciplinas y en el que las asignaturas se conciben de manera independiente. Los estudiantes tienen esquemas cerrados y pueden atender por ejemplo a una clase de anatomía, seguida de una de fisiología, sin que haya ningún tipo de conexión entre ellas. En el segundo nivel (conciencia), aparece una tímida relación entre las asignaturas a través de documentación apropiada con los objetivos y el contenido de cada asignatura. Sin embargo, todavía no hay un intento explícito de ayudar a los estudiantes a tener una visión integrada en este punto. En el siguiente nivel (armonización), las materias siguen estando separadas, pero algunos profesores comparten el interés de conocer el programa y el contenido de los demás. Se establecen reuniones de coordinación sobre cuestiones prácticas.

En los siguientes cuatro niveles se describe una integración programática, aunque siguen existiendo asignaturas diferentes, pero se tratan de forma interdisciplinar. En el nivel 4 (anidación) se analizan las asignaturas por separado, pero tratando de identificar actividades conjuntas con contenidos que se solapen. Esta es la primera aproximación en la que habilidades tales como la resolución de problemas presentan un abordaje integrado. Los siguientes tres niveles enfatizan la integración entre las diferentes disciplinas; así, en la coordinación temporal (nivel 5), la agenda se programa para unir temáticas relacionadas en las diferentes disciplinas, llegando incluso al establecimiento de relaciones entre conceptos antes inconexos. Sin embargo, cada disciplina es todavía exclusivamente responsable de su programa. En el nivel 6 (reparto), dos materias comparten sus conocimientos a través de la implementación de un único programa de docencia. Las dos disciplinas que se unen para ofrecer un único programa han de ser complementarias porque, juntas, deben ofrecer un aprendizaje mejor y más eficiente al estudiante. El último paso de la integración programática es la correlación (nivel 7); aunque el currículo continúa basado en disciplinas separadas, se utilizan sesiones integradas para comprender la integración de los objetivos que previamente se han explicado de modo separado.

Los niveles posteriores constituyen niveles de integración curriculares. El primer paso (nivel 8) conduce a la complementariedad, donde hay un cu­rrículo mixto basado en asignaturas independientes y asignaturas integradas. Las sesiones integradas se consideran tan importantes como las correspondientes a las explicaciones de las asignaturas aisladas, en término de tiempo, recursos y evaluación.

En el denominado nivel de multidisciplinariedad (nivel 9), algunas asignaturas se unen a través de temas, problemas, conceptos y cuestiones relacionados con los objetivos de aprendizaje, aunque cada materia preserva aún su identidad. En el paso de interdisciplinariedad (nivel 10), las asignaturas pierden su entidad y se trabajan directamente de manera totalmente integrada. El último nivel de la escalera de Harden es la denominada transdisciplinariedad (nivel 11), que representa un currículo basado en presentaciones [⁸], en el que a los estudiantes se les exige un mayor grado de responsabilidad para la integración y, para ello, se les dota de las herramientas necesarias. En este último paso no se presentan a los estudiantes unidades independientes, sino que se trabaja representando un campo de conocimiento tal como aparece en la vida real. Los currículos de las universidades de Brown o de Calgary citadas anteriormente representan ejemplos de este tipo de integración [¹⁶].

Todos estos pasos descritos de la escalera de Harden presentan ventajas e inconvenientes. Lo que parece demostrado es que los modelos integrados preparan mejor al estudiante para la formación en competencias que demandará su futura carrera profesional [²⁰].

Integración curricular en la Universidad Europea de Madrid

En la Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud de la Universidad Europea de Madrid, los primeros pasos hacia la integración curricular se plantearon en el año 2005 y ya en el curso 2009-2010 se realizó un programa piloto que se mantuvo vigente durante dos cursos académicos, donde se integraron horizontalmente las asignaturas de fisiología, bioquímica, biología, histología y genética del Grado de Medicina bajo el título "Fundamentos Biológicos, Bioquímicos y Fisiológicos" [²¹]. Se volvió más tarde a un nivel inferior de integración, con el fin de concebir el paso al currículo integrado de forma paulatina y escalable, avanzando hacia la correlación [²²]. Posteriormente, se realizaron acciones encaminadas hacia la integración de contenidos de las asignaturas de anatomía y fisiología dentro de un proyecto denominado "Estructura y Función" en el currículo del Grado de Odontología (curso 2009-2010) y del Grado de Medicina (2010-2011), al que se le incluyó más tarde la asignatura de histología, pasando a denominarse "Morfología, Estructura y Función". En los últimos cursos (2015-2016 y 2016-2017) se han integrado también los programas de "Estructura y Función" en los grados de Fisioterapia y Enfermería. Así mismo, en el Grado de Enfermería se han integrado los programas de las asignaturas de biología, bioquímica y nutrición.

En la tabla II se muestra el cronograma del proceso de implementación de estos programas en el Departamento de Ciencias Biomédicas Básicas de la Universidad Europea de Madrid.

Para coordinar este proceso de cambio se han adoptado varias medidas. Desde el año 2015, se celebran workshops anuales dedicados a la integración curricular. Además, en el último año, se ha invitado a ponentes externos de marcado prestigio en integración curricular pertenecientes a facultades de medicina o ciencias de la salud. Se ha creado un comité de integración con los coordinadores de las distintas titulaciones, los responsables del proyecto, responsables de publicaciones y difusión en redes. La formación interna del departamento está igualmente enfocada hacia este proyecto.

Desde nuestra experiencia recomendamos, por tanto, que aquellas instituciones que quieran integrar definan sus objetivos con claridad, aborden la integración de manera progresiva y opten firmemente por la adecuada formación y coordinación implicadas en el proceso.

Integración de programa en la Universidad Europea de Madrid: el modelo WSLA

No siempre es posible o deseable llegar al nivel de integración curricular (niveles 9-11 de la escalera de Harden), bien por restricciones de la propia temática de la asignatura o por restricciones propias de los organismos de acreditación de las titulaciones. En estos casos, siempre puede alcanzarse cierto nivel de aprendizaje integrado, aunque la estructura curricular mantenga las asignaturas independientes. Nuestra experiencia con los distintos modelos de integración anteriormente mencionados nos ha llevado al planteamiento de una metodología de trabajo que consideramos especialmente adecuada para abordar una integración progresiva, sin necesidad de llegar a nivel curricular, pero haciendo uso de las fortalezas del aprendizaje integrado. En nuestro caso, hemos desarrollado un nuevo modelo de aprendizaje integrado que hemos denominado WSLA (Work Stations Learning Activities) [²²]. Nuestro modelo consiste en la creación de módulos de trabajo, tomando en consideración las directrices del Espacio Europeo de Educación Superior y de la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación, y los libros blancos de las titulaciones. Nuestro modelo está también en consonancia con el adoptado por la Red Laureate de universidades, a la que pertenece nuestra institución, y donde también se están aplicando experiencias similares utilizando estaciones de trabajo.

El modelo WSLA es una modificación del aprendizaje basado en equipos, adaptado a nuestro caso particular, aunque flexible para múltiples situaciones y escenarios, y está indicado para el manejo de grupos numerosos y extrapolable a distintas titulaciones de ciencias de la salud. El WSLA sirve para crear módulos de aprendizaje integrado que pueden aplicarse y adaptarse a distintas situaciones, desde clases magistrales hasta gamificación y prácticas de laboratorio. Para la creación de los distintos módulos de actividades WSLA, los profesores de las distintas asignaturas a integrar seleccionan consensuadamente los objetivos de aprendizaje que se van a incluir. Los distintos módulos constituirán un porcentaje determinado del currículo integrado, que se aconseja que sea de al menos el 15º del programa. El modelo ajusta la creación de dichos módulos a un esquema de integración horizontal o vertical, en función de cómo se fijen los objetivos de aprendizaje. Con los objetivos seleccionados, se diseña la actividad, que se aconseja que se presente en un escenario clínico o de investigación. La dinámica del WSLA, organizada en estaciones de trabajo, es compatible con otras metodologías de aprendizaje, como el aprendizaje basado en casos o el aprendizaje basado en la indagación, de modo que resulta flexible y adaptable a necesidades curriculares concretas.

La secuenciación de pasos para su aplicación correcta sería:

Desarrollo de los módulos integrados WSLA: un ejemplo, el pH

Para el desarrollo de un módulo WSLA, una serie de objetivos de aprendizaje pertenecientes a diferentes materias y susceptibles de poder integrarse son identificados por el comité de integración. Cada uno de los objetivos de aprendizaje se describe de manera independiente en el programa de las distintas materias que cubren un tema específico. Cada módulo WSLA pretende reforzar la integración de esos objetivos, para que los estudiantes puedan entenderlos de manera conjunta. Por ejemplo, para el tema "control del pH", los objetivos de aprendizaje se estudian de manera independiente en las materias de fisiología celular y de bioquímica, y se describen como siguen:

Las actividades WSLA tienen como finalidad trabajar los objetivos de aprendizaje de manera conjunta e integrada utilizando un caso clínico como hilo conductor. Así, en la actividad "El pH: qué es y cómo mantenemos su homeostasia", los objetivos se integran y trabajan en diferentes estaciones de trabajo con los recursos educativos y entornos de aprendizaje adecuados para ello. Para el módulo WSLA sobre pH, la actividad se realiza en el laboratorio y los estudiantes rotan por tres estaciones de trabajo: estación 1 (realización de un experimento en el que soplando una disolución tampón se observa un cambio colorimétrico de pH), estación 2 (dotada con tabletas interactivas cargadas con la aplicación ADAM Interactive Physiology Apps para trabajar la regulación renal del pH) y estación 3 (dotada con modelos anatómicos y libros de fisiología para localizar los distintos órganos implicados en el control respiratorio del pH).

Antes de llegar a la sesión WSLA, los estudiantes tienen en su plataforma virtual el guion de dicha sesión y los documentos de trabajo para adquirir los conceptos previos necesarios para realizar la actividad. En el caso del pH, los documentos de trabajo consisten en una presentación PowerPoint, un artículo científico, unas preguntas abiertas, esquemas y material pedagógico sobre el pH (paso 1). De esta manera, los estudiantes, al entrar en el laboratorio, realizan un iRAT que, en este caso, consiste en 15 preguntas de respuesta múltiple (paso 2). Después, el profesor organiza a los estudiantes en grupos de seis estudiantes, revisa el iRAT y clarifica dudas y conceptos (paso 3). Los estudiantes rotan por las diferentes estaciones de trabajo (20 minutos) y resuelven las preguntas en cada una de ellas (paso 3). Una vez recogidos los documentos de trabajo grupales de cada estación de trabajo, el último paso consistiría en una discusión conducida por los profesores en la que se resolverían las preguntas de la actividad abriendo una discusión abierta con las dudas que se han planteado a lo largo de la actividad (paso 4).

Cada módulo WSLA se evalúa de manera grupal e individual. Se recogen los cuestionarios de cada estación, lo que da una calificación al grupo, y además se considera una nota individual para cada estudiante obtenida del iRAT. En el caso del pH, los estudiantes deben contestar 12 preguntas de ra­zonamiento, cuatro por cada estación de trabajo (pa­so 5). Para reforzar los conceptos trabajados en la actividad, en el examen de las asignaturas se incluyen preguntas concernientes a la actividad WSLA. En el caso del pH, en el examen final se incluyen cinco preguntas de opción múltiple, tanto en la asignatura de fisiología como en la de bioquímica, de un total de 40 preguntas.

Conclusiones de la experiencia piloto

Los datos preliminares de nuestros estudios piloto [²¹-²³] indican que nuestro modelo de implantación de un currículo integrado es lo más adecuado dentro del contexto de la Facultad de Ciencias Biomédicas y de la Salud de la Universidad Europea de Madrid. Proponemos nuestro modelo WSLA como opción para adoptar la integración cuando no es posible aplicarla directamente sobre el currículo, ya que la flexibilidad de este modelo permite una implementación escalonada [²²]. En estudios preliminares comprobamos que las actividades integradas realizadas bajo formato WSLA sugieren una mejora de la percepción y la motivación del alumnado hacia las ciencias básicas [²²,²³]. Pretendemos seguir investigando y usando esta metodología como vehículo para facilitar que los futuros profesionales sanitarios asuman y apliquen, desde su formación más temprana, los nuevos avances en ciencias básicas. La dinámica WSLA es de fácil comprensión y abordaje, aunque requiere una precisa estructuración del escenario clínico y el caso tratado en cada sesión. El desglose en estaciones de trabajo permite un abordaje detallado de los conceptos que el alumno debe asimilar como objetivos de aprendizaje, permitiendo que las sesiones sean útiles e interesantes para el alumno de primeros cursos de grados de ciencias de la salud. Las evidencias de estudios previamente publicados demuestran que la comprensión de los principios científicos básicos ayuda a establecer hipótesis de diagnóstico acertadas, minimizando las posibilidades de error y facilitando el ejercicio de la medicina personalizada. La ciencia básica se activa en el razonamiento diagnóstico cuando se relaciona con el conocimiento clínico, algo que los alumnos ya instruidos en el aprendizaje integrado basado en problemas hacen de manera natural [²⁴,²⁵]. Nuestra opción se centra en impulsar una adaptación curricular progresiva adoptando la dinámica WSLA hacia una integración con un peso cada vez mayor en el currículo de todos los grados de ciencias de la salud.