Cartas al Director

Malaria, una enfermedad en auge. Análisis del quinquenio 1997-2001 en un hospital de Madrid

Sr. Director:

La malaria es una de las zoonosis más extendidas del planeta. Según datos de la OMS, en el mundo se producen más de 100 millones de casos de paludismo cada año, aunque la cifra puede ser aún mayor. Tiene una morbimortalidad de un millón de personas al año, y es particularmente devastadora en la infancia (1). En la actualidad se encuentra confinada a regiones del trópico, pero cada vez existe mayor incidencia en nuestro medio, tanto por el incremento del turismo como por una mayor inmigración desde países endémicos. Con objeto de conocer la situación actual de la malaria en términos de frecuencia y distribución, así como los datos sobre el cumplimiento de la profilaxis antipalúdica, se analizaron retrospectivamente todos los casos de malaria diagnosticados en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, desde enero de 1997 hasta diciembre de 2001 (5 años). Se cumplimentó un protocolo epidemiológico (viajes al trópico, inmigración, profilaxis realizada) y clínico (forma de presentación, sintomatología, diagnóstico y tratamiento), y se hizo un análisis descriptivo de los mismos. Se recogieron datos de un total de 35 pacientes (22 varones y 13 mujeres). La mediana de edad fue 28 años. De estos, 21 (60%) eran nativos de países con situación endémica de malaria y 14 (40%) eran turistas españoles que habían viajado a países del trópico. Diez de estos catorce turistas no hicieron la profilaxis antipalúdica y cuatro la hicieron incorrectamente Las zonas donde más frecuentemente se adquirió el parásito fueron África subsahariana (25) y Centro y Sudamérica (10). El número de casos diagnosticados ha sido creciente en los últimos años (Fig. 1). Clínicamente, el síntoma capital fue la fiebre, con una mediana de 7 días, seguido de trastornos gastrointestinales inespecíficos (diarrea, vómitos, epigastralgia), esplenomegalia e ictericia. Analíticamente predominó la trombopenia (32 pacientes), seguida de leucopenia (18 pacientes) y anemia (14 pacientes). El diagnóstico se realizó en el 100% de los casos mediante extensión de sangre periférica. La especie más frecuentemente identificada fue Plasmodium falciparum en 21 pacientes (60%), seguida de P. vivax en 13 (37%) y tan sólo se registró un caso de P. ovale (3%). Por distribución geográfica, 19 de las 21 malarias por P. falciparum (90%) ocurrieron en pacientes de África subsahariana y 8 de las 13 parasitaciones por P. vivax (61%) acontecieron en pacientes procedentes de Centro y Sudamérica. La gran mayoría (31 pacientes) ingresaron en la planta de medicina ó unidades de corta estancia; y tan sólo 4 en la UCI (con una parasitemia mayor de 10 por 100 hematíes). La evolución fue favorable en todos los pacientes, salvo en un caso, con una parasitemia de 30 por 100 hematíes y criterios de gravedad (coma, hipoglucemia, distrés, fracaso renal, etc.) (1), que falleció.

Treinta de los treinta y cinco pacientes (86%) fueron correctamente tratados de acuerdo con los consensos internacionales de actuación, considerando la especie de Plasmodium spp y el área de resistencia a cloroquina. El incremento de la inmigración desde países del trópico y el turismo hacia zonas endémicas son el denominador común en el mayor número de casos de paludismo declarados en el hospital en los últimos años. Entre 1965 y 1990 se declararon en la Comunidad de Madrid 469 casos de malaria; solo en el año 1993 se diagnosticaron 55 y en nuestro hospital entre 1993 y 1994 un total de seis (2). El presente estudio revela un aumento llamativo en el diagnóstico de esta parasitosis, sobre todo en los años 2000 y 2001. Es tan frecuente esta enfermedad que algunos autores consideran a todo paciente febril, que haya estado durante los 2 meses previos en zona endémica, como portador de malaria mientras no se demuestre lo contrario (3). Pero más que ningún otro factor, el incremento en la prevalencia de las cepas de Plasmodium spp resistente a cloroquina ha sido el responsable de la reemergencia y el aumento de la morbimortalidad de la malaria, especialmente la debida a P. falciparum. Además, existen cepas de esta especie resistentes, no sólo a cloroquina, sino también a mefloquina, pirimetamina-sulfadoxina, halofantrina, y parcialmente resistentes a quinina y quinidina (4). Este es el origen del gran interés actual por el diseño de nuevos antipalúdicos. De entre los 14 casos de "malaria importada" de nuestro estudio, diez no hicieron la profilaxis recomendada según los consensos internacionales de actuación (1,4-6) y 4 la hicieron de manera incompleta (por los efectos secundarios, sobre todo digestivos, de algunos antipalúdicos). Esto aumenta el riesgo de desarrollar una malaria, de crear resistencias y es un indicativo del grave problema de desinformación de nuestros turistas, independientemente de que ningún tratamiento protege totalmente de contraer la enfermedad. En resumen, el aumento del desarrollo del turismo, de la inmigración y los transportes; el aumento de la resistencia a antipalúdicos y las dificultades técnicas que se están presentando en la elaboración de una vacuna efectiva, hacen complicado disminuir el número de casos de malaria en el mundo. Gracias a los esfuerzos de la OMS por erradicar al vector (labor dificultada por la resistencia a insecticidas, problemas económicos, guerras en países endémicos, etc.), se ha confinado la enfermedad a los países del trópico (1). Sin embargo, con ser esperanzadores los logros conseguidos, consideramos que la comunidad internacional debería incrementar sus esfuerzos en el intento de una erradicación total de esta penosa plaga que tantas víctimas se cobra cada año.

F. J. Candel, M. Alramadan, I. Bonilla, M. Matesanz, P. Merino, I. Candel, V. Roca-Arbonés, J. J. Picazo de la Garza

Servicios de Microbiología Clínica y Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid

 

1. López Vélez R. Paludismo. Medicine 2002; 8: 3742-3750.

2. Ruiz N, Larrubia JR, Ciguenza R, Colomé JA, González MC, Vasallo F; et al. Estudio clínico-epidemiológico de 6 casos de paludismo (1993-1994). Comunicación oral al V Congreso de la Sociedad Madrid-Castilla la Mancha de Medicina Interna. An Med Intern (Madrid) 1995 (Nº extra), p. 29.

3. White NJ. The treatment of Malaria. N Engl J Med. 1996; 335: 800-806.

4. Krogstad DJ. Malaria. In: Guerrant RL, Walker DH, Weller PF. Essentials of tropical infectious diseases. 2001. Ed Churchill Livingstone; Chp 63: 341-355.

5. Organización Mundial de la Salud. International Travel and Healht. Ginebra 2001.

6. Bartlett JG. Compendio de Terapéutica Antiinfecciosa 2002. Ed Waverly Hispanica S.A: 168-169.