Riesgo de infecciones y control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 M. C. MARTÍN MUÑOZ, A. GÓMEZ DE LA CÁMARA, A. ROMÁN MARTÍNEZ, P. FERRANDO VIVAS, M. E. ALBARRÁN JUAN, F. HAWKINS Centro de Salud Abrantes. Servicio de Endocrinología. Hospital Universitario 12 de Octubre (Área 11). Madrid

		RISK OF INFECTIONS AND GLYCEMIC CONTROL IN TYPE 2 DIABETES MELLITUS
RESUMEN Fundamento y objetivo: La asociación entre diabetes mellitus (DM) tipo 2 y la prevalencia de infecciones es una situación frecuente a considerar en la practica clínica. Sin embargo, la evidencia de esta mayor susceptibilidad en los diabéticos para contraer infecciones es escasa. El objetivo de este estudio ha sido analizar el riesgo de infección en pacientes DM tipo 2 según el grado de control glucémico (Hb Aic%). Pacientes y método: Estudio de cohortes históricas sobre 740 pacientes. Se evaluaron las tasas de incidencia de episodios infecciosos en diabéticos tipo 2 durante un periodo de 5 años, desde mayo de 1997 hasta mayo de 2002. Resultados: La media de seguimiento en los diabéticos fue de 4,26 años. No se encontraron diferencias significativas en la presentación de infecciones en relación al control metabólico de los pacientes (p=0,33). Existe un mayor riesgo de infección en diabéticos con un número de procesos crónicos asociados elevado (p=0,035). Existe un mayor riesgo de infección cuanto más elevada es la edad del paciente (p=0,007) y a más años de evolución de la enfermedad (p=0,012). Se observó que los pacientes tratados con medidas higiénico-dietéticas sin otro tratamiento farmacológico tenían mejores controles de Hb Aic% (p=0,0001), y menor riesgo de infecciones (p=0,038) que los tratados con insulina más ADO combinados. Conclusiones: No existe correlación entre el grado de control glucémico (Hb Aic%) con la frecuencia de infecciones en los pacientes diabéticos estudiados. Sí aparece un mayor riesgo de infección en aquellos con un número de procesos crónicos asociados elevado. PALABRAS CLAVE: Diabetes Mellitus tipo 2. Infección. Riesgo. Estudio de cohorte. Prevalencia.		ABSTRACT Background and objective: Although association between Diabetes Mellitus (DM) type 2 and prevalence of infections is a frequently considered issue in current literature there is few evidence of it. The objective of this study has been to analyse the infection risk in DM type 2 patients according to their glycemic control level (Hb Aic%). Patients and method: In this cohort-study of740 patients, we evaluated the incidence rates of infectious episodes inDM2-type diabetic patients during a period of 5 years, from May, 1997 to May, 2002. Results: The average period of follow-up was 4.26 years. We found no significant correlation (p=0.33) between higher levels of HbAic% and presentation of infections. Data clearly show a direct correlation betweenrisk of infection and number of associated chronic diseases (p=0.035), age (p=0.007) and diabetes duration (0.012). We also found an unexplained association between more aggressive treatment and higher glycemic levels (Hb Aic%) (p=0.0001) and also higher infection risk (0.038). Conclusions: Although there is no association between risk of infection and glycemic control (Hb Aic%) among analysed patients, this study shows a clear correlation between risk of infection and number of complications or number of associated chronic diseases. KEY WORDS: Diabetes Mellitus type 2. Infection. Risk. Cohort-study. Prevalence.

Martín Muñoz MC, Gómez de la Cámara A, Román Martínez A, Ferrando Vivas P, Albarrán Juan ME, Hawkins F. Riesgo de infecciones y control metabólico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. An Med Interna (Madrid) 2004; 21: 118-122.

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Trabajo aceptado: 1 de octubre de 2003

Correspondencia: María Cristina Martín Muñoz. Avda. Papa Negro, 22. Apto. 17. 28043 Madrid

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INTRODUCCIÓN

La asociación entre diabetes mellitus (DM) y el riesgo de infecciones es aceptada como frecuente en la práctica clínica habitual (1). Sin embargo la evidencia para soportar dicha asociación es escasa (2). Existen estudios que apoyan la idea de una mayor susceptibilidad y frecuencia para las infecciones bacterianas, mientras que otros hacen hincapié en la mayor severidad para las infecciones cuando éstas tienen lugar, en particular las provocadas por microorganismos no usuales incluyendo los hongos (3-5).

Un estudio reciente señala la existencia de un mayor riesgo de infecciones respiratorias y cutáneas cuando se compara con enfermos crónicos de otra patología (6).

En los pacientes diabéticos con control metabólico aceptable, la frecuencia de infecciones parece ser similar a la encontrada en la población general, pero la incidencia es alta si existe un mal control (3,7). La frecuencia de infecciones cutáneas sería mayor en los diabéticos mal controlados (hemoglobina glicada (HbA1c) >7,2%) (8). Algunos no encuentran diferencias significativas en la presentación de infecciones en relación al grado de control metabólico de la diabetes, incluso en los sometidos a cirugía de alto riesgo (9). No existen datos evidentes que relacionen la incidencia de infecciones con el control metabólico en estos pacientes. Recientemente se ha señalado que el buen o mal control de la DM no incrementa el riesgo de padecer infección urinaria (ITU) (10).

El propósito de este trabajo ha sido evaluar el riesgo de infecciones que presentan los pacientes con DM tipo 2 en relación con su control metabólico. Para ello, se han determinado las tasas de incidencia de infecciones habituales, infecciones de forma global y por cada tipo de infección. Como objetivos secundarios se han evaluado la influencia de la edad, sexo, tratamiento, años de evolución en los pacientes con DM tipo 2, valores de HbAic%, ingresos, seguimiento, procesos crónicos asociados y el índice de masa corporal (IMC).

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño. Estudio de cohorte histórica, para el que se seleccionaron todos los pacientes del registro de morbilidad diagnosticados de diabetes tipo 2, seguidos entre los años 1997 y 2002 en el Centro de Atención Primaria Sanitaria (APS) Abrantes de Madrid.

Características y criterios de selección de los pacientes. Se establecieron 6 grupos según el tratamiento: los tratados con medidas higiénico-dietéticas sin otro tipo de tratamiento farmacológico, con sulfonilureas, metfofmina, insulina, insulina asociada a antidiabéticos orales (ADO) o ADO combinados. El grado de control metabólico se determinó de acuerdo con los valores medios de HbA1c en cada año de estudio según los criterios de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA) ( “normal: HbA1c < 6%; goal: 6 - 8%; additional action suggested: > 8%”).

Los criterios diagnósticos definidos para la infección fueron: a) episodio de infección: cuadro infeccioso registrado como tal en la hoja de evolución de la historia clínica, donde se reflejan síntomas y diagnósticos de sospecha sin confirmación bacteriológica y/o cuando se prescriben antibióticos o tratamientos específicos entre los pacientes a estudio; y b) se excluyeron los catarros y gripes del grupo de episodios de infección respiratoria por posible sesgo de información debido a la ausencia de registros, sobre todo en épocas epidémicas.

Los criterios de exclusión fueron: presencia de neoplasias (desde el momento del diagnóstico), tratamiento con esteroides e inmunosupresores, SIDA, infección por HIV y otros defectos inmunitarios, enfermedades crónicas en situación terminal (IR crónica en diálisis, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca refractaria, etc.), alcoholismo y otras tóxicodependencias, demencias y enfermedades psiquiatritas graves, encamamiento crónico, portadores de sonda vesical, infecciones del postoperatorio o adquiridas tras ingreso hospitalario.

Los datos se recogieron según protocolo estándar a partir de las historias clínicas donde se incluyeron: el número de historia clínica, edad, sexo, personas-año de permanencia en el estudio, número total de infecciones, clasificación según tipo de infección (respiratorias, urológicas o cutáneas) en el periodo de estudio, el tipo de tratamiento (sulfonilureas, metformina, Insulina, insulina asociada a antidiabéticos orales (ADO) o medidas higiénico-dietéticas). Se registraron los años de evolución de la enfermedad, media de los valores de Hb Aic% observados cada año, tipo de seguimiento por el equipo del centro o por el especialista, número de ingresos y sus causas (infección, descompensación metabólica (glucemia mayor de 500 mg/dl o hipoglucemia severa que precise hospitalización), amputación secundaria a DM, complicaciones macrovasculares u otras causas), procesos crónicos asociados (Hipertensión arterial (HTA), hipercolesterolemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tabaquismo) y último registro del índice de masa corporal (IMC).

Análisis estadísticos. La incidencia se estimó mediante el cálculo de tasas de incidencia (densidad de incidencia expresada como episodios por persona-año de seguimiento). Se verificó la normalidad de las distribuciones de la variables. Las comparaciones simples de variables cualitativas se realizaron mediante test de Chi cuadrado. El test de la t de Student se utilizó para las comparaciones entre medias. Se realizó análisis de la varianza cuando se compararon las medias de más de dos grupos. El nivel de significación en todas las pruebas fue del 95% (p<0,005). La relación entre el número de infecciones y las distintas variables recogidas se estudió mediante análisis multivariante (regresión lineal), para lo cual se categorizaron las variables edad (0 a 64 años y 65 o más años), años de evolución de la enfermedad (0 a 4, 5 a 9 y 10 o más años) y el número de infecciones (ninguna, una, dos y tres o más).

RESULTADOS

Las características de la población analizada se representan en la tabla I. En el estudio se incluyeron 740 sujetos diabéticos tipo 2 del registro de morbilidad. La edad media fue de 68 años (rango 33-92). El 44,6% fueron hombres. El tiempo medio de evolución de su diabetes fue de 8,33 años. El periodo medio de seguimiento fue de 4,26 año/persona (p-a). La clasificación por tipo de tratamiento se refleja en la tabla I.

Procesos crónicos asociados, factores de riesgo cardiovascular e infecciones. La más frecuente resultó la hipertensión arterial (HTA) en el 62,4% de los pacientes. La hipercolesterolemia se asoció en el 51,8% de los casos. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y tabaquismo aparecieron en un 5,8 y 9,7% respectivamente. Existe un mayor riesgo de infección en diabéticos con un número elevado de procesos crónicos asociados (p=0,035) (Tabla II). No hay correlación entre los valores de HbAic% y estos procesos (p=0,81) (Tabla III). En el análisis por tipos de procesos resultó un riesgo de infección significativamente mayor en pacientes diabéticos con EPOC (p=0.001) y no se observó un mayor riesgo en el resto de procesos crónicos (HTA p=0,09; HLP p=0,10 vs tabaquismo p=0,18).

Del número total de infecciones, 605, los episodios más frecuentes fueron las infecciones respiratorias: 29% en la muestra estudiada, seguidas de las cutáneas, 12% y urológicas un 10%. La incidencia por persona-año fue de 1,9 episodios de infección. Se observó que los pacientes tratados con medidas higiénico-dietéticas sin otro tipo de tratamiento farmacológico tenían mejores controles de Hb Aic% (p=0,0001) (Tabla IV), y menor frecuencia de infecciones (p=0,038) (Tabla V) que los tratados con insulina más ADO combinados.

En el análisis univariante de la variable dependiente (número de episodios infecciosos) frente al resto de variables independientes consideradas, se obtuvieron los siguientes resultados:

No se encontró correlación entre el grado de control glucémico con el número de episodios infecciosos en los pacientes estudiados (p = 0,33).

En cuanto al sexo, las ITU se presentan con un riesgo significativamente mayor en las mujeres (p < 0,001) respecto a los hombres diabéticos. No hubo diferencias significativas de incidencia de infecciones en relación al grado de control glucémico (p = 0,25) ni tampoco respecto al control de la TA (p = 0,719) o del perfil lipídico (p = 0,076). Existe un mayor riesgo de infección global con la edad (p= 0,007) y en los pacientes diagnosticados de EPOC (p < 0,001), no así con las otras procesos asociados estudiadas; HLP (p = 0,789), HTA (p = 0,102) o tabaquismo activo (p = 0,801). Se calculó la tasa de incidencia de infecciones en diabéticos según los años de evolución de su enfermedad, observando que el riesgo de infección por persona y año fue significativamente mayor en diabéticos con más años transcurridos desde su diagnóstico (p = 0,012).

No se encontró correlación entre la incidencia de infecciones y el número de ingresos (p = 0,062), el seguimiento (atención primaria o especializada) (p = 0,27) o el tipo de tratamiento (p = 0,66).La frecuencia de obesidad fue del 53,6%, el riesgo de infección no resultó significativamente mayor en los obesos con DM tipo 2 (p=0,69).

El análisis multivariante de la variable dependiente (número total de infecciones) frente al resto de variables dependientes analizadas, tanto las que mostraron relación estadísticamente significativa como las que no en el análisis univariante, nos dio como resultado que el modelo que mejor predecía el número total de infecciones era el que incluía las variables edad, años de evolución de la diabetes, presencia de EPOC concomitante y sexo. Se descartó la existencia de interacción entre las variables (Tabla VI).

DISCUSIÓN

No hemos encontrado un mayor riesgo de presentar infección de forma global en los pacientes con DM tipo 2 en relación a su control metabólico. Observamos que el riesgo de infección por persona y año en nuestros pacientes, es significativamente mayor cuantos más años transcurren desde su diagnóstico, expresando una mayor fuerza de morbilidad.

El tratamiento con insulina sola o asociada a ADO se sitúa en el 19%, similar a otros estudios (11), lo que probablemente se deba a la introducción de programas de atención específica a esta enfermedad. La patología crónica más frecuente asociada a DM tipo 2 fue la HTA en el 62,4% de los pacientes, al igual que en otros trabajos (12).

Al revisar exhaustivamente la bibliografía relacionada sólo hemos encontrado un estudio similar al nuestro sobre 193 pacientes con DM tipo 2, que detecta una frecuencia de infecciones respiratorias del 29%, las más frecuentes en su series, al igual que en la nuestra (5). También en este trabajo se observó un 28% de infecciones cutáneas y un 15% de ITU, frente a un 12 y 10% respectivamente en el nuestro.

La mayor parte del cuidado de los diabéticos tipo 2 se proveen en Atención Primaria y el grado de cumplimiento de las recomendaciones del ENPG (European NIDDM Policy Group) parece ser escaso a este nivel (13). Un estudio reciente establece como factores de riesgo de hospitalización el mal control metabólico de la diabetes y el mayor grado de retinopatía (14). En el nuestro, el porcentaje de ingresos hospitalarios fue del 25,5% y el riesgo de padecer infección resultó significativamente mayor en los diabéticos tratados con insulina. Estos resultados podrían corresponder a DM más evolucionadas, con complicaciones asociadas que requieren tratamientos agresivos.

Se ha señalado una mayor frecuencia de ITU en mujeres diabéticas (10), algunos autores tan solo la encuentran en las diabéticas mayores de 50 años (15). En nuestro estudio, realizado sobre pacientes con DM tipo 2, se observa una mayor frecuencia de ITU en mujeres que en hombres. Aunque, no hemos encontrado un aumento del riesgo de presentar ITU en nuestros pacientes según su control metabólico, se debe recomendar el tratamiento de estas infecciones dado el alto riesgo de afectación del parénquima renal, incluso con bacteriuria asintomática, en los diabéticos (16).

Recientes estudios epidemiológicos comunitarios, sugieren que la frecuencia global de neumonías, puede no estar incrementada en los diabéticos (16). Existen dudas sobre si la DM es un factor de riesgo para la mayor frecuencia de infecciones respiratorias (17). A pesar de que no hay datos concluyentesla mayoría de los autores parecen apoyar esta asociación, en particular con la incidencia de neumonía estafilococica postgripal (18,19). Nuestros resultados reflejan mayor riesgo de infección en diabéticos con EPOC asociada. Esta patología podría actuar como un factor de confusión para la mayor incidencia de infecciones respiratorias en estos pacientes.

Algunos autores sugieren que las infecciones no son más frecuentes, pero sí más graves en el diabético (5). La función bactericida de los neutrófilos está asociada al control glucémico, por lo que se debe hacer un seguimiento especial de las glucemias en los pacientes diabéticos con infección (20). Aunque no queda demostrado que con mejor control glucémico se reduzca la infección bacteriana clínica (5). Nuestros resultados no han encontrado diferencias entre el estado glucémico y la frecuencia de infección. Entre los mecanismos por los que la hiperglucemia y mal control podrían aumentar el riesgo de infecciones en los diabéticos, se invocan alteraciones en la función de defensa de los leucocitos polimorfonucleares y a los linfocitos, con menor capacidad de quimiotaxis, fagocitosis, junto a unos menores niveles de inmunogloulinas IgG y IgA y diversas alteraciones del complemento (21). Con el control de la hiperglucemia, la eficiencia bactericida de los neutrofilos de los DM aumenta significativamente (22).

En conclusión, hemos revisado retrospectivamente, la asociación del control metabólico de la DM tipo 2 con diversas infecciones, y aunque la DM se considera un factor de riesgo independiente para desarrollar estas, creemos que no existen en la actualidad datos definitivos al respecto (2). Los estudios actuales indican que no existe relación entre el control glucémico y el riesgo de infecciones, y que la mayor frecuencia de estas pudiera ser debido a las complicaciones de la diabetes y la asociación a algunos procesos crónicos (23).

 

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