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Aportación a la literatura científica
Este trabajo ofrece una evaluación del riesgo derivado de ingestas accidentales de pasta dental y colutorios. Así como los beneficios de estos productos fluorados.
Introducción
La caries dental es una de las principales causas por las que una persona acude al dentista, sin embargo, éstas han ido en detrimento tras la aparición de los productos bucales fluorados (dentífricos, colutorios, geles…) debido al efecto protector del ion fluoruro sobre el esmalte del diente.
El esmalte está formado por hidroxiapatita, un compuesto que proporciona dureza al diente. Las bacterias que tenemos en la cavidad bucal, metabolizan los carbohidratos de la dieta y producen ácidos por lo que la hidroxiapatita se disolverá debilitando al diente y formando la caries1,2. Este proceso se puede prevenir y revertir en sus etapas tempranas utilizando compuestos que posean flúor en su composición.
Por vía tópica, el fluoruro se incorpora a la superficie del diente uniéndose a la hidroxiapatita y produciendo un nuevo compuesto, la fluorapatita. La fluorapatita le confiere una mayor dureza y protección al esmalte dental al inhibir el metabolismo de las bacterias sobre los carbohidratos, evitar la desmineralización del diente sano y favorecer la remineralización del diente1-4.
Ca10(PO4)6(OH)2 + 2F- ↔ Ca10(PO4)6(F)2 + 2OH-
Las pastas dentales y colutorios son productos necesarios en la higiene dental. Su uso está indicado por vía tópica, pero durante el cepillado, se pueden producir ingestas accidentales de los mismos, sobre todo en niños quiénes tragan con más facilidad lo que puede desencadenar diversas patologías, sobre todo cuando el diente está en proceso de desarrollo4-6. La absorción del fluoruro tras la ingestión se produce por difusión pasiva en el tracto gastrointestinal. Una vez absorbido éste se va a depositar en huesos y dientes en formación2,6.
El efecto tóxico va a depender de la edad a la que se empiecen a usar estos productos, la cantidad utilizada e ingerida y la concentración de fluoruro en los mismos. Cuando estos factores se dan con frecuencia, puede producirse una intoxicación crónica que puede desencadenar diversas patologías como la fluorosis dental, aumento de la densidad ósea, manifestaciones neurológicas, alteraciones musculares, trastornos en la glándula tiroides, anemia, gastritis e incluso puede afectar al desarrollo neurológico infantil, entre otras3,4,7,8.
Teniendo en cuenta los efectos tóxicos del fluoruro, en el presente trabajo vamos a determinar la cantidad de flúor que hay en pastas de dientes y colutorios de diferentes marcas para evaluar el riesgo toxicológico derivado de posibles ingestas accidentales de estos productos considerando los valores de Ingesta Diaria Recomendada (IDR) de fluoruro.
Los objetivos del presente estudio han sido: (i) determinar la cantidad de fluoruro en diferentes marcas de pastas de dientes y colutorios de uso frecuente usando el electrodo de ion selectivo de fluoruro, (ii) comprobar que los resultados obtenidos se asemejan a los contenidos de fluoruro declarados por los fabricantes, (iii) evaluar si existe riesgo o no de toxicidad al ingerir estos productos accidentalmente y de forma continuada, usando las IDRs como referencia para distintos grupos poblacionales.
Material y Métodos
Muestras
Se adquirieron un total de 117 dentífricos y colutorios de las marcas más usadas por la población. La Tabla 1 recoge las marcas y número de muestras analizadas.
Tratamiento y análisis de las muestras
El método utilizado ha sido el mismo método que se utiliza para la determinación de fluoruros en agua3. Este consiste en determinar la concentración en mg/L de iones fluoruro mediante un electrodo de ion selectivo de fluoruro.
En primer lugar, es necesario obtener la curva de calibrado a partir de una disolución madre de fluoruro de la cual se prepararon diluciones seriadas de concentraciones entre 10-1 y 10-5 mg/L de fluoruro. Posteriormente, se toman 20 mL de estas diluciones y 20 mL de disolución acondicionadora o tampón y medimos su potencial (mV). La curva de calibrado se realiza diariamente.
En cuanto al tratamiento de los dentífricos, se ha procedido a pesar entre 50 - 300 mg en una balanza de precisión analítica (Metler Toledo, USA) en un vaso de precipitados de plástico, añadiendo, posteriormente, 30 mL de solución tampón H3PO4 0.75 M (Sigma Aldrich, Alemania) y 30 mL de agua destilada de calidad Milli-Q, se agita con agitador magnético hasta completa disolución.
Por otro lado, para el tratamiento de las muestras de colutorios se ha depositado una cantidad de 10 - 50 mL de muestra en un vaso de precipitados de plástico y se adicionaba una cantidad igual de solución tampón de ácido fosfórico 0.75 M.
Seguidamente, se mide el potencial de cada una de las muestras por triplicado tomando 20 mL de la muestra previamente preparada y 20 mL de la disolución tampón.
Análisis estadístico
Se ha llevado a cabo un análisis estadístico usando el software IBM Statisticts SPSS 22.0 para Windows™.
El análisis estadístico fue realizado para comprobar si los datos obtenidos seguían una distribución normal o no. Se realizó el test de Kolmogorov-Smirnov y, para la homogeneidad de la varianza, el test estadístico de Levene. Dado que no había normalidad en los datos se realizó el test no paramétrico de Krustal Wallis, y en el caso de obtener diferencias significativas (p < 0.05), se procedió a aplicar el test U de Mann Whitney.
Este análisis estadístico se realizó con el objetivo de determinar posibles diferencias significativas en el contenido de fluoruro entre dentífricos y colutorios y, a su vez, entre marcas.
Resultados y Discusión
Niveles de fluoruro en los dentífricos
La Tabla 2 recoge las concentraciones medias (mg/kg), desviaciones estándar y contenido declarado por el fabricante de las muestras de dentífricos analizadas.
Tabla 2. Concentración de fluoruro (mg/kg), desviaciones estándar (DS) y concentración declarada (mg/kg) por el fabricante de los dentífricos analizados
La mayoría de los dentífricos analizados se encuentra dentro de los rangos aceptables para que conserve su acción anticaries, así como los estipulados por el fabricante. Sin embargo, alrededor del 37.1% de las muestras analizadas presentan valores superiores a los declarados y, en torno al 18.6% de estas muestras tienen niveles inferiores.
La marca que presenta la menor concentración media de fluoruro es “Binaca® original” con una media de 38.5 mg/kg mientras que, la mayor concentración de fluoruro ha sido registrada en la marca “Vitis® junior sabor tutti frutti” con una media de 18412 mg/kg, siendo superior a lo declarado en el envase (1450 mg F-/kg). Además, el análisis estadístico ha demostrado que no existen diferencias significativas en el contenido de fluoruro entre las diferentes marcas.
Niveles de fluoruro en los colutorios
La Tabla 3 recoge las concentraciones medias (mg/L), desviaciones estándar y contenido declarado por el fabricante de las muestras de colutorios analizados.
Tabla 3. Concentración de fluoruro (mg/L), desviaciones estándar (DS) y concentración declarada (mg/kg) por el fabricante de los colutorios analizados
La mayoría de estos colutorios, alrededor de un 57.5%, se encuentran entre los valores normales, mientras que un 19.2% de éstos tienen valores superiores a los declarados por el fabricante y, por último, un 6.38% presentan niveles inferiores.
Algunos de los colutorios analizados declaraban no contener fluoruro, sin embargo, se han encontrado niveles bajos de este ion, como, por ejemplo, en la marca “Oral B® limpieza profunda” se obtuvo una media de 0.5 mg/L de fluoruro. En cuanto al análisis estadístico, éste ha determinado que no existen diferencias significativas en cuanto al contenido de flúor entre las marcas de colutorios estudiadas.
Comparación entre dentífricos y colutorios
En cuanto a la comparación del nivel medio de fluoruro entre las pastas dentales y los colutorios analizados, el análisis estadístico reveló la existencia de diferencias significativas (p < 0.05) entre pastas dentales y colutorios, siendo mayor la concentración media de fluoruro en las pastas dentales (Figura 1).
Se puede observar que las cantidades obtenidas en el presente estudio en comparación con las concentraciones declaradas por el fabricante, difieren, siendo, en algunos casos muy elevadas y, en otros, muy inferiores con respecto al contenido declarado.
Un estudio llevado a cabo por Báez-Quintero et al. (2016)9 en el que se determinó el contenido de fluoruro en dentífricos y colutorios para población infantil, se registraron valores por debajo y por encima de los valores declarados por los fabricantes, al igual que en este estudio.
Contribución a la ingesta dietética de adultos y niños
El fluoruro es un elemento que se encuentra de forma natural en algunos alimentos y en el agua, por lo que hay que tener en cuenta estos factores externos para la evaluación del riesgo toxicológico que pudiese producirse en personas que ingieran pastas dentales o colutorios de forma accidental.
La institución americana “Institute of Medicine, Food and Nutrition Board”3) ha establecido diferentes valores de ingesta diaria recomendada (IDR) de fluoruro según edad y sexo. Los valores de IDR de fluoruro por grupos de edad son los siguientes: 0.1 mg/día (0 - 6 meses de edad), 0.5 mg/día (1 - 12 meses de edad), 0.7 mg/día (1 - 3 años de edad), 1 mg/día (4 - 8 años de edad), 2 mg/día (9 - 13 años de edad), 3 mg/día (14 - 18 años de edad), 3 mg/día (mujeres, >19 años de edad) y 4 mg/día (hombres, >19 años de edad). La ingesta accidental de estos productos puede provocar un aumento en las IDR pudiendo producir algún efecto tóxico.
En cuanto a los adultos, no se han realizado estudios de intoxicación por pastas dentales pues rara vez se produce la ingestión accidental de pastas dentales o colutorios en adultos. La intoxicación aguda se produce cuando una persona ingiere una concentración de 5 mg/kg de fluoruro que es la dosis tóxica probable, mientras que, las dosis letales son de entre 32 - 64 mg/kg de fluoruro4,7. La Tabla 4 simula las cantidades necesarias para que se produzca una intoxicación según grupo de edad.
Tabla 4. Cantidades necesarias para que se produzca una intoxicación con dentífricos
*Suponiendo un peso medio corporal de 70 kg y una concentración de fluoruro de 1450
mg/kg(4,8)
**Suponiendo un peso medio corporal de 12.5 kg y una concentración de fluoruro de 500
mg/kg(4)
La cantidad de fluoruro en pastas recomendada en este rango de edad es de 1450 y 2500 mg/L por lo que se podrían recomendar todas las pastas estudiadas exceptuando aquellas que posean niveles inferiores de fluoruro por la posible pérdida de función anticariogénica y las que posean niveles superiores.
En cuanto a los colutorios, existen dos tipos los de uso diario (225 mg/kg) y los de uso semanal (900 mg/kg)8 por lo que podríamos recomendar todos los colutorios que hemos analizado, exceptuando los que estén por encima de éstos.
En cuanto a la intoxicación crónica, se puede producir si se ingieren cantidades que superen las IDR de fluoruros de forma continúa presentando síntomas como alteraciones en el esqueleto, en el sistema nervioso y otras vísceras7.
Por otro lado, en cuanto a los niños, éstos son el principal grupo de riesgo en cuanto a la ingestión accidental de dentífricos y colutorios se refiere. Diversos estudios4,5) concuerdan en que la intoxicación aguda por este tipo de productos no es muy frecuente debido a que para que esto ocurra, el niño debe consumir grandes cantidades de dentífrico o colutorio en un solo cepillado. No obstante, se recomienda que los niños menores de 2 años utilicen dentífricos libres de fluor8, sobre todo en Canarias dado la elevada concentración de fluoruro en aguas de abastecimiento de algunos municipios debido al origen volcánico de las islas10,11.
Para que se produzca una intoxicación aguda, las cantidades son las mismas que la de los adultos. Por lo tanto, para que un niño de 2 años de edad con un peso medio de 12.5 kg que usa una pasta dental de 500 mg/kg, deberá ingerir las cantidades que se recogen en la Tabla 4 para que se produzca algún tipo de intoxicación.
Si se produjese una intoxicación aguda, no pasaría de síntomas gastrointestinales como náuseas y diarrea, y no tendría consecuencias a largo plazo5. Sin embargo, sí existe riesgo de intoxicación crónica, que derivará, entre otras enfermedades ya mencionadas, en una fluorosis dental en los dientes permanentes, sobre todo, si existiese una ingesta masiva en la etapa que se produce la formación de los dientes que termina aproximadamente a los 8 años de edad4,5.
En el estudio realizado, los dentífricos infantiles tienen un contenido en flúor de entre 561 y 18412 mg/kg. Estas cantidades son bastante elevadas para lo que se recomienda en los niños. De las muestras analizadas, se podría recomendar a los niños la pasta “Colgate® maximun protection caries” que es la que menor cantidad de fluoruro presenta (561 mg/kg), mientras que no sería muy recomendable es uso de pastas de dientes como la “Vitis® junior fresa”, “Vitis® junior tutti-frutti” o “Fluocaril® kids” puesto que se han encontrado concentraciones más elevadas. También se podrían recomendar pastas dentales formuladas para adultos que contienen menor cantidad de flúor del declarado como por ejemplo “Colgate® max White”.
En cuanto a los colutorios, teniendo en cuenta los tipos que existen y que los valores obtenidos en los formulados para niños oscilan entre 22.2 - 613 mg/L, podríamos recomendar el uso de colutorio diario en niños. Sin embargo, al no existir evidencias científicas de que éstos tengan un efecto anticariogénico en la dentición temprana, nos hace cuestionarnos el balance riesgo - beneficio al tener unas altas probabilidades de ingerir el colutorio(5, 8).
Se estima que para que se desarrolle fluorosis, el niño debe ingerir entre 0.03-0.1 mg/kg de fluoruro en cada cepillado5. Teniendo en cuenta esto y datos extraídos de otros artículos4,5, un niño de 2 años de edad debería ingerir cantidades entre 1.04 y 3.25 gramos de dentífrico al día para desarrollar esta enfermedad. Si suponemos que la cantidad de dentífrico utilizado en cada cepillado es de alrededor de 0.50 - 0.805 se puede estimar una ingestión de 0.65 - 1.04 gramos de pasta por lo que sí puede existir un riesgo de fluorosis dental si se utiliza demasiada pasta en los cepillados o se realizan más cepillados diarios.
Conclusiones
La mayoría de las muestras analizadas se encuentran dentro de los valores estándares y los declarados por los fabricantes. Se han encontrado muestras de pastas de dientes y colutorios que presentan resultados por encima y por debajo de lo declarado por el fabricante, esto evidencia una posible pérdida de eficacia en su efecto anticariogénico y una posible sobrefluoración que podría incrementar el riesgo de toxicidad, en los casos en los que se ha obtenido niveles superiores a lo declarado.
El análisis estadístico demuestra que no hay diferencias significativas (p > 0.05) entre la concentración de fluoruro registrada entre las diferentes marcas de pastas dentales y colutorios. Aunque sí han sido encontradas diferencias significativas (p < 0.05) entre dentífricos y colutorios, siendo los primeros los que registran mayores concentraciones de fluoruro.
La correcta realización de los cepillados, de acuerdo a los estándares recomendados de cantidad, supervisión en niños, etc. evitará el riesgo de sufrir toxicidad aguda, aunque sí puede haber una toxicidad crónica por una ingestión accidental de estos productos. (12-15
