CARTAS AL DIRECTOR

Fiebre de Pontiac esporádica

 

Sr. Director:

Las infecciones por bacterias del genero Legionella, denominadas en su conjunto legionelosis, se manifiestan básicamente de dos formas clínicas principales: como una neumonía, la denominada enfermedad de los legionarios, y como un síndrome febril sin focalidad de corta duración, sin afectación pulmonar y autolimitado, llamado fiebre de Pontiac. También está demostrada la infección asintomática y otras formas menos frecuentes secundarias a bacteriemia sin neumonía o la infección de una herida por exposición a agua contaminada (1). El motivo de esta carta es comunicar un caso de fiebre de Pontiac esporádico que, creemos de interés por su excepcionalidad.

Varón de 44 años que consultó por fiebre y cefalea. Entre los antecedentes personales destacaba diabetes mellitus, tuberculosis pulmonar 7 años antes y hepatitis aguda a los 18 años de edad. Tenía contacto con ganado vacuno y ovino. Tres días antes del ingreso comenzó con fiebre alta, cefalea global continua muy intensa, astenia y anorexia. La exploración física fue normal excepto por la presencia de fiebre. En la analítica destacaba ALT 160 U/l, AST 168 U/l, fostasa alcalina 337 U/l, gamma-GT 86 U/l y VSG 34. El hemograma, el análisis de orina, los hemocultivos, el urocultivo, rosa de Bengala, HbsAg, anticuerpos anti-virus de la hepatitis C, la radiografía de tórax y de senos paranasales, la TAC encefálica y la ecografía abdominal fueron normales o negativos. Se le practicó punción lumbar; el líquido cefalorraquídeo, de aspecto macroscópico normal, contenía 290 x 10⁶/l hematíes (punción traumática), ausencia de leucocitos, proteínas 0,60 g/l y glucosa 139 mg/dl (glucemia simultánea 268 mg/dl). A su ingreso se instauró tratamiento sintomático con paracetamol y codeína, pese a lo cual persistió la fiebre y la intensa cefalea. El tercer día de ingreso, con la sospecha diagnóstica de fiebre Q, se inició tratamiento con doxiciclina, 100 mg cada 12 horas, con excelente respuesta clínica, quedando apirético un día después. Tras un seguimiento de un año no hubo recidiva del cuadro. El estudio serológico de una pareja sueros, separados 3 semanas, fue negativo para C. burnetii, M. pneumoniae y C. psittaci. Se detectó seroconversión a Legionella pneumophila serogrupo 1 (negatividad en el suero de fase aguda y un título de 1/256 en el de convalecencia).

La gran mayoría de casos de fiebre de Pontiac se han descrito en forma de brotes epidémicos. La presentación esporádica es rara; se desconoce si esto es una realidad u obedece a que es una enfermedad infradiagnosticada. En la literatura española sólo se han publicado dos casos (2,3).

Se han descrito brotes de fiebre de Pontiac tras la exposición a torres de refrigeración, aire acondicionado, bañeras hidroneumáticas y fuentes decorativas (4-8) contaminados con bacterias del genero Legionella. La puerta de entrada es la vía respiratoria, a través de aerosoles contaminados. En nuestro caso no encontramos retrospectivamente la exposición a una posible fuente de infección.

La fiebre de Pontiac en una enfermedad febril aguda autolimitada, sin neumonía. En contraste con la enfermedad de los legionarios, la fiebre de Pontiac tiene un corto periodo de incubación (1-2 días contra 2-12 días), un alta tasa de ataque en las personas expuestas (>90% contra el 1-7%) y no se ha asociado con factores de riesgo. Los síntomas predominantes son fiebre, malestar general, mialgias y cefalea. Sólo requiere tratamiento sintomático y la recuperación es la regla en el plazo de una semana (1).

La sospecha diagnóstica debe surgir ante cuadros febriles autolimitados de presentación epidémica. En nuestro caso, el diagnóstico fue fortuito al practicar por error un estudio serológico para neumonía atípica cuando sólo se había solicitado serología para C. burnetii. El diagnóstico es siempre retrospectivo y por tanto su utilidad queda restringida para estudios epidemiológicos, careciendo de valor para el clínico que trata al paciente en la fase aguda. Se basa en la presencia de un cuadro clínico compatible y en la demostración de seroconversión o aumento de 4 veces del título de anticuerpos en el suero de convalecencia respecto al de fase aguda. Un título único igual o mayor de 1/256 se considera un diagnóstico de presunción de infección reciente. La existencia de varios serotipos de Legionella sin que exista reacción cruzada entre ellos y el hecho de que en la práctica asistencial, habitualmente, sólo se determinen los anticuerpos frente a Legionella pneumophila serogrupo 1, condiciona que algunos casos pasen desapercibidos (1). El microorganismo causal no se ha aislado nunca en los propios pacientes. Esto puede deberse a que dada la naturaleza benigna del cuadro es difícil justificar los procedimientos invasivos necesarios para obtener muestras apropiadas para cultivo en ausencia de tos productiva. También se ha sugerido que la fiebre de Pontiac podría estar causada por legionellas no viables (8) y que la patogenia dependería de hipersensibilidad a antígenos bacterianos más que a una verdadera infección. El conocimiento del agente responsable del brote epidémico surge del aislamiento del microorganismo a partir de la fuente de contagio. Se han descrito brotes causados por diversos serogrupos de L. pneumophila, L. micdadei, L. feelei y L. anisa (1,6,7). La determinación del antígeno de Legionella en orina, podría ser útil para hacer un diagnóstico en la fase aguda de la enfermedad (8), aunque este sólo está disponible para el serogrupo 1 de L. pneumophila.

Se desconoce porqué la infección por microorganismos del genero Legionella produce en unos casos neumonía y en otros fiebre de Pontiac. Se han implicado diversos factores como el diferente tamaño del inoculo, diferentes modos de transmisión, el estado inmunitario del huésped (1) y la virulencia de la cepa (9). Se ha demostrado que en un mismo brote epidémico pueden presentarse simultáneamente ambas formas clínicas de la enfermedad (5).

F. J. Espinosa Parra, A. Alemán Lorenzo, L. Pretel Serrano, S. Moreno Guillén*, F. Herrero Huerta

Servicio de Medicina Interna y *Sección de Microbiología. Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. Murcia

 

 1.  Yu VL. Legionella pneumophila (Legionnaires disease). En: Mandell, Douglas and Bennett s principles and practice of infectious diseases. Ed. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. (4 edition). Churchill Livingstone 1995; 2087-2097.

 2.  Erice A, Romero-Vivas J, Rodríguez C, Buzón L, Bouza E. Fiebre de Pontiac. Med Clin (Barc) 1984; 82: 676-677.

 3.  Antón E, García C, Martí J, Altuna E, Bustillo JM. Fiebre de Pontiac: presentación de un caso esporádico. Enf Infec Microbiol Clin 1989; 7: 281.

 4.  Tolentino A, Ahkee S, Ramírez J. Hot tube legionellosis. J Ky Med Assoc 1996; 94: 393-394.

 5.  Thomas DL, Mundy LM, Tucker PC. Hot tube legionellosis. Legionnaires disease and Pontiac fever after a point-source exposure to legionella pneumophila. Arch Intern Med 1993; 153: 2597-2599.

 6.  Fenstersheib MD, Miller M, Diggins C, et al. Outbreak of Pontiac fever due to Legionella anisa. Lancet 1990; 336: 35-37.

 7.  Fallon RJ, Rowbotham TJ. Microbiological investigations into an outbreak of Pontiac fever due Legionella micdadei associated with use of a whirlpool. J Clin Pathol 1990; 43: 479-483.

 8.  Friedman S, Spitalny K, Barbaree J, Faur Y, McKinney R. Pontiac fever outbreak associated with a cooling tower. Am J Public Health 1987; 77: 567-572.

 9.  Fields BS, Barbaree JM, Sanden GN, Morril WE. Virulence of Legionella anisa strain associated with Pontiac fever: an evaluation using protozoan, cell culture, and guinea pig models. Infect Immun 1990; 58: 3139-3142.