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INTRODUCCIÓN
Existe un creciente interés por implementar estrategias dietéticas no convencionales. Se han descrito beneficios del ayuno intermitente (AI) en desenlaces metabólicos, y se propone como alternativa a intervenciones de restricción paulatina y continua de la energía consumida (1).
El mayor desafío que enfrenta el ayuno intermitente es la estandarización de su implementación, ya que existen diferentes esquemas que pueden ser clasificados de acuerdo con su programación y extensión (2). La tabla I sintetiza las características de cada variante, puesto que no se cuenta con una definición universal de dicha práctica. El ayuno favorece cambios en las señales bioquímicas y hormonales, procesos metabólicos, producción de sustratos energéticos y cambios en la composición corporal (3) (Tabla II).
Tabla II. Mecanismos fisiológicos y metabólicos del ayuno.
Recuperado y adaptado de Albero y cols. (3), Asencio-Peralta (4), Anton y cols. (6), De Cabo y cols. (7), Álvarez y cols. (10), Von Oetinger y cols. (57), Nencioni y cols. (58).
La gran heterogeneidad de variantes en la implementación del AI puede generar diferentes resultados en parámetros metabólicos. Se han evaluado estas intervenciones en poblaciones desiguales y en una alta variabilidad en los comparadores y desenlaces. Actualmente, la mayoría de los ensayos que comparan la exposición al AI vs. otras intervenciones o controles lo hacen simplemente como dos variables discretas, en lugar de considerar la alimentación como una variable más compleja que contemple las condiciones contextuales que rodean a la intervención.
La implementación de AI como estrategia dietoterapéutica para tratar diversas condiciones metabólicas hace relevante una revisión exhaustiva de la literatura que permita contextualizar su aplicación práctica y discernir si esta pudiera ofrecer ventajas sobre otras estrategias. El objetivo de esta revisión narrativa fue evaluar el efecto del AI contrastado con dietas convencionales en diferentes etapas de la vida y situaciones de salud y enfermedad.
MÉTODOS
Este trabajo, por su naturaleza en el diseño, no requirió registro ni protocolo previos. Se desarrolló una revisión narrativa que respondió a la formulación de preguntas PICO enfocadas a analizar el uso de AI en distintas poblaciones de adultos de ambos sexos (por ejemplo, aparentemente sanas, que viven con diabetes mellitus u obesidad), en el contexto de diversos comparadores: dietas de restricción energética continua y alimentación ad libitum, aislando los desenlaces de interés (por ejemplo, aquellos correspondientes al metabolismo energético, en las diferentes etapas de la vida y componentes del estilo de vida):
¿Cuál es el efecto en el peso corporal?
¿Cuál es el efecto en el metabolismo glucémico?
¿Cuál es el efecto en el metabolismo lipídico?
¿Cuáles son los efectos adversos?
¿Cuál es el efecto en el periodo de gestación?
¿Cuál es el efecto en el envejecimiento?
¿Cuál es el efecto en la microbiota intestinal?
¿Cuál es el efecto sobre los diferentes componentes del estilo de vida (ejercicio físico y conducta alimentaria)?
FUENTES DE INFORMACIÓN Y CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD
Se realizó una búsqueda de literatura científica en las plataformas de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Se encontraron 3.962 artículos, de los cuales se incluyeron finalmente 56 y se eliminaron 3.906 trabajos que no contestaban directa o indirectamente las preguntas estructuradas (Fig. 1). Se descartaron artículos duplicados, de revisión narrativa o editoriales. Se incluyeron ensayos en modelos animales, los cuales fueron considerados solamente para describir las bases teóricas e hipótesis generadas en torno al AI. Se priorizaron revisiones sistemáticas y metaanálisis de estudios clínicos aleatorizados (ECA) y de estudios observacionales, ubicados a través de las siguientes palabras clave: intermittent fasting, diabetes, glycemic metabolism, glucose, lipid metabolism, nutritional deficiencies, reproductive health, gestation, aging, microbiome, gut microbiota, exercise, eating behavior.
Figura 1. Diagrama de flujo de búsqueda de literatura (ECA: estudios controlados aleatorizados; AI: ayuno intermitente).
Para calificar la evidencia analizada, existen metodologías que, en función de su diseño y los potenciales sesgos, permiten evaluar la calidad y la certeza de la evidencia agrupada. Sin embargo, dada la inclusión de diversos diseños, realizados en modelos animales y en humanos, la heterogeneidad de los estudios incluidos imposibilita la síntesis de la calidad de la evidencia.
Las conclusiones que se generaron al final de cada sección se tabularon y los resultados de los estudios correspondientes a cada pregunta se sintetizaron.
FISIOLOGÍA DEL AYUNO
Durante el ayuno, el organismo emplea mecanismos que garantizan el aporte energético para mantener la homeostasis celular, que involucra distintos órganos y hormonas moduladoras de rutas metabólicas (3). Estas adaptaciones dan inicio con la disminución de la glucosa circulante (< 70-75 mg/dl) secundaria al ayuno.
El páncreas libera glucagón, que activa la glucogenólisis y gluconeogénesis hepática mediante el uso de alanina, glicina y prolina como sustratos (3,4), las cuales participan en la liberación del glicerol proveniente de los adipocitos, que se utiliza en la gluconeogénesis (5). Además, se reducen las concentraciones séricas de insulina, lo que produce una menor captación de glucosa por el hígado, el músculo y los adipocitos (3,9). Todo ello ocurre en conjunto con el aumento en los niveles de cortisol y noradrenalina, propiciando la proteólisis para satisfacer las necesidades energéticas (3).
La lipólisis inicia cuando el glucógeno hepático se agota. El hígado almacena triglicéridos (TAG), actuando como un depósito de sustratos energéticos. La utilización de estos TAG genera ácidos grasos libres (AGL) y glicerol, los cuales se oxidan y son usados como fuente de energía por el hígado y el músculo. Los hepatocitos metabolizan los AGL a través de la α-oxidación para producir cetonas (α-hidroxibutirato, acetoacetato), las cuales son transportadas a células con alta actividad (miocitos y células nerviosas), donde son metabolizadas a acetil Co-A, que ingresa al ciclo de Krebs para producir ATP. Ello ocurre entre las 12 y las 36 horas de ayuno, dependiendo del contenido de glucógeno hepático y de la magnitud del gasto energético por actividad física de cada individuo (6). Lo anterior resulta en una relación de intercambio respiratorio reducido, lo que conlleva una mayor flexibilidad y eficiencia de la producción de energía a partir de ácidos grasos y cuerpos cetónicos (7). Estos últimos se utilizan como fuente de energía en el sistema nervioso central y los músculos esquelético y cardiaco (8).
Durante el ayuno, los cuerpos cetónicos influyen en las vías celulares produciendo efectos sobre el metabolismo sistémico. Entre ellos, regulan la expresión y la actividad de proteínas y otras moléculas (por ejemplo, coactivador 1α [PGC-1α] del receptor activado por proliferador de peroxisomas γ [PPARγ], factor de crecimiento de fibroblastos 21 [FGF-21]). Cuanto mayor sea el tiempo de ayuno, mayor síntesis de cuerpos cetónicos se tendrá en el organismo (6).
La biosíntesis de adipoquinas, neuropéptidos e incretinas con acciones anorexigénicas se ve inhibida transitoriamente durante el ayuno (3,9,10). Esto aumenta la síntesis en las hormonas orexigénicas incrementando el apetito y disminuyendo compensatoriamente el gasto energético (10).
EFECTOS SOBRE EL METABOLISMO ENERGÉTICO
PESO Y COMPOSICIÓN CORPORAL
Las estrategias dietoterapéuticas empleadas para la reducción de masa adiposa se centran en su mayoría en el balance energético negativo. El AI se ha sugerido como alternativa a tratamientos convencionales para la reducción de peso (1).
Ayuno con restricción de tiempo
Horne y cols. (11) evaluaron diversos escenarios de ayuno con restricción de tiempo como estrategia para modular el peso corporal. Encontraron reducciones significativas en quienes seguían un régimen de AI y dichos resultados se atribuyeron al único ECA incluido que evaluó peso corporal como desenlace. Sin embargo, el grupo control seguía una alimentación ad libitum. El reducido tamaño de muestra (n = 16 para cada grupo) y el muestreo no probabilístico imposibilitan extender la inferencia más allá de los sujetos incluidos en el ensayo. Otro elemento por considerar es la inclusión tanto de participantes con sobrepeso como de voluntarios delgados. En estos últimos no es frecuente constatar reducciones de peso corporal.
En concordancia con lo anterior, Fernando y cols. (12) no encontraron variaciones significativas en el porcentaje de grasa de pacientes normopeso sometidos a un esquema de ayuno con restricción de tiempo (10-17 h, −0,41 %; IC 95 %: −1,45 a 0,63 %; p = 0,436), pero sí en aquellos con sobrepeso u obesidad (−1,46 %; IC 95 %: −2,57 % a −0,35 %; p = 0,010). Concluyeron que existen reducciones transitorias en el peso corporal y la masa grasa de personas con índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 que practican ayuno con restricción de tiempo. Es relevante puntualizar que dicho trabajo incluyó únicamente estudios observacionales que no permiten establecer relaciones de causalidad y son proclives a causalidad reversa.
A pesar de ello, dichos hallazgos coinciden con el metaanálisis encabezado por Moon y cols. (13), que reportó una discreta pérdida de peso entre la medición basal y final de los sujetos (n = 294) intervenidos con ayuno por tiempo restringido (−0,90 kg; 95 % IC: −1,71 kg a −0,10 kg; p = 0,028). El efecto fue atribuido únicamente al subgrupo de participantes con alteraciones metabólicas (−3,19 kg; 95 % IC: −4,62 kg a −1,77 kg; I2 = 0 %), mientras que los estudios que incluían sujetos aparentemente sanos no presentaron cambios significativos (0,17 kg; 95 % IC: −0,81 kg a 1,15 kg; I2 = 0 %.
Ambos metaanálisis (12,13) sugieren que el AI con restricción de tiempo genera reducciones significativas en el peso corporal. Sin embargo, tienen limitaciones metodológicas al no contrastarse con un grupo control, lo que imposibilita establecer si el ayuno por tiempo restringido ofrece beneficios adicionales a las dietas convencionales.
Atendiendo esas limitantes, Pellegrini y cols. (14) evaluaron el efecto sobre el peso corporal en 485 sujetos con sobrepeso u obesidad comparado con restricción energética continua. Se encontró mayor pérdida de peso en aquellos sometidos a ayuno con restricciones de tiempo (−1,07 kg, 95 % IC: −1,74 kg a −0,40 kg; p = 0,002; I2 = 56,2 %). Estos hallazgos son consistentes al agrupar estudios epidemiológicos (−2,05 kg; p < 0,001) y ensayos clínicos (−0,38 kg; p = 0,026). No obstante, esta reducción adicional en el peso corporal fue atribuida a pérdidas de masa libre de grasa (~1,3 kg) y no de masa adiposa. Otro estudio mostró que el AI implementado en voluntarios con sobrepeso y obesidad disminuyó el peso corporal a expensas de masa magra, comparado con intervenciones de restricción energética continua (15).
Ayuno en días alternos
En 2018, Harris y cols. (16) metaanalizaron seis ECA > 12 semanas. Los autores examinaron la efectividad clínica del ayuno en días alternos (≤ 800 kcal/día de 1-6 días/semana) vs. dieta convencional (restricción energética de ~25 %), en adultos (n = 400) con IMC ≥ 25 kg/m2. No se encontró diferencia entre los grupos (p = 0,156), con una reducción promedio de ~7 kg en ambos casos. Sin embargo, los sujetos sometidos a AI resultaron favorecidos con reducciones en la circunferencia de cintura (-2,14 cm; p = 0,002) y masa grasa (-1,38 kg; p = 0,014).
Un análisis más extenso encabezado por Cioffi y cols. (1) que incluyó once ECA > 4 semanas de intervención incluyó 528 par- ticipantes con exceso de peso sometidos a ayuno en días alternos (ingestión de ~600 kcal/día) o dietas con restricción energética continua (déficit de ~500 kcal/día). No se encontraron diferencias en la pérdida de peso entre ambos grupos (-0,61 kg; p = 0,27). Consistentemente, no se observaron diferencias al realizar subanálisis en función del tipo y las características del ayuno o de los controles. El tamaño del efecto estimado para cambios en el peso corporal y el porcentaje de pérdida de peso no mostró diferencias entre intervenciones (−0,08 kg; 95 % IC: −0,23 kg a 0,07 kg; p = 0,29 y −0,38 %; 95 % CI: −1,16 % a 0,40 %; p = 0,34, respectivamente). Cuando se comparó la composición corporal de los participantes de ambas intervenciones, no se encontraron diferencias estadísticas (p > 0,05).
En aras de disipar la discrepancia en los resultados obtenidos entre los diferentes esquemas de AI, Dinu y cols. (17) sintetizaron el efecto de seis metaanálisis de ECA que evaluaron el efecto en el peso corporal. Los resultados no muestran diferencias en la dirección del efecto (−1,36 kg, 95 % IC: −3,23 kg a 0,51 kg; p > 0,05) y confirman que no existen diferencias en la magnitud de pérdida de peso entre los esquemas convencionales y AI.
Conclusión
Los esquemas de AI no producen beneficios adicionales en la pérdida de peso frente a dietas convencionales con restricción energética continua. Ello no limita su uso para tal finalidad, puesto que se esperan reducciones equivalentes en el peso corporal con ambas intervenciones, pudiendo elegirse aquella que se adapte mejor a la situación clínica individualizada.
METABOLISMO GLUCÉMICO
Ayuno en días alternos en sujetos sin diabetes mellitus
Harvie y cols. (18) realizaron un ECA en mujeres premenopáusicas (≥ 25 kg/m2) evaluando el efecto de seis meses de ayuno frente a una dieta de restricción energética continua. Ambos grupos redujeron a los seis meses los niveles de insulina e índice HOMA-IR con respecto a sus valores basales. Estas mejorías se acentuaron en el grupo intervenido con AI (p = 0,04). También se reportó un modesto aumento de adiponectina (~1,1 μU/ml) en el grupo de AI, asociado a mayor sensibilidad a la insulina.
En 2016, un estudio (19) asignó una relación de 5:2 para días de ingesta ad libitum y días de consumo del 25 % de los requerimientos energéticos. Cincuenta y cuatro participantes fueron divididos en terciles de acuerdo con su grado de resistencia insulínica (HOMA-IR: 0,8-2,4 primer tercil, 2,5-3,6 segundo tercil y 3,7-12,4 tercer tercil). Se reportaron mejorías entre la medición basal y final de insulina sérica y el índice HOMA-IR en los terciles 2 y 3. Además, se observaron diferencias significativas en el porcentaje de cambio entre el primer y tercer tercil. Dicho estudio no reportó aumentos en los niveles de adiponectina circulante en los terciles superiores de resistencia insulínica. Paradójicamente, los sujetos del primer tercil, sin mejoras en marcadores glucémicos, sí aumentaron significativamente los niveles de adiponectina.
Un año después, Trepanowski y cols. (20) asignaron aleatoriamente a 100 adultos con obesidad y sin diabetes mellitus (DM) a esquemas de ayuno (consumo del 25 % de los requerimientos energéticos en días de “ayuno” y 125 % en días de alimentación), restricción energética continua (ingestión del 75 % de las necesidades energéticas diarias) o dieta control (sin intervención) durante 12 meses. No se encontraron diferencias en glucosa, insulina ni resistencia a la insulina al comparar el ayuno de días alternos con la restricción energética continua. En 2019, Trepanowski y cols. (21) realizaron un análisis secundario examinando a los mismos individuos (HOMA-IR > 2,73). La intervención con ayuno de días alternos produjo mayores reducciones en la insulina sérica a los seis (−44 ± 6 %) y 12 meses (−52 ± 9 %) que lo observado con restricción energética continua y dieta control. El mismo patrón se observó con HOMA-IR a los seis (−48 ± 6 %) y 12 meses (−53 ± 9 %). Estos resultados suponen que este esquema de AI pudiera ser más efectivo únicamente en sujetos con resistencia a la insulina que no viven con DM.
Harris y cols. (16) metaanalizaron seis ECA de > 12 semanas de duración en adultos con sobrepeso u obesidad. Los autores encontraron una reducción significativa únicamente en las concentraciones de insulina (p = 0,041) en favor del ayuno en días alternos, comparado con la restricción energética continua.
Ayuno en días alternos en sujetos que viven con DM
En 2018, Carter et al. (22) analizaron la glucemia de 137 adul- tos durante 12 meses asignados a ayuno de 5:2 (días con dieta habitual y días no consecutivos de consumo de 500-600 kcal, respectivamente) o dieta de restricción energética continua (~1.500 kcal/día). Se reportaron reducciones en los niveles de HbA1c con ambas intervenciones, pero sin diferencia entre los grupos (p = 0,65). Se encontró que las mejorías clínicas para ambos fueron atribuidas exclusivamente a los participantes con descontrol glucémico (HbA1c > 8 %; p < 0,001).
Cioffi y cols. (1) evaluaron el efecto de once ECA con una duración de entre 8-24 semanas, que combinan poblaciones con y sin diagnóstico de DM. Los autores reportaron reducciones en concentración media de insulina en ayuno de −0,89 μU/ml ( p = 0,009) en favor del AI (5:2) vs. dieta de reducción energética continua (~1,500 kcal). Sin embargo, no se encontraron diferencias en la glucosa, HbA1c o índice HOMA-IR.
Consistentemente, una revisión paraguas (17) encontró un efecto significativo hacia la reducción de la insulina sérica de −2,24 μU/ml (95 % IC: −2,66 μU/ml a −1,82 μU/ml) en el contexto de AI vs. restricción energética continua, pero no reportó diferencias en glucosa o HbA1c.
Ayuno por tiempo restringido en sujetos sin DM
Se realizó un ECA cruzado (23) en 15 adultos sin DM (IMC = 33,9 ± 0,8 kg/m2), asignados a AI por tiempo restringido temprano (alimentación entre las 8:00 y las 17:00 h) o tardío (alimentación entre las 12:00 y las 21:00 h) durante siete días. En ambos grupos se observó una reducción de ~36 % del área bajo la curva de glucosa (−1,6 ± 0,4 mmol/l/h; p = 0,001). Esto sugiere que las modificaciones en el metabolismo glucémico suceden sin importar el momento en el que el ayuno comience o termine.
Moon y cols. (13) evaluaron los cambios en la glucosa en ayuno preintervención vs. postintervención en sujetos sin DM siguiendo AI por tiempo restringido. La diferencia de medias resultó significativamente menor (−2,96 mg/dl; 95 % IC: −5,60 mg/dl a −0,33mg/dl), atribuible únicamente a los participantes que ya presentaban alteraciones metabólicas.
Además, un estudio con diseño cruzado (24) evaluó hombres con prediabetes asignados a AI (6 h/d de comida, con cena antes de las 15:00 horas) seguido de alimentación control (con ventana ampliada a 12 horas de ingestión). Cada intervención tuvo una duración de cinco semanas, separadas por un periodo de lavado de siete semanas. El AI disminuyó la insulina en ayuno en 3,4 ± 1,6 mU/l (p = 0,05) y a los 60 y 90 minutos después de una carga oral de glucosa (p ≤ 0,01). Además, redujo significativamente (p = 0,01) los valores medios y máximos de insulina en 26 ± 9 mU/l y 35 ± 13 mU/l, respectivamente. También se analizó la respuesta de las células β, encontrando que el AI aumentó el índice insulinogénico en 14 ± 7 U/mg (p = 0,05) y disminuyó la resistencia a la insulina, medida por la curva de tolerancia oral de tres horas.
Pellegrini y cols. (14) compararon el efecto del AI por tiempo restringido frente a dieta hipocalórica convencional. Encontraron una reducción de las concentraciones de glucosa en ayunas de 2,45 mg/dl (95 % IC: −4,72 mg/dl a −0,17 mg/dl; p = 0,03; I2 = 0 %) en los sujetos siguiendo AI, pero no hubo diferencia en la insulina ni en el índice HOMA-IR.
Ayuno por tiempo restringido en sujetos que viven con DM
Un estudio retrospectivo (25) aleatorizó a 66 sujetos sometidos a AI por tiempo restringido (~16,5 h/d durante un mes) y a 71 que no ayunaron. Se evaluaron la HbA1c y la glucosa plasmática en ayunas y posprandial, sin encontrar diferencia significativa entre los grupos ni entre los valores basales y finales del grupo de AI. El estudio no demostró beneficios, pero tampoco efectos negativos en la glucemia de sujetos con DM siguiendo AI por tiempo restringido.
Interacción con fármacos hipoglucemiantes
El riesgo inmediato del AI en personas que viven con DM es el potencial efecto hipoglucemiante incrementado por la utilización de fármacos como insulina y secretagogos. La tabla III resume las particularidades de cada fármaco y su riesgo de hipoglucemia en el contexto de AI, especificando ajustes en la dosificación si fuese necesario. Es importante el monitoreo de glucosa, especialmente en los periodos prolongados de ayuno, así como garantizar una adecuada hidratación, en particular, en personas con tratamiento que incluya inhibidores de SGLT2 (26).
Tabla III. Consideraciones al seguir un esquema de ayuno intermitente en consumidores de fármacos hipoglucemiantes.
Tabla III (cont). Consideraciones al seguir un esquema de ayuno intermitente en consumidores de fármacos hipoglucemiantes.
Recuperado y adaptado de Grajower y cols. 2019 (26).
Ya que los pacientes con diabetes tipo 1 son proclives a desarrollar cetosis y presentan mayor labilidad a cambios hiperglicémicos e hipoglicémicos, serían objeto de mucho mayor riesgo. Por ello, la implementación de esquemas de AI está contraindicada (27).
Conclusión
El ayuno de días alternos produce reducciones de insulina plasmática superiores a la restricción energética continua. Estos efectos suelen ser más pronunciados en sujetos que presentan niveles más altos de resistencia insulínica. En el contexto de ayuno por tiempo restringido se aprecian también menores niveles de glucosa y mejor sensibilidad a la insulina únicamente en personas sin DM. En pacientes con DM pudiera haber modestos beneficios en reducciones de HbA1c, pero estos no superan los obtenidos con regímenes de reducción energética continua. El AI en personas que viven con diabetes tipo 1 está contraindicado.
METABOLISMO LIPÍDICO
El AI provoca modificaciones favorables en la lipemia, incluidos cambios en la distribución y/o tamaño de las subfracciones de LDL hacia partículas más grandes y menos aterogénicas (28). Durante el periodo de realimentación después de un ayuno prolongado (36 horas), la partición posprandial de ácidos grasos permanece desplazada hacia la cetogénesis hepática y oxidación, lo que se traduce en una reducción marcada de la lipemia posprandial (28).
Ayuno de días alternos
Cioffi y cols. (1) no encontraron variaciones significativas en las concentraciones de tolerancia a la glucosa alterada (TGA), colesterol total o C-HDL o LDL entre el esquema de AI de días alternos vs. restricción energética continua. Harris y cols. (16) coinciden con dichos resultados, evaluando sujetos con sobrepeso u obesidad. Al realizarse un subanálisis de acuerdo con el tipo de dieta durante los periodos de realimentación, se encontró que los sujetos sometidos a AI combinado con “dieta balanceada” experimentaron aumentos significativos de colesterol HDL (2,88 mg/dl; p = 0,011) (1). Estos resultados fueron asociados a la inclusión de una alimentación nutricionalmente adecuada y no a su ingestión intermitente.
Ayuno por tiempo restringido
La evidencia que ha contrastado intervenciones de AI para restringir el consumo de energía de forma continua vs. tiempo restringido reporta que ambas estrategias lograron mejoría en todos los marcadores diagnósticos de síndrome metabólico (29).
Un ECA en personas con DM tipo 2 encontró que el ayuno disminuyó más los niveles séricos de los lípidos, a excepción del hidroxibutirato (30). Al respecto, una revisión sistemática que evaluó el papel del ejercicio como modulador del metabolismo energético reportó que tanto la glucosa como la insulina se modificaron por el ejercicio aeróbico, produciendo un aumento en la movilización de lípidos, especialmente durante el estado de ayuno (31).
Conclusión
El AI fomenta cambios en la distribución y el tamaño de las subfracciones de LDL hacia partículas menos aterogénicas. Estas modificaciones son equiparables a las reportadas en dietas de reducción continua de energía, pudiendo elegirse aquella que se adapte mejor a la situación clínica individualizada.
EFECTOS ADVERSOS REPORTADOS Y POTENCIALES
Los ensayos clínicos que han evaluado seguridad como desenlace subrogado no reportan efectos adversos importantes. Una minoría de voluntarios sometidos a AI refleja cansancio crónico, cefalea, sensación de frío, estreñimiento, halitosis, falta de concentración, disforia e hiperfagia intensa, que mejoran después de las primeras semanas (1,18).
No se reportan efectos deletéreos en sujetos sometidos a periodos estrictos de AI de 36 horas durante más de seis meses, seguidos de intervalos de 12 horas con consumo de alimentos ad libitum (32). A pesar de que el AI no se ha vinculado con efectos adversos reportables, es relevante evaluar indicadores de desnutrición, especialmente cuando se practica con frecuencia y durante periodos extendidos, o cuando existe una patología o condición fisiológica particular. La prevalencia de enfermedades infecciosas, daño moderado a órganos, anemia, diarrea crónica y otras reacciones adversas que pudieran comprometer la salud deberá ser igualmente contemplada (11).
Cioffi y cols. (1) encontraron que los participantes sometidos a un régimen de AI por días alternos no compensaban la ingestión de alimentos en los días establecidos para dieta ad libitum. Los autores sugieren que incluso en los periodos de “alimentación”, los practicantes de AI están bajo un escenario limitado en nutrimentos y energía, a diferencia del AI por tiempo restringido, ya que este limita la ingestión de alimentos por periodos cortos, sin necesariamente alterar la calidad nutrimental o reducir la energía consumida en el balance diario. Ello implicaría que habrá que vigilar más cuidadosamente los riesgos de desnutrición en los esquemas de AI de días alternos.
Conclusión
Se han reportado efectos adversos que mejoran después de las primeras semanas. Estas posibles repercusiones son menos prevalentes en el AI por tiempo restringido, que limita la ingestión por periodos cortos. En caso de que los contextos clínico y sociocultural individuales permitan sugerir algún esquema de AI, este deberá ser implementado bajo estricto control médico-nutricional, y no como una recomendación generalizada. También es pertinente vigilar cuidadosamente la calidad de la composición de la dieta en las ventanas de alimentación para prevenir desequilibrios por exceso o por insuficiencias nutricionales.
AYUNO INTERMITENTE EN DIFERENTES ETAPAS DE LA VIDA
EMBARAZO
La mayor parte de la evidencia proviene de estudios realizados en mujeres gestantes durante el periodo del Ramadán. Los desenlaces evaluados en la etapa de gestación tales como movimiento fetal, flujo arterial uterino, estrés oxidativo y peso corporal al nacer no han reportado cambios significativos (33-35). Sin embargo, cuando se han evaluado indicadores de largo plazo en los niños producto de esos embarazos, genera inquietud la estatura disminuida en la adolescencia o la puntuación más baja en evaluaciones cognitivas. Se ha reportado un incremento del 22-30 % de riesgo de mortalidad en los primeros cinco años de vida en hijos de madres que realizaron AI durante el periodo de preconcepción y a lo largo del primer trimestre (36-39).
Mirghani y cols. (40) reportaron un incremento en la tasa de diabetes gestacional, inducción de trabajo de parto prematuro, requerimiento de cesáreas o mayor necesidad de cuidados hospitalarios neonatales. Sin embargo, otros trabajos han mostrado lo contrario: menor frecuencia de diabetes gestacional y disminución de la grasa abdominal, así como cambios beneficiosos en los niveles de C-HDL, insulina sérica, HbA1c y presión arterial en mujeres que participaron durante su embarazo en el Ramadán (41,42).
La evidencia más sólida y robusta es la de Glazier y cols. (43), que incluyó 31.374 embarazos, de los cuales 19.030 estuvieron expuestos a AI durante el Ramadán. No se encontraron afectación del peso al nacer (diferencia de medias = 0,03 kg; p < 0,0001) ni riesgo de parto pretérmino (OR = 0,99; 95 % IC: 0,72 a 1,37). Sin embargo, el peso de la placenta fue significativamente menor en las madres que ayunaron (diferencia de medias = −0,94 kg; p < 0,0001). El menor peso placentario se ha relacionado con disminución de la transferencia de nutrimentos al feto y mayor frecuencia de desenlaces adversos en el producto.
Conclusión
La limitada evidencia ha evaluado mujeres gestantes durante el periodo del Ramadán. No se han reportado desenlaces adversos en relación con el movimiento fetal, el flujo arterial uterino, el estrés oxidativo y el peso corporal al nacer. Sin embargo, se han hallado menor peso placentario y algunos desenlaces adversos en la vida extrauterina. Con la información existente, parece razonable desalentar la práctica del AI durante el embarazo. Sin embargo, es posible que ciertas subpoblaciones pudiesen beneficiarse. Sería necesario realizar estudios focalizados en estos subgrupos poblacionales.
ENVEJECIMIENTO
Las células responden al AI adaptándose al estrés con mayor expresión de defensas antioxidantes, reparación del ADN, control de la calidad de las proteínas, biogénesis y autofagia mitocondrial, así como regulación para disminuir la inflamación (7). Pero, los resultados obtenidos en modelos de laboratorio no son extrapolables al contexto clínico como mecanismo de longevidad en humanos.
Se ha sugerido que los programas de AI pudieran exacerbar la pérdida muscular en adultos mayores. Lowe y cols. (44) contrastaron el impacto del AI de 16 horas combinado con alimentación ad libitum vs. dieta convencional sobre la composición musculoesquelética en mujeres en etapa posmenopáusica. Encontraron reducciones significativas en la masa magra (−1,10 kg; p < 0,001) en el grupo intervenido con AI. Este deterioro, sin embargo, no se observó en el grupo control y la diferencia entre grupos también resultó significativa (−0,47 kg; p = 0,009).
La reducción de masa magra apendicular se asocia con deterioro del estado físico-nutricional y puede provocar debilidad, discapacidad y detrimento de la calidad de vida. Ello es especialmente relevante en adultos mayores proclives a sarcopenia. Otros estudios (45) no reportan afecciones en el funcionamiento muscular en adultos mayores siguiendo esquemas de AI (n = 10).
COMPONENTES DEL ESTILO DE VIDA Y AYUNO INTERMITENTE
EJERCICIO FÍSICO
Con respecto al rendimiento físico en entrenamiento de fuerza, un ECA realizado en hombres (n = 18) evaluó un esquema de AI (20 horas, cuatro días a la semana) vs. dieta sin ayuno durante un mes. Ambos grupos mejoraron su rendimiento y fuerza en la parte superior e inferior del cuerpo (medido en máxima repetición en prensa). Sin embargo, el grupo con AI demostró mejorías en las pruebas de prensa horizontal y “hip sled” (46). Otro ECA realizado en mujeres (47) analizó los efectos del AI (~7,5 h/d) en entrenamiento de fuerza. No se encontraron beneficios adicionales del AI contra un plan de alimentación en donde se controla la ingesta calórica-proteica.
Aird y cols. (48) documentaron que el 54 % de los estudios incluidos refieren que alimentarse antes del entrenamiento tiene un beneficio en el rendimiento en el ejercicio de resistencia (> 60 minutos). Esto se ve reforzado por Galloway y cols. (49), cuyo trabajo sugiere que el consumo de hidratos de carbono antes del entrenamiento disminuye el agotamiento durante el ejercicio de alta intensidad y corta duración, comparado con el entrenamiento hecho en ayuno.
MICROBIOTA INTESTINAL
El AI tiene un impacto en la composición y abundancia del microbioma intestinal, con un enriquecimiento particular de bacterias benéficas (50). Dentro de los estudios realizados en humanos (51), se han encontrado aumento en las especies Akkermansia muciniphila y Bacteroides fragilis en adultos sanos que practicaron AI durante el Ramadán. En concordancia con lo anterior, se observaron aumentos de las cepas de Prevotellaceae y Bacteroideaceae en adultos jóvenes sanos del sexo masculino (n = 80) expuestos a AI con restricción de tiempo (52).
Dichos hallazgos no han sido replicados al evaluar sujetos con obesidad. Gabel y cols. (53) evaluaron el efecto del AI por restricción de tiempo en adultos con obesidad, sin encontrar cambios significativos en ninguna de las cepas evaluadas.
Conclusión
El estudio del microbioma ha sido realizado por diversos métodos y evaluando diversas cepas. Adicionalmente, el AI está acompañado de macro y micronutrientes presentes en la dieta durante los periodos de alimentación, que también tienen influencia determinante sobre la microbiota. Otros factores poco controlados también pueden modular la composición microbiana. Ello dificulta establecer una relación causal entre los esquemas de AI y cambios en la microbiota intestinal.
IMPLICACIONES EN LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Existe la inquietud en torno al AI como potencial desencadenante o exacerbante de trastornos de la conducta alimentaria (TCA) (54). La literatura refiere mecanismos compensatorios tras la abstinencia prolongada de ingestión de alimentos que pudieran incrementar el riesgo de trastorno por atracón (55). Sin embargo, la constante restricción dietética por periodos extendidos podría fomentar comportamientos asociados a anorexia nervosa y bulimia (54).
Cuccolo y cols. (56) describieron la sintomatología, severidad y frecuencia de trastornos de la conducta alimentaria en 64 personas que seguían algún esquema de AI. En ellos, se encontraron comportamientos asociados a TCA superiores a poblaciones sin restricciones en la temporalidad de las ingestas, incluidos episodios por atracón (96,9 %), uso de laxantes como método purgativo (18,8 %) y vómitos autoinducidos (15,6 %). Algunos participantes siguiendo esquemas de AI cumplieron incluso con criterios establecidos por el DSM-5 para el diagnóstico de trastornos de la conducta alimentaria.
Conclusión
El empleo de esquemas de AI en personas con diagnóstico franco de cualquier TCA está contraindicado. En personas sin este diagnóstico, algunos mecanismos compensatorios tras la abstinencia prolongada y repetida de alimentos podrían incrementar el riesgo de trastorno por atracón y se podrían fomentar comportamientos asociados TCA.
DISCUSIÓN
LIMITACIONES EN LA EVIDENCIA ANALIZADA Y SEGURIDAD
La heterogeneidad en las intervenciones y en los comparadores hace que las ventajas y desventajas de cada esquema y de cada contexto clínico dificulten la generalización de las recomendaciones, siendo indispensable que las conclusiones generadas en esta revisión sean interpretadas en el contexto de las características de cada población y tipo de AI. Es necesario individualizar el escenario de cada estudio para aplicarlo a poblaciones similares en caso que se practique ayuno, y que este sea supervisado por personal de salud. Es importante identificar con claridad poblaciones de riesgo en las cuales no se debe alentar esta práctica, como es el caso de ancianos, mujeres gestantes, poblaciones con inseguridad alimentaria, personas que viven con diabetes tipo 1 o TCA, niños o pacientes sometidos a tratamientos oncológicos.
Es claro que existen vacíos de información en algunos de los rubros analizados en esta revisión, como también existen dificultades para evaluar y aislar el efecto del AI sobre la microbiota. Igualmente, se hace patente la insuficiencia de los diseños experimentales en humanos para estudiar la variable antienvejecimiento. Esto hace necesario que se diseñen estudios evaluando desenlaces mejor definidos para estandarizar la práctica de AI con dichos propósitos.
CONCLUSIONES FINALES
Los esquemas de AI no suponen beneficios adicionales en la pérdida de peso frente a dietas convencionales. No se evidencian mejorías en el rendimiento deportivo de larga duración al compararlo con el consumo de hidratos de carbono previo al evento, ni beneficios en la hipertrofia o ejercicios de fuerza en deportes anaeróbicos. Sin embargo, el AI parece mejorar la biogénesis mitocondrial, lo que aumenta la lipólisis. El ayuno de días alternos produce reducciones de insulina plasmática superiores a la restricción energética continua en quienes presentan insulinorresistencia. En definitiva, en personas con diagnóstico de cualquier TCA, personas que viven con diabetes tipo 1 y mujeres gestantes, el AI está contraindicado. La implementación y el monitoreo de cualquier esquema de AI deberán realizarse bajo estricto control médico-nutricional. Las conclusiones aparecen sintetizadas en la tabla IV.
