Introducción

La Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) es un problema creciente en Colombia y el mundo, cuya morbilidad y mortalidad van en ascenso¹. Es una patología no transmisible que incluye los estadios 3 y 4 de la ERC, cursando con descenso grave del filtrado glomerular (FG<30 ml/min), por tanto, los objetivos terapéuticos están orientados a la reducción de complicaciones, y preparación de Terapias de Reemplazo Renal (TRR) ⁽². Esta situación crónica, avanzada y progresiva, afecta la calidad de vida de la persona y su familia, el número de años de vida perdidos, los hábitos y aumenta costos para el paciente y el sistema de salud, por tanto se considera una enfermedad de alto costo¹. Las personas diagnosticadas con ERCA que se encuentran en Terapias de Reemplazo Renal (TRR) pueden tener complicaciones generadas por el tratamiento o por la enfermedad propiamente dicha, que aumentan el número de hospitalizaciones, generan síntomas desagradables y deterioran la calidad de vida³.

En 1975 se describió calidad de vida como un proceso dinámico y cambiante de bienestar que difiere según el sistema de valores de las personas, y en 1994 el grupo World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) constituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) la conceptualiza como “la percepción individual de la propia posición en la vida dentro del contexto del sistema cultural y de valores en que se vive y en relación con sus objetivos, esperanzas, normas y preocupaciones” ⁽³. Desde entonces es considerada como un indicador de calidad y eje fundamental para la toma de decisiones³, está íntimamente relacionada con la morbimortalidad, y es entendida como la evaluación que hace la persona respecto a su salud y nivel de funcionamiento para realizar actividades de la vida diaria, incluye, funciones físicas, psicológicas, sociales, percepción general de la salud, movilidad y bienestar emocional entre otras⁴.

En pacientes con ERCA en TRR o terapia conservadora, se han utilizado instrumentos para evaluar la calidad de vida, que incluyen las dimensiones físicas, psicológicas y sociales que no pueden observarse o medirse de una forma directa, y se basan en la percepción (subjetiva) del sujeto⁵, obtenida de la forma más objetiva y rigurosa posible, minimizando errores de medición que afecten la validez de los datos, y generen sesgos de información que distorsionen la correlación entre el resultado medido y la realidad del fenómeno⁶. Por tanto, el objetivo del estudio es identificar los instrumentos para evaluar la calidad de vida en el paciente con ERCA, que reporta la literatura y describir las características psicométricas y validación transcultural de los mismos.

Material y Método

Se realizó una revisión integrativa que busca sintetizar el conocimiento con un enfoque sistemático y riguroso⁷. La revisión se realizó por etapas: en la primera se identificaron las escalas más utilizadas para medir calidad de vida en pacientes con ERCA, para ello se establecieron 3 ecuaciones de búsqueda utilizando palabras clave según los descriptores MeSH y DeCS (Quality of Life, Kidney Diseases, SCALE, Dialysis, kidney transplantation, Conservative Treatment) en las diferentes combinaciones posibles con los operadores booleanos (AND, OR) en las bases de datos: CINAHL, CUIDEN, MEDLINE, NURSING OVID, y metabuscador BIBLIOTECA VIRTUAL DE SALUD. Como criterios de inclusión se tomaron artículos publicados del 2013 al 2018, en inglés, portugués, o español (Figura 1). En la segunda etapa se realizó búsqueda focalizada con el fin de identificar las características psicométricas y la validación transcultural de las escalas seleccionadas. Se buscó en las mismas bases de datos de la etapa 1, en google académico y en el repositorio de tesis doctorales TESEO; con las ecuaciones: SF12 AND Validación, SF36 AND Validación, KDOQOL 36 AND Validación, WHOQOL BREF AND Validación WHOQOL OLD AND Validación. Se determinó como criterio de inclusión los instrumentos que contarán con versión en español y adaptación transcultural en países iberoamericanos.

Fuente: The PRISMA statement. PLoS medicine⁶, adaptada por los autores.

Figura 1.  Diagrama de identificación y selección de artículos. 

En la primera etapa una vez efectuada la búsqueda se realizó filtro por título, y selección por resumen, como resultado se identificaron estudios que utilizaron las mismas herramientas para evaluar la calidad de vida de pacientes con ERCA, los cuales fueron el insumo para la segunda etapa, en la cual se realizó lectura crítica de los estudios de validación y adaptación transcultural con una lista de chequeo que contiene los criterios de la guía de Validación de escalas de medición en salud propuesta por Sánchez y Echeverry⁸, y evaluación independiente para valorar la calidad metodológica recogiendo los criterios de validez, confiabilidad y utilidad.

Para caracterizar la revisión y hacer un análisis de los instrumentos se elaboraron 3 tablas; en la Tabla 1, se muestra los artículos identificados, población a la cual se aplicó y el instrumento que se utilizó; en la Tabla 2, se describe información detallada de los puntos clave de cada instrumento, que parámetros que evalúa, en cuanto tiempo se administra, si es guiada o auto dirigida y países en los cuales ha sido adaptada transculturalmente, en la Tabla 3 se presentan las propiedades psicométricas en relación a la reproducibilidad, validez, sensibilidad, y utilidad, características principales de las escalas en salud definidos como⁸:

Tabla 1 Caracterización de la muestra bibliográfica. 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 2 Caracterización de instrumentos (dimensiones, aplicabilidad, administración). 

Fuente: Elaboración propia.

Tabla 3 Características psicométricas de los instrumentos en relación a la reproducibilidad, validez, sensibilidad, y utilidad. 

Desde el punto de vista ético el presente estudio se considera sin riesgo según lo estipulado en la resolución 8430 de 1993 por ser una revisión de literatura y se rige por la ley 44 de 1993 donde se esclarece la responsabilidad del investigador con relación de la protección al derecho de autor de los artículos utilizados en este documento mediante la adecuada referenciación bibliográfica.

Resultados

La búsqueda inicial reportó 364 títulos elegibles, tras la lectura de resúmenes y aplicabilidad de criterios de inclusión y exclusión se seleccionaron 20, que permitieron identificar instrumentos de medición genéricos y específicos entre ellos 5 escalas usadas en pacientes con ERCA: SF-12, SF-36, KDQOL 36, WHOQOL BREF, WHOQOL OLD (Tabla 1).

En salud existen múltiples escalas para evaluar la calidad de vida⁹ concepto subjetivo que comprende actitudes, creencias, adaptación, ajuste social entre otros^{10), (11}. Gran parte de ellas se han desarrollado en países de habla inglesa y su uso en lenguajes y culturas diferentes implica hacer la traducción, el ajuste lingüístico y el proceso de validación^{9), (11}.

Los instrumentos para evaluar la calidad de vida en paciente con ERCA se pueden clasificar como genéricos y específicos dependiendo a la población a la cual este dirigido, los genéricos son instrumentos que se pueden utilizar en diferentes pacientes y su diseño pretende obtener un aspecto de calidad de vida que pueda aplicarse en distintos contextos, como es el caso de la escala SF-36, SF-12, WHOQOL BREF; los específicos pueden serlo para una enfermedad en concreto, o por grupo etario con diferentes alteraciones⁸, éstas últimas son las características de las escalas KDQOL 36 y WHOQOL OLD^{29), (30}. En los 19 estudios encontrados se evidenció que KDQOL 36 se aplicó en 11 investigaciones de corte transversal, con muestras poblacionales desde 30 pacientes hasta 356. La escala SF36 fue utilizada en 7 estudios con muestras entre 32 hasta 5536 pacientes en estudios transversales; la escala SF-12 se usó en 4 estudios transversales con muestras entre 42 y 1279 pacientes y solo en un estudio descriptivo se utilizó WHOQOL BREF y WHOQOL OLD en 15 pacientes. En algunos estudios se utilizaron 2 herramientas.

Los instrumentos seleccionados varían en número de ítems, tiempo y aplicabilidad a diferentes grupos poblacionales (Tabla 2), no obstante están enfocados a categorizar el bienestar biopsicosocial del individuo; una de las herramientas específicas es idónea para evaluar la población con ERC.

En la Tabla 2 se especifican los tiempos empleados para administrar el cuestionario y la forma como debe aplicarse (auto administrado o dirigido), además se identifican los países donde se ha utilizado, sin embargo escalas como la SF-12, WHOQOL BREF, WHOQOL OLD, son cuestionarios que se han aplicado en países de habla hispana pero no se ha realizado el proceso de adaptación transcultural a diferencia de la SF-36 y la KDQOL 36 que son de amplio uso y han sido adaptadas transculturalmente en diferentes países de habla hispana.

En la Tabla 3 se describen las características psicométricas de los instrumentos que se identificaron en los estudios de validación.

Con relación a los instrumentos genéricos, la escala SF-36 muestra unas características psicométricas de reproducibilidad de 0,99 el rol físico, función física y rol emocional obtuvieron mejores resultados de fiabilidad en comparación con el apartado de función social donde fue de 0,58. Es importante señalar que esta herramienta no evalúa trastornos de sueño, función cognitiva, la función familiar o la función sexual. Y se han descrito problemas en su aplicación a personas adultas mayores por que no contestan o dejan espacios en blanco por lo tanto es importante la supervisión en el momento de administrar el cuestionario para evitar problemas de interpretación y diligenciamiento: El SF-12 hasta el momento no ha determinado su validez para la utilización en la práctica clínica, por lo tanto se desconoce si un buen instrumento para detectar cambios en la calidad de vida a través del tiempo, pero ha sido utilizado como herramienta genérica y en poblaciones específicas como pacientes con ERCA y muestra una alta consistencia interna y fiabilidad³⁵. El instrumento WHOQOL-BREF reportó una reproducibilidad de 0,88 determinada mediante Alfa de Cronbach, está disponible para su aplicabilidad en diferentes culturas y, poblaciones en todo el proceso salud enfermedad. Lo cual es fundamental a la hora de considerar un instrumento transculturalmente y poder comparar resultados entre países. En cuanto a los instrumentos específicos, la escala WHOQoL-OLD ha demostrado propiedades psicométricas adecuadas y consistentes en su versión en español, con Alfa de Cronbach 0,80; en población brasileña el Alfa de Cronbach es de 0,71 a 0,88 y en población chilena es de 0,83. Es utilizada específicamente en adultos mayores debido a que posee un módulo donde se relaciona la experiencia del envejecimiento. El instrumento KDQOL-36 posee consistencia interna y fiabilidad determinada por Alfa de Cronbach entre 0,80 y 0,87 por tanto es una herramienta válida y fiable para evaluar la calidad de vida en pacientes con ERCA, en su componente de efectos de enfermedad renal reporta 0,83 con la correlación más fuerte en la subescala de síntomas / problemas.

Discusión

Las escalas que miden Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) son habitualmente cuestionarios que incluyen los componentes físicos, emocionales, cognitivos, sociales, las percepciones de salud/bienestar y las perspectivas futuras y se clasifican en genéricos que evalúan la CVRS en la población en general o grupo etario, y específicos que se focalizan en una enfermedad o problema de salud³⁴.

La literatura científica reporta numerosos instrumentos utilizados en población con ERCA (SF-12, SF-36, KDOQOL 36, WHOQOL BREF, WHOQOL OLD), compuestos por una serie de ítems o preguntas agrupadas en dimensiones que miden diferentes aspectos de la salud. No se reportan herramientas que cumplan con todas las características psicométricas, o no se describe de forma detallada su sensibilidad y utilidad, además unas han tenido más adaptaciones transculturales que otras.

Las herramientas que miden la calidad de vida relacionada con la salud y son adaptadas transculturalmente deben cumplir con los criterios de traducción, retrotraducción, revisión de expertos y prueba piloto para garantizar una adecuada aceptación y validez en su ámbito de aplicación³⁵. En algunas ocasiones, se considera que la traducción y adaptación de un instrumento de utilización habitual en determinado campo, garantiza la conservación de sus propiedades psicométricas; sin embargo, es imperativa su adaptación sociocultural y validación³⁵.

Otras características que debe tener una escala de medición en salud son la sencillez, viabilidad y aceptación por parte del paciente e investigadores además de poseer las propiedades psicométricas de fiabilidad y validez las cuales son determinantes en todo instrumento de medición³⁵.

La OMS diseñó una herramienta para evaluar calidad de vida de forma genérica. El World Health Organization Quality of Life versión breve (WHOQOL-BREF), con buenas características psicométricas y adaptación transcultural en distintos idiomas, que se ha aplicado en numerosos estudios a nivel mundial tanto a personas sanas como enfermas, por tanto se puede afirmar que es una herramienta válida para evaluar la perspectiva del paciente, obtener información relevante, y desarrollar estudios experimentales y obervacionales³⁵.

La “evaluación internacional de la calidad de vida” (International Quality of Life Assessment Project, IQOLA) fue creada en 1991, con la finalidad de traducir, adaptar y aprobar la aplicabilidad transcultural del instrumento (SF-36), cuestionario que evalúa la calidad de vida relacionada con salud y ha sido validado para la población en general y poblaciones específicas incluyendo pacientes con ERCA abordando su componente físico y mental.

La mayor parte de los instrumentos que miden calidad de vida son aplicables a la población general resultando útiles en sujetos sanos o enfermos, es decir son genéricas, la KDQOL es una escala mixta, permite evaluar componentes para población en general pero además tiene un nivel específico para ERC sin importar el tipo de tratamiento que esté recibiendo el paciente, es uno de los que más tiene publicaciones de validación y adaptación en distintos idiomas a nivel mundial²⁹. Otro instrumento específico es la WHOQoL-Old que posee un módulo para adulto mayor que evalúa aspectos específicos del envejecimiento³⁰. SF-12 y SF-36 son instrumentos diseñados para población general y pacientes con una edad mínima de 14 años^31)-(32, KDQOL 36 es una forma abreviada de la SF-12 de forma general y la carga de la enfermedad renal, síntomas, y problemas de la enfermedad, no se evidencia una edad mínima para su aplicabilidad²⁹.

Algunas herramientas son la versión abreviada de otras, fueron creadas y avaladas con el fin de disminuir los tiempos de respuesta y ocasionar así mayor aceptación y facilidad en la aplicación. Este es el caso de la herramienta SF-12, pero la más utilizada en investigación y evaluación de resultados clínicos ha sido el formato de 36 ítems. Siendo esta una escala con características psicométricas más confiables, con un Alfa de Cronbach > a 0,7 y mayor índice de adaptación transcultural a nivel mundial³¹.

Las diferentes escalas que miden la calidad de vida postuladas en este estudio tienen grados de confiabilidad aceptables, la mayoría reportan un Alfa de Cronbach >0,7, exceptuando la escala SF-12 que presenta datos con ligera desviación a la izquierda (<0,7); la viabilidad en la utilización de cada escala se ve diferenciada en la utilidad (en que se enfoca la herramienta) y en la validación transcultural que posea la escala en el país donde se realizará el estudio³¹.Las escalas que poseen mejores propiedades psicométricas en cuanto a reproducibilidad y validez son las herramientas SF-36 y KDQOL 36, cuya alfa de cronbach es >0,8 y se han realizado procesos rigurosos de adaptación transcultural en múltiples países de habla hispana; sin embargo la única herramienta que posee dimensiones específicas para personas con enfermedad renal es la KDQOL 36, aportando así un grado de utilidad mayor al evaluar calidad de vida en pacientes con ERCA³¹, además reporta mejores características psicométricas.

El proceso de validación de un instrumento se afianza son su uso y la realización de estudios en diferentes ámbitos y poblaciones que garanticen documentar su validez³². Dentro de las limitaciones de esta revisión se encontró la falta de información clara frente la sensibilidad y utilidad de las distintas escalas, además pocos estudios reportan las características psicométricas de forma detallada.

Como líneas futuras de investigación se sugiere la realización de estudios que evalúen de forma rigurosa todas las características psicométricas de las escalas, dado que en lo encontrado no se reporta de forma completa datos de sensibilidad y utilidad. Es importante que los instrumentos para evaluar la calidad de vida estén validados y adaptados transculturalmente en el país donde se va a implementar, esto permite una medición de las variables de forma rigurosa y objetiva, ya que los errores en la medición pueden afectar la validez de los datos, y generar sesgos de información en el momento de la recolección y perder la capacidad de correlación entre el resultado medido y la realidad del fenómeno en estudio.

Podemos concluir que existen diferentes escalas para medir la calidad de vida en las personas, las más utilizadas son la SF-36 y KDQOL 36, sin embargo los pacientes con ERC tienen características y condiciones especiales por lo cual se recomienda emplear herramientas específicas para evaluar su condición real. La escala KDQOL 36, posee dimensiones específicas para evaluar al paciente con enfermedad renal, sus características psicométricas en cuanto a reproducibilidad, validez y sensibilidad son confiables, y su utilidad es adecuada ya que es de fácil aplicación, poca complejidad y bajo costo, esta escala se encuentra adaptada transculturalmente en varios países de habla hispana, por lo cual la se hace recomendable para evaluar la calidad de vida en población con enfermedad renal.