INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, la epidemiología nutricional ha sumado esfuerzos para comprender mejor la compleja relación entre el consumo de alimentos y la salud de las poblaciones, ya que puede estar asociado a la protección o el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) (¹). A su vez, la calidad de la dieta puede ser evaluada según el tipo de alimento, por grupos de alimentos, por la composición nutricional o a través del análisis de patrones alimentarios utilizando instrumentos dietéticos apropiados para cada situación (²). Así, es fundamental investigar los hábitos alimentarios de una población para evaluar su impacto en los procesos salud-enfermedad con el fin de apoyar las políticas públicas de alimentación y nutrición. Sin embargo, la inexactitud de la información dietética es un gran desafío en el área, debido a la complejidad que implica medir y evaluar la dieta (³).

Ante ello, en los últimos años se han propuesto índices de calidad dietética basados en recomendaciones nutricionales específicas (⁴,⁵), adaptados a las actualizaciones de las guías alimentarias de cada país (⁶,⁷). Por lo tanto, estos índices, desarrollados mediante la puntuación de elementos y componentes de los alimentos (score), representan una medida resumida de la calidad general de la dieta de una población y parecen ser una estrategia más sólida que evaluar los alimentos consumidos de forma aislada.

Durante la pandemia de COVID-19 se recopiló información en el Estudio Longitudinal de Salud del Adulto (ELSA-Brasil) para valorar (o conocer) aspectos relacionados con la salud y el estilo de vida durante el período de distanciamiento social. Debido a la necesidad de obtener datos en línea, se realizaron modificaciones de los instrumentos de recolección para facilitar la participación de las personas; uno de estos cambios fue en el Cuestionario de Frecuencia de Alimentos (CFA) (⁸).

Ante este escenario, se utilizó el CFA con un menor número de ítems alimentarios y solo se identificó la frecuencia de consumo de alimentos. Posteriomente se hizo evidente la necesidad de hacer comparable la información de este instrumento con la de otras oleadas de la cohorte y con otros estudios, para evaluar la calidad de la alimentación de la población. Por lo tanto, el presente estudio tiene como objetivo desarrollar y validar un índice que recopila información de instrumentos menos complejos, creado a partir de un score de calidad alimentaria, utilizando el CFA aplicado en el ELSA-Brasil durante la pandemia de COVID-19.

MATERIAL Y MÉTODOS

RECOLECCIÓN DE DATOS

Datos socioeconómicos y hábitos de vida

En la Oleada-COVID no se recogió información sobre características sociodemográficas, por lo que para el presente estudio se analizaron las siguientes variables sociodemográficas recolectadas en la Oleada 3 (2017-2019): género (masculino/femenino); edad (45-54 años/55-64 años/más de 65 años), con una media de 3 años añadidos; e ingreso neto per cápita (tercil/US$).

Se incluyeron cuatro módulos con preguntas sobre hábitos de vida, alimentación, e historia laboral, entre otros. De estos módulos se consideraron las siguientes variables:

• − Situación laboral (activa o jubilada), evaluada con la pregunta “¿Cuál es su situación laboral actual?”

• − Tabaquismo (fumador, exfumador y nunca fumó), evaluado con la pregunta “¿Actualmente fuma cigarrillos?”

• − Autopercepción del estado de salud (muy buena o buena, regular, mala o muy mala), evaluada con la pregunta “En general, en comparación con las personas de su edad, ¿cómo considera su estado de salud?”

• − Consumo habitual de alcohol (abstemios, bebedores moderados y bebedores excesivos), evaluado por la suma del etanol puro total de los tipos de bebidas consumidas (cerveza, vino y/o destilados). La frecuencia se multiplicó por la cantidad consumida de cada tipo de bebida (mL/semana); después se multiplicó la cantidad reportada en mL/semana por el porcentaje alcohólico promedio de las bebidas, a saber: cerveza = 6 %, vino = 12 % y destilados = 39 %. Para obtener la cantidad total de etanol puro por semana se multiplicaron los valores por la densidad del alcohol (0,8 g/mL). Los bebedores considerados moderados presentaron un consumo de entre ≥ 1 g/semana y ≤ 209 g/semana para los hombres, y de entre ≥ 1 g/semana y ≤ 139 g/semana para las mujeres; se consideraron bebedores excesivos aquellos con consumo ≥ 210 g/semana para los hombres y ≥ 140 g/semana para las mujeres; se consideraron abstemios aquellos con consumo de 0 g/semana (¹¹).

• − Actividad física (AF) (activa, insuficientemente activa, o inactiva), estimada a partir de las siguientes preguntas: “¿Desde el inicio del distanciamiento social, la mitad de los días de la semana sale a caminar en su tiempo libre?” “¿Desde el inicio del distanciamiento social, cuántos días a la semana practica actividad física intensa en su tiempo libre?” Y “¿Desde el inicio del distanciamiento social, cuántos días a la semana practica actividad física media/moderada?”. Se consideraron aquellas actividades que duraban al menos 10 minutos seguidos. El patrón de AF, en sus diferentes dominios, fue reportado en minutos/semana, obtenido multiplicando la frecuencia semanal por la duración de las actividades realizadas. Aquellos con AF superior a 150 minutos/semana se consideran activos; insuficientemente activos con AF entre 10 y 149 minutos/semana, e inactivos cuando la AF fue inferior a 10 minutos/semana.

Valoración del consumo de alimentos y desarrollo del score de calidad alimentaria

El consumo de alimentos se evaluó cualitativamente mediante el CFA corto de ELSA-Brasil (¹²) que incluyó 22 alimentos/grupos de alimentos: pan francés o casero; pan industrializado (caja/sándwich/light/integral); cereales (arroz/avena/maíz/granola/salvado/otros); tubérculos (yuca/papa/camote); frutas; verduras/hortalizas; legumbres (frijoles/garbanzos/lentejas); frutos secos; huevo (frito/cocido/revuelto/escalfado); leche (entera/semidescremada o descremada/en polvo); yogur industrializado; quesos blancos (panela/ricotta/cottage/mozzarella de búfala); quesos amarillos (estándar/mozzarella/americano/cheddar/canasta/procesado); mantequilla/margarina; carne (vacuno/cerdo/pollo); embutidos (chorizo/jamón/otros); galletas (dulces/saladas/con o sin relleno); pescado; comida rápida/congelada (lasaña/pizza/hamburguesa/otros); snacks salados (coxinha/papas fritas/bocadillos/frituras); dulces (helados/chocolates/pudines/pasteles/otros); refrescos y zumos industriales.

Para el cálculo del score de calidad alimentaria (SCA) se consideraron cinco categorías de frecuencia de consumo de alimentos del instrumento aplicado en Ola-COVID (“1 o más veces/día”; “5-6 veces/semana”; “1-4 veces/semana”; “1-3 veces/mes”; o “nunca/casi nunca”) para facilitar su comparación con el CFA aplicado en el ELSA-Brasil (línea de base [2008-2010] y etapa 3 [2017-2019]). A cada ítem se le otorgó un valor (positivo o negativo) de acuerdo con la frecuencia de consumo de alimentos, lo que resultó en un score total mínima de -15 a un máximo de +15. La puntuación de cada ítem se definió de acuerdo con la evidencia bibliográfica y las encuestas o guías nacionales de indicadores de alimentación saludable y no saludable (validez de contenido) (¹³-²⁰).

En resumen, se consideraron indicadores saludables el consumo de: frutas, verduras y hortalizas in natura, legumbres y pescado; y como marcadores no saludables, el consumo de: pan industrializado, yogur industrializado, queso amarillo, mantequilla/margarina, carnes y embutidos, galletas, comida/congelada, snacks salados, dulces, refrescos y zumos industriales.

La figura 1 muestra el SCA según la frecuencia de consumo de alimentos. Se aplicó la puntuación de “-1” al consumo frecuente de alimentos industrializados y embutidos; también los quesos amarillos y la mantequilla/margarina obtuvieron la misma distribución de puntos. Para el consumo regular (1 a 4 veces/semana) y esporádico (1 a 3 veces/mes) de carne, así como la categoría “nunca/casi nunca” de consumo se estableció el puntaje “+1”.

Figura 1. Diagrama de flujo con el desarrollo del puntaje de calidad alimentaria (SCA) del ELSA-Brasil. 

Para las frutas/verduras, consideradas como indicadores de una alimentación saludable, se añadía un punto (+1) cuando se consumían diariamente y una puntuación de “-1” cuando se reportaba un consumo poco frecuente (1 a 4 veces/semana, 1 a 3 veces/mes, nunca/casi nunca). En relación a las legumbres, cuando el consumo era más de 5 a 6 veces por semana, también se sumaba un punto (+1). Para el consumo de pescado, se agregaba un punto cuando se reportaba el consumo de al menos una vez por semana. Los alimentos/grupos de alimentos que no se usaron para calcular el SCA tuvieron una puntuación de “0”. Se cuantificaron un total de 15 alimentos o grupos de alimentos del CFA según la frecuencia de consumo (resumido como 5 en la figura 1).

RESULTADOS

La muestra estuvo compuesta por 4262 participantes, 58,6 % del sexo femenino, con una edad media de 61 años (± 8,6), ingreso medio per cápita de US$ 867,12 (datos no mostrados en la tabla), y cerca de un 48 % eran trabajadores activos (n = 2026). En cuanto a los hábitos de vida, el 65,3 % refirieron nunca haber fumado, el 44,3 % se consideraban bebedores moderados, el 41,5 % realizaban actividad física y el 85,5 % de los individuos reportaron un buen o muy buen estado de salud (Tabla I).

Tabla I. Score de calidad alimentaria según las variables socioeconómicas y de estilo de vida. ELSA-Brasil, 2020-2021. 

n = 4262. SCA: score de calidad alimentaria.

^a-dANOVA con post-hoc de Tukey (letras iguales no difieren entre sí y letras diferentes difieren entre sí).

^*Prueba de la t de Student.

Además, el SCA medio fue de 5,2 ± 3,9 (Tabla I). Considerando el percentil 75 del SCA (⁸) y los valores contenidos en los terciles (3^er tercil entre 8 y 15), se puede considerar que un 28 % (9,8 ± 1,7) de la muestra tiene una alimentación de buena calidad (consumo más frecuente de alimentos saludables; puntuación > 8). En el 1^er tercil (puntuación de -10 a 3), el 32 % de la muestra tenían una dieta de baja calidad (0,8 ± 2,2) (datos no mostrados en la tabla).

VALIDEZ DEL CONSTRUCTO

La tabla I también presenta los aspectos socioeconómicos y hábitos de vida de los participantes según el SCA total. Se obtuvieron valores más altos de SCA en las personas de mayor edad y de más ingresos, así como en aquellas con más tiempo de actividad física (6,0 ± 3,8), y entre las mujeres (5,6 ± 3,9). Por otra parte, los participantes con mayor consumo de alcohol, fumadores actuales, trabajadores activos y aquellos que reportaron un estado de salud malo/muy malo tuvieron una puntuación media más baja.

De acuerdo con el análisis descriptivo de los ítems del SCA (Tabla II), algunos alimentos tuvieron puntuaciones medias más bajas, como pescado y carne, mientras que comida rápida/congelados, snacks salados y refrescos/zumos industriales tuvieron puntuaciones medias más altas.

Tabla II. Análisis descriptivo de los componentes del score de calidad alimentaria. ELSA-Brasil, 2020-2021. 

Valores expresados como media y desviación estándar, y n (%).

El KMO presentó un valor de 0,7 y la prueba de esfericidad de Bartlett fue de 5040,4 con p < 0,001 (datos no mostrados en la tabla), indicando una adecuación de la muestra para la aplicabilidad del ACP.

La tabla III indica la estructura final del índice considerando los alimentos retenidos en cada grupo (ACP). En el 1^er grupo se mantuvieron los alimentos industrializados, ricos en azúcares, grasas y aditivos alimentarios (snacks salados, comida rápida/congelada, refresco y zumos industriales, dulces y salchichas); en el 2º grupo, los alimentos frescos (verduras/hortalizas, frutas y legumbres); en el 3^er grupo, los quesos amarillos, el yogur industrializado, el pan industrializado y las galletas, normalmente utilizados en la colación y meriendas; y en el 4º grupo, los alimentos utilizados como base para las preparaciones (carnes, pescados y mantequilla/margarina). También se observa en la muestra que estos grupos explican el 42,5 % de la variabilidad total después de la rotación de factores. El screen plot complementa la información sobre los componentes retenidos en los grupos y mostró la presencia de 4 factores con autovalores superiores a 1 (Fig. 2).

Tabla III. Análisis factorial de soluciones de cuatro factores de los componentes principales. ELSA-Brasil, 2020-2021. 

h₂ = comunalidad.

Figura 2. Gráfico del análisis de componentes principales del score de calidad alimentaria. ELSA-Brasil, 2020-2021. 

CONFIABILIDAD INTERNA

Las correlaciones entre cada componente del SCA fueron bajas; sin embargo, la correlación entre los componentes y el puntaje final del SCA estuvo por encima de 0,30, con excepción de los grupos de legumbres, pescado y yogur industrializado (Tabla IV).

Tabla IV. Correlaciones entre los ítems del score de calidad alimentaria y el puntaje final. ELSA-Brasil, 2020-2021. 

En la evaluación de la confiabilidad interna, el valor de la alfa de Cronbach fue de 0,47 (datos no mostrados en la tabla).

DISCUSIÓN

El SCA se desarrolló considerando la evidencia en la literatura e informes de encuestas de guías brasileñas de marcadores de alimentación saludable y no saludable (¹⁴-²⁰), y fue validado mediante la evaluación y análisis de su estructura, a través del ACP y de comparaciones entre grupos, donde se asoció con la edad, el sexo, los ingresos per cápita, la situación laboral, el nivel de actividad física, el consumo medio de alcohol, el tabaquismo y el estado de salud percibido de los participantes de este estudio.

En el índice desarrollado, el consumo frecuente de alimentos procesados, embutidos y quesos amarillos presentó puntuaciones similares para el grado de procesamiento y la cantidad de sodio y grasa presente en estos alimentos. La Guía Alimentaria para la Población Brasileña de 2014 (¹⁴) recomienda limitar y evitar el consumo de alimentos procesados y ultraprocesados donde, según la clasificación NOVA, el primero se refiere a productos industriales con adición de sal, azúcar y aceite, u otros ingredientes culinarios procesados, y el segundo involucra técnicas de procesamiento con la adición de cinco o más sustancias y aditivos propios de la industria alimentaria (²⁵). Además de la alta concentración de sustancias asociadas con las ECNT, estos alimentos tienen mayor densidad energética y bajo valor nutricional, con un menor contenido de fibra y vitaminas (¹⁴,²⁶,²⁷).

Además, el índice consideró los resultados de estudios con la misma población (ELSA-Brasil, línea de base 2008-2010; Ola 2 2012-2014) que indicaron que el alto consumo de alimentos ultraprocesados aumentó el riesgo de hipertensión e incrementó el peso corporal y la circunferencia de la cintura en adultos (¹⁷,¹⁸). Con respecto al consumo de salchichas, otro estudio encontró que el alto consumo de carne procesada (tercil más alto > 27,1 g/día) se asoció con nuevos casos de resistencia a la insulina entre los hombres (¹⁹). Y Siqueira y cols. (²⁰) identificaron un aumento del riesgo relativo de hiperuricemia y niveles elevados de ácido úrico sérico asociados al mayor consumo de refrescos.

El consumo habitual de carne (1 a 4 veces/semana) puntuó “+1”. La Guía Alimentaria para la Población Brasileña (¹⁴) recomienda que los alimentos frescos o mínimamente procesados, predominantemente de origen vegetal, sean la base de la dieta, pero también que la carne de vacuno, cerdo y aves formen parte de una dieta equilibrada. Sin embargo, este consumo debe ser moderado ya que dichos alimentos tienen bajo contenido de fibra y mayor cantidad de grasas saturadas; existe evidencia de que un alto consumo de carnes rojas está asociado con la incidencia de las ECNT, además de generar impactos socio-ambientales negativos y sistemas alimentarios desequilibrados (¹⁴,²⁷,²⁸); por ello recibió una puntuación negativa cuando se consumía con frecuencia (más de 5 veces por semana). Una investigación longitudinal realizada con datos del ELSA-Brasil (2008-2010 y 2012-2014) mostró que el alto consumo de carnes rojas aumentó un 40 % (IC 95 %: 1,04-1,96) la incidencia de la diabetes mellitus en hombres (¹⁸), y un estudio transversal, con datos de referencia (2008-2010), asoció el alto consumo de carne con niveles más altos de ácido úrico sérico en mujeres (²⁹).

Los grupos de alimentos que tienen recomendación de consumo diario (frutas y verduras/hortalizas) tuvieron una distribución positiva de la puntuación cuando se alcanzó esta frecuencia, ya que tienen un alto contenido en fibra, vitaminas, minerales y compuestos bioactivos, contribuyen a una alimentación equilibrada y saludable, y promueven sistemas alimentarios más adecuados y justos. Según la Guía Alimentaria (¹⁴) y la Pesquisa Nacional de Saude (PNS) (¹⁵) brasileñas, el consumo de frutas y verduras debe ser diario para mantener la salud, por lo que son indicadores de patrones de alimentación saludable. La PNS (¹⁶) recomienda, como ingesta adecuada de verduras o frutas, el consumo de 3,5 raciones diarias.

Además, en el caso de las legumbres (frijol, garbanzo y lenteja), para la categoría de consumo mayor de cinco a seis veces/semana se sumaba un punto (+1), y cuando el consumo era esporádico o reportado como nunca/casi nunca se restaba un punto (-1). En este sentido, la PNS (¹⁵,¹⁶), describe que el consumo regular de legumbres, como el frijol, con una frecuencia de cinco o más veces/semana es un marcador de alimentación saludable; por lo tanto, también se consideró como tal en el desarrollo del puntaje. Las legumbres contribuyen a una ingesta adecuada de fibra dietética, lo que ayuda al funcionamiento del tracto gastrointestinal y se asocia con un menor riesgo de diversas ECNT (³⁰).

En cuanto al consumo de pescado, se sumó un punto (+1) cuando se reportaba un consumo frecuente (1 o más veces/día, o de 5 a 6 veces/semana, o de 1 a 4 veces/semana) y se restaba un punto (-1) cuando se reportaba un consumo esporádico o con la categoría nunca/casi nunca. La PNS (¹⁵,¹⁶) considera que el consumo de pescado al menos una vez a la semana es un marcador de alimentación saludable, debido a su alto contenido de proteínas y micronutrientes, y su bajo contenido en grasas en comparación con la carne roja, además de tener sustancias antioxidantes y antiinflamatorias (¹⁴).

El presente estudio identificó que los componentes “pescado” y “carne” tuvieron puntuaciones medias más bajas en la muestra, con una mayor frecuencia de puntuaciones negativas en el SCA, siendo probable la baja frecuencia de consumo de pescado y una alta frecuencia de consumo de carne entre los brasileños. Rodrigues y cols. (³¹) describieron la evolución del consumo de alimentos de la población brasileña en el período 2008-09 a 2017-18 e identificaron que la carne sigue siendo la base de la dieta de esta población. Los estudios indican una asociación entre el alto consumo de carnes rojas y procesadas y la aparición de ECNT (³²). En el ELSA-Brasil, Aprelini y cols. (2019) (¹⁹) identificaron que el alto consumo de carnes rojas y procesadas se asociaba con nuevos casos de DM (OR = 1,4, p < 0,05) y RI (OR = 1,7, p < 0,001) en los hombres. Y el alto consumo de carne procesada aumentó 1,2 veces (p < 0,05) la posibilidad de nuevos casos de RI entre las mujeres.

Por otra parte, los componentes “comida rápida/congelada”, “snacks salados” y “refrescos/zumos industriales” presentaron puntuaciones medias más altas, lo que indica una menor frecuencia de consumo de estos alimentos, y esta práctica puede deberse a las características de la población a estudio, con mayor nivel de ingresos económicos y edad, lo que, entre otros aspectos, posiblemente condiciona una mejor calidad de la dieta.

Además, el presente estudio mostró que los participantes con mayor edad e ingresos per cápita y las mujeres tenían una puntuación media más alta en la SCA. Dos estudios realizados con adultos brasileños, utilizando datos de la PNS (2013), evaluaron el consumo de alimentos no saludables relacionados con las ECNT y la distribución sociodemográfica de los marcadores de alimentación saludable, respectivamente, y observaron una distribución similar de los datos. El primero identificó que el consumo de alimentos no saludables era más frecuente entre hombres y jóvenes, y el segundo que los marcadores de alimentación saludable estaban influenciados por la edad, el género, el nivel educativo y la raza/etnia (³³,³⁴). Con la población del ELSA-Brasil, una encuesta estimó el índice de calidad de la dieta revisado para la población brasileña (DQI-R) de cuatro formas diferentes (³⁵) e identificó que, independientemente de la adaptación hecha al índice, las mujeres y las personas con mayor edad tenían puntajes medios de calidad de la dieta más altos.

Asimismo, los participantes con mayores niveles de actividad física, menor consumo de alcohol y quienes nunca fumaron tuvieron puntuaciones medias más altas. Igualmente, un estudio realizado con una muestra de base poblacional de ancianos de la ciudad de Campinas/São Paulo (³⁶), identificó que los ancianos que practicaban actividad física en el tiempo libre tenían puntajes más altos de calidad de la dieta, mientras que se observaban puntajes más bajos entre los fumadores y las personas con preferencia por las bebidas alcohólicas.

Adicionalmente, se identificó una SCA promedio más alta entre los trabajadores jubilados. Es probable que estas personas tuvieran más tiempo para preparar alimentos en casa y más recursos económicos para comprar alimentos saludables (³⁷,³⁸). También se destaca que el 41 % de la muestra reportaron un mayor consumo de alimentos en el hogar (datos no mostrados en las tablas). Asimismo, los trabajadores jubilados tienen mayor edad, un factor asociado a una mejor calidad de la dieta (³⁹,⁴⁰).

Como se mencionó, la validez del índice se confirmó al comparar el puntaje final entre grupos con diferencias de calidad de la dieta ya establecidas en la literatura, en las que los individuos de sexo femenino, con mayores ingresos, edad y nivel de actividad física tenían mejor calidad alimentaria.

Además, se evidenció la estructura del índice y la existencia de más de un factor sobre la variabilidad a través de la ACP; en otras palabras, ninguna combinación lineal de los 15 componentes explica una proporción sustancial de la variación del índice elaborado a través del puntaje, como se identifica en otros estudios (¹³,²²). La ACP identificó los alimentos retenidos en 4 grupos, mostrando variabilidad en la dieta, con dos de los grupos con características opuestas, donde uno obtuvo los marcadores de alimentación poco saludable y el otro los marcadores de alimentación saludable, como se observó en otro estudio realizado con servidores públicos permanentes de una universidad pública del estado de Río de Janeiro, Brasil (Estudo Pró-Saúde) (⁴¹).

A pesar de que la alfa de Cronbach presentó un valor de 0,47, cuando se consideran deseables valores superiores a 0,60, grandes estudios ya han reportado valores inferiores en la construcción de diferentes índices de evaluación dietética. Por lo tanto, este valor es aceptable y consistente debido al tamaño de la muestra del presente estudio y la complejidad involucrada en el desarrollo de índices de calidad de la dieta (⁴²,⁴³).

Como limitaciones podemos mencionar que el instrumento de recolección de datos sobre la frecuencia de consumo de alimentos (CFA) puede conducir a un sesgo de memoria y presentar una validez limitada. Además, el índice se desarrolló considerando solo la frecuencia de consumo de alimentos, sin registrar la cantidad de alimentos. Tampoco se realizó la validación en cuanto a los criterios predictivos, como la capacidad de predecir un resultado. Como el estudio fue realizado con funcionarios de instituciones de enseñanza superior, la muestra no es representativa de la población brasileña y, por lo tanto, los resultados no pueden extrapolarse a otros segmentos.

Sin embargo, entre los puntos fuertes se destaca el tamaño de la muestra y el uso de datos de un gran estudio multicéntrico (ELSA-Brasil) y, aunque el índice fue desarrollado considerando aspectos cualitativos de la dieta, los resultados son consistentes con otros estudios de calidad de la dieta. También, cabe señalar que el índice es fácil de reproducir y presenta valores cuantitativos graduales que pueden utilizarse para diferenciar entre niveles de calidad de la dieta y en otras etapas de recolección de datos para el ELSA-Brasil. Además, se elaboró considerando diversos estudios, encuestas y guías realizadas en el país.

Finalmente, se construyó y validó un score para determinar la calidad de la alimentación de la población del ELSA-Brasil, considerando informaciones cualitativas sobre la dieta. Los datos socioeconómicos de edad, sexo e ingresos per cápita medios, así como la información sobre el estilo de vida, como actividad física, consumo de alcohol y tabaquismo, se asociaron con el índice elaborado. El SCA permite analizar y comparar la dieta con otras oleadas del ELSA-Brasil, incluyendo la Oleada-COVID, y contribuye a la investigación de asociaciones entre hábitos alimentarios, determinantes sociales y resultados de salud en el contexto de la epidemiología nutricional.